TUGAS

DEMAM DENGUE

NAMA : STEFANI
NIM : C111 11 149

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

DENGUE
PATOGENESIS

Virus dengue dibawa oleh nyamuk aedes aegypty dan aedes albopictus sebagai vector ke
tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali dapat memberi gejala
sebagai DD. Apabila orang itu mendapat infeksi berulang oleh tipe virus dengue yang berbeda
akan menimbulkan reaksi yang berbeda. DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi
dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di
nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem retikuloendothelial
dan kulit secara bronkogen maupun hematogen. Tubuh kemudian akan membentuk kompleks
virus-antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang
berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a sehingga permeabilitas dinding pembuluh
darah meningkat. Akan terjadi juga aggregasi trombosit yang melepaskan ADP, trombosit
melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan
trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskular. Terjadinya aktivasi faktor Hageman
(faktor XII) akan menyebabkan pembekuan intravaskular yang meluas dan meningkatkan
permeabilitas dinding pembuluh darah.

1. Kriteria klinis untuk Demam Dengue :

a. Suhu tubuh yang tiba-tiba meninggi
b. Demam yang hanya berlangsung beberapa hari
c. Kurva demam menyerupai pelana kuda

d. Nyeri tekan terutama di otot-otot dan persendian

e. Adanya ruam kulit
f. Leukopenia
2. Kriteria klinis untuk demam berdarah dengue
a. Suhu tubuh yang tiba-tiba meninggi
b. Demam yang hanya berlangsung beberapa hari
c. Kurva demam menyerupai pelana kuda
d. Nyeri tekan terutama di otot-otot dan persendian
e. Terjadi tanda-tanda perdarahan (minimal salah satu):
tourniquet test positif
Petechiae, ecchymoes atau purpura
Perdarahan dapa mukosa, gastrointestinal, tempat injeksi
Haematemesis atau melena
f. Trombositopenia ( 100.000 /mm3)
g. Tanda-tanda plasma leakage akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah
(minimal salah satu):
Peningkatan hematokrit 20% dari nilai normal yang sesuai usia & jenis
kelamin atau disebabkan oleh terapi pemberian cairan.
Efusi pleura, asites dan hypoproteinemia
3. Kriteria klinis untuk DSS:
Kriteria klinis DSS adalah semua kriteria ditambah dengan adanya tanda-tanda kegagalan
sirkulasi:
- Nadi cepat dan lemah
- Hipotensi
- Akral dingin, lembab dan lemah

Demam Bifasik pada DHF

Kurva demam pada demam berdarah dengue berhubungan dengan saat pelepasan sitokin
karena reaksi imun tubuh terhadap serangan virus dengue. Sitokin yang menyebabkan demam
seperti interleukin 1 (IL-1) dan IL-6, tumor necrosis factor (TNF- ), interferon (IFN- ).
Virus dengue merupakan pirogen eksogen.
Pada saat virus sudah menginfeksi dan berada didalam darah, ada 2 respon imun yang
bekerja. Yaitu respon imun nonspesifik yang bekerja diawal dan cepat serta respon imun
nonspesifik yang bekerjanya lebih lambat. Segera terjadi viremia selama 2 hari respon imun

