LP Combustio
LP Combustio
DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN
NIM 010030170 B
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar
Di Ruang Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Mahasiswa
Subhan
NIM. 010030170 B
Pembimbing Ruangan
Pembimbing Akademik
T J u T j u k, S.KP
NIP.
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. PENDAHULUAN
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan
hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar
atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih
besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki
atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan
tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna
untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang
menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan
langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status
kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar
dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan
masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1
Gas
Cairan
Bahan padat (Solid)
Penyebab
Penampilan
Warna
Jilatan api, sinar ultraKering tidak ada gelembung.
Bertambah merah.
violet (terbakar olehOedem minimal atau tidak ada.
matahari).
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi
kembali bila tekanan dilepas.
Perasaan
Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial Kontak dengan bahan airBlister besar dan lembab yang ukurannyaBerbintik-bintik yang kurangSangat nyeri
(tingkat II)
atau bahan padat.
bertambah besar.
jelas, putih, coklat, pink,
- Superfisial
Jilatan
api
kepadaPucat bial ditekan dengan ujung jari, bila daerah merah coklat.
pakaian.
tekanan dilepas berisi kembali.
- Dalam
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III)
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II
b) Tingkat III
: 15 30%
: 1 10%
C. Ringan minor:
a) Tingkat II
b) Tingkat III
: kurang 15%
: kurang 1%
Kebutuhan O2
Luka Bakar Luas Resiko Kerusakan Pertukaran Gas
Aldosteron
Depresi miokard/ MDF
Sekresi adrenal
Katekolamin
release
Insufisiensi miokard
Renal flow
Vasokontriksi
H2O loss
cardiac output
Retensi Na+ GFR
Splenic flow
hipovolemik
Gagal ginjal
Hipoksia hepar
Gagal hepar
1.
2.
3.
pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi
internal pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi
ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom)
atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan
tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon
terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang
merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or
flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan
kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi
selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan
penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan
sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk
waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan
dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat
adaptasi.
Kadar
sodium/natrium.
Kadar potassium.
Kadar protein.
Kehilangan
protein
waktuHipoproteinemia.
berlangsung terus katabolisme.
Keseimbangan
nitrogen.
Katabolisme
jaringan,
kehilanganKeseimbangan
protein dalam jaringan, lebih banyaknegatif.
kehilangan dari masukan.
Keseimbnagan
basa.
nitrogen
Eritrosit
Lambung.
Jantung.
Tidak terjadi
pertama.
pada
hari-hariHemokonsentrasi.
gaster),Rangsangan
central
diAkut dilatasi dan paralise usus.
hipotalamus dan peingkatan
jumlah cortison.
Obat obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
o
o
kultur.
Analgetik
Antasida
Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)
Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e)
Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f)
Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)
Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 35 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j)
Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis
menunjukkan
mioglobin
dan
hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
2.
Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan
Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah :
1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan
permiabilitas kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan
elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan
nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik
Klien luka bakar mungkin dapat terjadi Diagnosa Resiko dari
satu atau lebih Diagnosa keperawatan berikut :
1. Ketidakefektifan coping keluarga berhubungan dengan kehilangan
rumah, keluarga atau yang lain.
2. Ketidakefektifan pertahanan coping individu berhubungan dengan
situasi krisis.
3. Kecemasan berhubungan dengan ancaman kematian, situasi krisis dan
kehilangan pengendalian.
4. Takut berhubungan dengan nyeri, prosedur terapi dan keadaan masa
depan yang tidak diketahui.
5. Kelebihan cairan berhubungan dengan pemberian cairan intra vena yang
terlalu banyak.
6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan nyeri, kontraktur dan
kehilangan fungsi pada ekstrimitas dan bagian tubuh lain.
7. Gangguan fungsi (disfungsi) seksual berhubungan dengan luka bakar
perineum, genetalia, payudara, imobilisasi, kelelahan, depresi dan
gangguan dalam gambaran diri (body image).
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, cara pengobatan dan
lingkungan yang gaduh.
9. Isolasi sosial berhubungan dengan cara pengobatan dan perubahan
dalam penampilan fisik.
10. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan gagal ginjal dan terapi
obat.
11. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pengaruh luka bakar.
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A
Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal.
357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume
2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan
Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.
Soetomo. Surabaya.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific
Peblications. London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.
STUDY KASUS
I. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
: Ny. Jm
Tgl MRS : 3 April 2002
: 35 tahun
: Perempuan
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
: SD ( tidak tamat/ klas 5 )
: Sepet, Lidah kulon 38 Surabaya.
