PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

KECAMATAN BULELENG

KELURAHAN ASTINA
JALAN : GAJAH MADA No. 64 ( 81112 ) TELP.( 0362 ) 21.669

SINGARAJA BALI
Nomor
Lamp
Perihal

: 465/Sos/21/Ast/2014
: 1 ( gabung ).
: Proposal Bantuan Sembako
Untuk Lansia di Kelurahan Astina.

Singaraja, 18 September 2014

Kepada
Yth.: Bapak Bupati Buleleng
Cq. Kepala Dinas Sosial Kab.
Buleleng
diS i n g a r a j a.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Dana Lansia ( Lanjut Usia ) untuk
menunjang kegiatan Lansia di Kelurahan Astina Kecamatan Buleleng, Kabupaten
Buleleng sebesar Rp. 21.000.000,- ( DUA PULUH SATU JUTA RUPIAH ). Maka
dalam hal ini kami menyikapi selaku aparat Kelurahan Astina, di mohon bantuan Lansia
kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan bantuan kepada warga kami sesuai dengan
kebutuhan mereka berupa paket sembako.
Sebagai pendukung permohonan ini kami sertakan Proposal dan data warga kami
yang perlu mendapatkan bantuan sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, sudi kiranya Bapak Bupati bisa mempertimbangkan
permohonan kami tersebut, atas perhatian dan bantuan Bapak kami menghaturkan
terima kasih.

Mengetahui :
Camat Buleleng

Putu Ayu Reika Nurhaeni, S.Sos

Nip. 19720809 1992 2 002

Singaraja, 18 September 2014

Kepala Kelurahan Aatina

Drs. Nyoman Suardana

Nip. 19690616 199203 1 008

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
No

Jenis Bantuan

1
1

2
Sembako
Untuk Lansia
Jumlah

Jumlah
Penerima
3
84 Orang

Jumlah
bantuan
4
84 Paket

Harga Satuan
( Rp )
5
Rp. 250.000

Jumlah Harga ( Rp )
6
Rp. 21.000.000
Rp. 21.000.000,-

Singaraja, 18 September 2014

Kepala Kelurahan Astina

Drs. Nyoman Suardana

Nip. 19690616 199203 1 008

NAMA PENERIMA BANTUAN SEMBAKO KEPADA LANSIA

DI KELURAHAN ASTINA KECAMATAN BULELENG
KABUPATEN BULELENG

No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Nama
2
Luh Kompyang
Ketut Sebita
Nengah Wenten
Ketut Simpen
Made Mertasari
Luh Putri
Ketut Merta
Tutik Putriasih
Ketut Ranti
Ketut Kajeng
Made Santosa
Ketut Rikan
Nyoman Sandi
Ketut Dewi
Nengah Arcana
Gusti Aji Alit
Gusti Nyoman Ardani
Gede Dayuh
Ketut Sari
Ketut Suwenten
Ketut Liadi
Ketut Lingasi
Ketut Dami
Ketut Serining
Gede Suka
Wayan Wirta
Ketut Sumadya
Sumantri ( Minah )
Made Toya
Made Sukada
Ni Nyoman Suci
Ni Ketut Muliasih
Luh Putu
Luh Sasih
I Ketut Santra
Ketut Natri
Suamnah
Luh Semi
Made Suriati
Gede Puja Gautama
Made Dwija Sunu
Luh Putu
Made Raisita
Jero Made Pasni
Ni Luh Sucini

L/P
3
P
P
L
P
P
P
P
P
P
L
L
L
L
L
L
L
P
L
P
L
P
P
L
P
L
L
L
P
P
L
P
P
P
P
L
P
P
P
P
L
L
P
P
P
P

Umur
4
80 Tahun
83 Tahun
71 Tahun
60 Tahun
65 Tahun
68 Tahun
82 Tahun
76 Tahun
75 Tahun
80 Tahun
83 Tahun
71 Tahun
70 Tahun
64 Tahun
49 Tahun
64 Tahun
68 Tahun
82 Tahun
76 Tahun
75 Tahun
80 Tahun
83 Tahun
71 Tahun
68 Tahun
70 Tahun
65 Tahun
70 Tahun
77 Tahun
86 Tahun
83 Tahun
80 Tahun
88 Tahun
84 Tahun
84 Tahun
91 Tahun
82 Tahun
72 Tahun
78 Tahun
77 Tahun
76 Tahun
71 Tahun
78 Tahun
73 Tahun
76 Tahun
72 Tahun