nonspesifik yang berperan penting adalah makrofag dan sel Natural Killer (Sel NK)
(Baratawidjaja, 2009). Makrofag akan segera bereaksi dengan memfagositosis virus dan
memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Makrofag juga akan
mensekresi sitokin yang merangsang inflamasi. Sitokin utama yang disekresi oleh makrofag
adalah IL-1 yang merupakan pirogen endogen. Pirogen adalah bahan yang menginduksi demam
yang dipicu baik faktor eksogen atau endogen seperti IL-1. Selain itu ada juga proses respon
imun nonspesifik lain yang diperankan oleh sel NK. Sel NK membunuh sel yang terinfeksi dan
merupakan faktor efektor imunitas penting terhadap infeksi dini virus, sebelum respon imun
spesifik bekerja (Baratawidjaja, 2009). Antigen yang menempel di makrofag ini akan
mengaktifasi sel T-helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus.
Dimulailah mekanisme respon imun spesifik. Sel T yang diaktifasi adalah T CD4+ . T
CD4+ ini akan mengaktifasi Th2 untuk membentuk antibodi lagi sehingga meningkatkan
opsonisasi dan aktivasi komplemen. T CD4+ juga mengaktifkan Th1 yang akan mengaktifkan T
CD8+ melalui presentasi oleh molekul MHC-1. CD8+ ini bersifat sitotoksik dan menghancurkan
peptida virus. Th1 akan melepaskan IFN-, IL-2, dan limfokin sedangkan Th2 melepaskan IL-4,
IL-5, IL-6, dan IL-10. Selanjutnya IFN- akan merangsang monosit melepaskan TNF-, IL-1,
PAF, IL-6, dan histamin.
Limfokin juga merangsang makrofag melepas IL-1. IL-2 juga merupakan stimulan
pelepasan IL-1, TNF-, dan IFN-. Pada jalur komplemen, kompleks imun akan menyebabkan
aktivasi jalur komplemen sehingga dilepaskan C3a dan C5a (anafilatoksin) yang meningkatkan
jumlah histamin. Hasil akhir respon imun tersebut adalah peningkatan IL-1, TNF-, IFN-, IL-2,
dan histamin (Kresno, 2001; Soedarmo, 2002; Nainggolan et al., 2006).
IL-1, TNF-, dan IFN- dikenal sebagai pirogen endogen sehingga timbul demam. IL-1
langsung bekerja pada pusat termoregulator sedangkan TNF- dan IFN- bekerja tidak secara
langsung karena merekalah yang merangsang pelepasan IL-1.
Bagaimana mekanisme IL-1 menyebabkan demam? Daerah spesifik IL-1 adalah preoptik dan hipothalamus anterior dimana terdapat corpus callosum lamina terminalis (OVLT).
OVLT terletak di dinding rostral ventriculus III dan merupakan sekelompok saraf termosensitif
(cold dan hot sensitive neurons). IL-1 masuk ke dalam OVLT melalui kapiler dan merangsang sel
memproduksi serta melepaskan PGE2. Selain itu, IL-1 juga dapat memfasilitasi perubahan asam
arakhidonat menjadi PGE2. Selanjutnya PGE2 yang terbentuk akan berdifusi ke dalam
hipothalamus atau bereaksi dengan cold sensitive neurons. Hasil akhir mekanisme tersebut
adalah peningkatan thermostatic set pointyang menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis untuk
menahan panas (vasokontriksi) dan memproduksi panas dengan menggigil (Kresno, 2001;
Abdoerrachman, 2002).

Selain menyebabkan demam, IL-1 juga

bertanggung jawab terhadap gejala lain seperti
timbulnya rasa kantuk/tidur, supresi nafsu
makan, dan penurunan sintesis albumin serta
transferin. Penurunan nafsu makan merupakan
akibat dari kerjasama IL-1 dan TNF-.
Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin
oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam
sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke
hipothalamus ventromedial yang berakibat pada
penurunan intake makanan (Luheshi et al.,
2000).
IFN- sebenarnya berfungsi sebagai penginduksi makrofag yang poten, menghambat
replikasi virus, dan menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi. Namun, bila jumlahnya
terlalu banyak akan menimbulkan efek toksik seperti demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot,
nyeri kepala berat, muntah, dan somnolen (Soedarmo, 2002).
Pola demam pada demam berdarah adalah demam bifasik yang menunjukkan suatu
penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback
fever).
Pola demam yang bifasik seperti ini dikarenakan adanya respon imun dari serangan virus
dengue. Seperti penjelasan diatas, pada awal infeksi, viremia menyebabkan demam tinggi karena
adanya sitokin yang dihasilkan oleh respon imun akibat virus yang masuk.

Gambar
Pola demam
bifasik pada
Virus dengue ini setelah beredar didalam darah
akan 1.
difagosit
oleh makrofag.
Virus ini
demam berdarah.
menggunakan makrofag sebagai tempat replikasinya. Selama melakukan replikasi virus terhindar
dari respon imun, sehingga respon imun dan sitokin yang dihasilkan berkurang dan demam mulai
turun. Saat proses replikasi selesai, virus dengue akan siap dikeluarkan lagi melalui lisis sel,
sehingga respon imun mulai meningkat lagi dan menghasilkan sitokin, sehingga terjadilah
demam. Demam yang meningkat lagi suhunya tidak setinggi diawal infeksi, hal ini dikarenakan
karena sudah terbentuknya antibodi tubuh spesifik virus. Sehingga pada saat virus keluar dan
menyerang lagi, tubuh sudah dapat mengkompensasi serangan virus tersebut untuk
menetralisirnya.