Alasan dirawat:
Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh
Keluhan Utama sebelumnya :
Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh-sembuh.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Rumah Sakit daerah Wiyung tidak sembuh-sembuh akhirnya
diperiksakan ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Bulan Februari 2002 menjalani operasi daerah mandibula karena open fraktur
mandibula sequental.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Bulan Februari 2002 menjalani operasi mandibula oleh karena open fraktur
mandibula (sequental )
Mempunyai penyakit Epilepsi, 2 bulan terakhir tidak pernah minum
obat/kontrol dengan alasan tidak ada biaya.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan :
Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena
tiba-tiba tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.
Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka
bakar pada daerah kedua pantatnya.
Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara
berobat jalan.
Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau
makan dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di
Genogram
Keterangan
= Laki laki
= Klien
= Perempuan
Eliminasi
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
Kebersihan diri
Rekreasi
kadang-kadang.
Mandi dan gosok gigi 2 kali
sehari, mencuci rambut 2Mandi 2 kali sehari diseka
kali seminggu, memotongsuaminya, tidak gosok gigi
kuku bila sudah panjang,Mandi di kamar mandi
tidak ada jadwal khusus,setiap
4
hari
sekali
ganti baju setiap sore.
dimandikan perawat ruangan
Bila ada waktu senggang
antara jam 10-00 12.00
menonton
TV
dirumah
tetangganya, tidak pernah
ketempat rekreasi.
III.
IV. PEMERIKSAAN FISIK :
-
Keadaan umum :
Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang
menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.
Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit
V. PENGKAJIAN SISTEM :
IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak
ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas
vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada
ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada
palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi :
110/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu 36 C. Tangan kiri terpasang infus
RL 28 tetes permenit.
IV.3 Sistem Persyarafan :
- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
- Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.
- Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan
vena yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.
- Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa
manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa
raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.
IV.4 Sistem Perkemihan :
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc
perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak
ada keluhan nyeri saat BAK.
(L 4,3 10
P 4,3 11,3)
- RBC
- HGB
- HCT
- MCV
- MCH
- MCHC
- PLT
- LYMPH
- MXD
- NEUT
- LYMPH
- MXD
- NEUT
- RDW-CV
- PDW
- MPV
- P-LCK
Terapi :
- Tarivid 2 x 400 mg
- Katrasil 3 x 50 mg
- Clobazam 2 x 10 mg
- Vit BC 3 x 1
3,78
10,3
33,3
88,1
28,6
32,4
471
10,5
11,5%
78
1,3
1,4
9,3
13,1
7,4fl
70
87%
(S u b h a n)
PENGELOMPOKAN
DATA
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH
S : Klien mengatakan
Trauma
:
kerusakanKerusakan integritas kulit
Lukanya tidak sembuh-permukaan kulit karena
sembuh sejak terbakardestruksi
lapisan
kulit
lamou templek 5 minggu(parsial/luka bakar dalam).
yang lalu karena tibatiba tidak sadar dan
jatuh.
Mempunyai
riwayat
penyakit ayan (Epilepsi).
Sudah
berobat
ke
RUMAH
SAKIT
DAERAH
WIYUNG
tetapi belum sembeh.
O : Terdapat kerusakan
jaringan
(Combustio)
pada daerah :
Pedis Dextra Gr II A 1%
Cruris Sinistra Gr II AB
5%
Gluteus Dextra Sinistra
Gr II AB 3,5%
S : Klien mengatakan
status
hipermetabolikPerubahan nutrisi : Kurang
Malas makan karena(sebanyak 50 % - 60% lebihdari kebutuhan tubuh
mual, badan tidak enakbesar dari proporsi normal
semua.
pada cedera berat) atau
Suami klien mengatakankatabolisme protein.
istrinya sering teriakteriak dan gelisah bila
diberi makan langsung
mual
O : Conjunctiva merah muda
Menolak makan, diit dari
RS dimakan porsi
Bising usus 10 X /mt.
Lab. Albumin serum
2,82 gr/dl
S : Klien mengatakan nyeriKerusakan
kulit/jaringan;Nyeri
pada daerah luka bakarpembentukan
edema.
yang terus menerus,Manipulasi jaringan cidera
bertambah hebat bilacontoh debridemen luka.
bergerak
O : Gelisah, kadang
berteriak merintih.
Tensi 110/70 mmHg,
Nadi 88 X / mt
S : Klien mengatakan :gangguan
Malas
untuknyeri/tak
menggerakkan kakinyapenurunan
dan tidur telungkuptahanan.
karena bertambah nyeri.