Alamat
5
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Petak
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah

No
1
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

Nama
2
Putu Sudiarta
Nyonya Siana
Made Suwetja
Gede Sandiarta
Nyoman Muliarta
Putu Asmara
Gede Sudana
Ketut Sujana
Ketut Suka Adnyana
Luh Mas
Luh Suryati
Nyoman Artina
Luh Pasek
Made Sardi
Made Sari
Nengah Kanis
Made Suarti
Luh Rembun
Nyoman Mandri
Jro Made Sudarmi
Luh Suwini
Made Sutha
Made Tirta
Nyoman Sayang
Made Arini
Made Sarini
Putu Wati
Luh Nadi
Putu Ngurah Ardana
Luh Miriati
Nyoman Yeni
Made Seneng
Nyoman Sari
Luh Geria
Made Kedi
Made Sriani
Ketut Srinadi
Luh Wari
Nyoman Astini

L/P
3
L
P
L
L
L
L
L
L
L
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

Umur
4
67 Tahun
78 Tahun
64 Tahun
60 Tahun
65 Tahun
68 Tahun
82 Tahun
60 Tahun
75 Tahun
80 Tahun
83 Tahun
71 Tahun
73 Tahun
68 Tahun
73 Tahun
69 Tahun
62 Tahun
67 Tahun
78 Tahun
64 Tahun
60 Tahun
65 Tahun
68 Tahun
82 Tahun
76 Tahun
75 Tahun
80 Tahun
83 Tahun
71 Tahun
70 Tahun
64 Tahun
49 Tahun
64 Tahun
83 Tahun
78 Tahun
73 Tahun
70 Tahun
65 Tahun
70 Tahun

Alamat
5
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Tengah
Banjar Peguyangan Gang I
Banjar Peguyangan Gang I
Banjar Peguyangan Gang I
Banjar Peguyangan Gang I
Banjar Peguyangan Gang I
Banjar Peguyangan Gama
Banjar Peguyangan Gama
Banjar Peguyangan Gama
Banjar Peguyangan Gang I/2
Banjar Peguyangan Gang I
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang II
Banjar Peguyangan Gang III
Banjar Peguyangan Gang III
Banjar Peguyangan Gang III
Banjar Peguyangan Gang III
Banjar Peguyangan Gang III
Banjar Peguyangan Gang III
Banjar Peguyangan Bayu Suta
Banjar Peguyangan Bayu Suta
Singaraja, 18 September 2014
Kepala Kelurahan Astina

Drs. Nyoman Suardana

Nip. 19690616 199203 1 008

DAFTAR AMPRAH SEMBAKO LANSIA DI KELURAHAN ASTINA

KABUPATEN BULELENG, KECAMATAN BULELENG
DALAM TAHUN 2014 UNTUK KEGIATAN ANGGARAN TAHUN 2015

Sbb :
No
1
1
2
3
4

Uraian
2
Beras
Kacang Ijo
Telor
Gula Merah
Jumlah

Banyaknya
3
12 Kg
3 Kg
30 Butir
2 Kg

Mengetahui
Camat Buleleng

Putu Ayu Reika Nurhaeni, S.Sos

Nip. 19720809 1992 2 002

Harga Satuan ( Rp )
4
Rp. 10.000
Rp. 20.000
Rp. 1.250
Rp. 16.250

Jumlah Harga ( Rp )
5
Rp. 120.000
Rp. 60.000
Rp. 37.500
Rp. 32.500
Rp. 250.000

Singaraja, 18 September 2014

Kepala Kelurahan Aatina

Drs. Nyoman Suardana

Nip. 19690616 199203 1 008

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN SEMBAKO UNTUK
LANSIA ( LANJUT USIA )
PADA KELURAHAN ASTINA

POKJA LANSIA KELURAHAN ASTINA

KECAMATAN BULELENG
KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2014