DATA DUKUNG

RKA DAK KESEHATAN 2015

SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Nama Peserta Desk :

SKPD :
Jabatan :
No. Telepon :

No

KEGIATAN
(Usulan Sesuai dengan Rakontek DAK
2015)

#N/A

PAGU :
DANA PENDAMPING :
TOTAL :

Vol

SATUAN
(Unit Cost)

JUMLAH

I
a
b
c
d
e
Subtotal

KETERANGAN LOKASI

#N/A

DAERAH
PELA
Provi
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.

DATA DUKUNG KEGIATAN (Ada/Tidak) Kab.

Kab.

Kota
Kota
Kota
Kota
Kab.
Kab.
Kab.

II
a
b
c
d
e
Subtotal

Kab.

Kab.
Kab.
Kab.
Kota
Provi
Kab.
Kab.

III
a
b
c
d
e
Subtotal

Kab.

Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.

IV
a
b
c
d
e
Subtotal

Kab.

Kab.
Kota
Kota
Kota
Kota
Kota
Kota

V
a
b
c
d
e
Subtotal

Kab.

Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.

GRAND TOTAL

Dinas Kesehatan Provinsi

Peserta Desk

NIP :

Kadinkes

NIP :

BUK

P2PL

NIP :

PROMKES

PUSDATIN

Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kota
Provi
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kab.
Kota
Kota