Lebih
senang
tidur
dengan posisi miring dan
kaki ditekuk
Subyektif :
Nyeri o/k luka bakar
Klien mengatakan makan,
mandi, BAB dan BAKPembatasan gerak
dibantu
oleh
suami/kakaknya
dandeficit perawatan diri
perawat.
(ketergantungan )
Obyektif :
Kebutuhan makan, mandi,
BAB dan BAK dibantu
Pertahanan primer tidakResiko tinggi infeksi
adekuat;
kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan
traumatik.
Pertahanan
sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi
krisis
situasi;
kejadianGangguan
citra
traumatik
peran
klien(penampilan peran)
tergantung, kecacatan dan
nyeri
tubuh
Perubahan
nutrisi
:
Kurang dari kebutuhan
Nyeri
berhubunganPasien dapat mendemonstrasikanBerikan anlgesik narkotik yang diresepkanAnalgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
dengan
Kerusakanhilang dari ketidaknyamanan.
prn dan sedikitnya 30 menit sebelumjaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan;
Kriteria evaluasi: menyangkalprosedur
perawatan
luka.
Evaluasiburuk pada pasien dengan luka bakar luas yang
pembentukan
edema.nyeri,
melaporkan
perasaankeefektifannya. Anjurkan analgesik IV biladisebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan
Manipulasi
jaringannyaman, ekspresi wajah danluka bakar luas.
dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
cidera contoh debridemenpostur tubuh rileks.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
luka.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkanmenyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
suhu ruangan dan berikan selimut ekstramembantu menghemat kehilangan panas.
untuk memberikan kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bilaMenururnkan neyri dengan mempertahankan berat
diperlukan.
badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka
dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran
udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jamMenghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahandependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien takselama
gerakan
membantu
meinimalkan
dapat membantu membalikkan badan sendiri. ketidaknyamanan.
tahanan.
Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan
dengan Salah interpretasi
informasi Tidak mengenal
sumber informasi
Bersihkan area luka bakar setiap hari danPembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)meningkatkan pembentukan granulasi.
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai
pesanan, implementasikan perawatan yang
ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
steril dan beriakn krim antibiotika topikalMengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
yang diresepkan pada area luka bakar dengan infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik
ujung jari. Berikan krim secara menyeluruhuntuk kultur pertumbuhan baketri.
di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
atau bau busuk dari area luka bakar, sisimembantu mengidentifikasi patogen penyebab
donor atau balutan sisi tandur. Dapatkansehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
ketentuan.
diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media
kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus danKulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
yang mengenai area luas tubuh. Gunakantindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
linen tempat tidur steril, handuk dan skortpasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarungrangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
tangan dan penutup kepala dengan maskermencetuskan pasien pada kebosanan.
bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)Melindungi terhadap tetanus.
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemenAhli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
nutrisi seperti ensure atau sustacal denganmengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
atau antara makan bila masukan makananmerencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
kurang dari 50%. Anjurkan NPT ataunutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
makanan enteral bial pasien tak dapat makan penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
per oral.
energi.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL/JAM
15 4 2002 Dinas Pagi
07.00
07.30
11.00
12.00
12.30
15.30
18.45
TINDAKAN PERAWAT
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi
Melaksanakan observasi ensi 110/70 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84x/mnt, RR 18 x/mnt.
Membantu klien makan, tidak mau melanjutkan makan.
Memberi minum susu habis 1 gelas kecil (150 cc).
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Menjelaskan pada klien tentang :
- Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Upaya untuk mencegah infeksi
- Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya.
- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.
NAMA PERAWAT
Subhan
Subhan
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt.
Menganjurkan klien menarik nafas panjang saat nyeri
Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.
Membantu klien minum susu habis 1 gelas
Memberikan diit dan membantu makan.
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Melaksanakan latihan gerak sendi
Subhan
Subhan
Subhan
EVALUASI
DIAGNOSA
TANGGAL
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
15-42002
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi
kemarin .
O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7
Nutrisi
S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu
habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )
O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas
A. Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.
Nyeri
NAMA PERAWAT
Resiko infeksi
S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan perawat
O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana.
S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.
O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36 C , Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg
Subhan
16=4-2002
Nyeri
Mobilitas fisik
Resiko infeksi
17-4-2002
Integritas kulit
Nutrisi
Nyeri
Resiko infeksi
Subhan
18-4-2002
Integritas kulit
Nutrisi
Nyeri
Resiko infeksi
Subhan