Antibodi yang terbentuk pada virus dengue adalah antibody netralisasi, antihemaglutinin
dan antikomplemen yang pada umumnya termasuk kelas IgG, selain itu dibentuk juga IgM.

 IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90
hari.
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG
mulai terdeteksi hari ke-2.

NS1 pada Dengue

Virus dengue merupakan virus RNA rantai tungga (ssRNA) yang termasuk dalam family
flaviviridae, genus flavivirus dan terdapat 4 serotipe yang berbeda yaitu DEN1, DEN2, DEN3,
dan DEN4. Virus dengue memiliki genom 11 kb. Genom tersebut mengkode 10 macam protein
virus yaitu 3 protein structural (c/protein Care, M/ protein Membrane, E/protein Envelope) dan 7
protein non-struktural (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4b, NS5). Pada saat virus masuk ke sel
melalui proses endositosis yang diperantai reseptor, genom virus yang terdiri dari ssRNA akan
dilepaskan ke dalam sitoplasma dan digunakan sebagai cetakan untuk proses translasi menjadi
perkusor protein besar. Pemotongan pada bagian terminal dari poliprotein ini oleh enzim-enzim
sel inang akan menghasilkan protein-protein structural yang membentuk partikel virus yang
berselubung. Polprotein yang tersisa dibutuhkan untuk menghasilkan lebih banyak virus. Proteinprotein non structural tersebut diduga bersama-sama dengan protein host yang belum diketahui,
membentuk mesin replikasi didalam sitoplasma sel-sel yang terinfeksi yang mengkatalisis
perbanyakan RNA. RNA yang dihasilkan kemudian digunakan kembali untuk proses translasi
dan menghasilkan kembali protein-protein virus, untuk sintesis lebih banyak RNA virus atau
untuk enkapsulasi ke dalam partikel virus.
NS1 adalah glikoprotein non structural dengan berat 45-50 kD dan merupakan
glikoprotein sangan conserved. Pada mulanya NS1 digambarkan sebagai suatu antigen Soluble
Complement Fixing (SCF) pada kultur sel yang terinfeksi. Dari bukti yang sudah ada
menunjukkan bahwa NS1 terlibat dalam proses replikasi virus. NS1 dihasilkan dalam 2 bentuk
yaitu membrane associated (mNS1) dan secreted form (sNS1). NS1 pada mulanya
ditranslokasikan ke reticulum endoplasma melalui sekuens signal hidrofobik yang dikode di
bagian C terminal E, dan secara cepat didemerisasi didalam organel-organel intrasel, kemudian
di transfer ke membrane sitoplasma. NS1 dilepaskan dalam bentuk hexameric solubilized
(sNS1). Selama infeksi sel NS1 ditemukan berkaitan dengan organel-organel intrasel atau
ditransfer melalui jalur sekresi ke permukaan sel. Bentuk yang larut dilepaskan dari sel mamalia
yang terinfeksi. NS1 bukan bagian dari struktur virus tetapi diekspresikan pada permukaan sel
yang terinfeksi dan memiliki determinan dan spesifik grup dan tipe. NS1 flavivirus telak dikenal
sebagai imunogen yang penting terhadap penyakit, namun peran NS1 dalam imunopatogenitas
juga telah dikemukakan berdasarkan temuan anti-SCF antibodies dalam serum pasien-pasien
dengan infeksi sekunder tetapi tidak pada infeksi sekunder.

NS1 dengue disekresikan ke dalam system darah pada individu-individu yang terinfeksi
dengan virus dengue. NS1 bersikulasi pada konsentrasi yang tinggi dalam serum pasien dengan
infeksi primer maupun sekunder selama fase klinik sakit dan hari-hari pertama fase konvalesens.
Pemeriksaan NS-1 dapat dilakukan sejak hari pertama munculnya demam hingga hari ke 9, baik
pada serotipe DEN-1 (terbanyak), DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Antigen NS1 terdapat baik pada
infeksi primer maupun sekunder

Sumber:
1. Baratawidjaja KG , Rengganis I. 2009. Imunologi Dasar. Edisi 8. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
2. Abdoerrachman MH. 2002. Demam : Patogenesis dan Pengobatan. In: Soedarmo dkk (ed). Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi Pertama.Jakarta: IDAI, pp: 27-51.
3. Kresno SB. 2001. Respons Imun terhadap Infeksi Virus. In: Imunologi Diagnosis dan Prosedur
Laboratorium. Jakarta : FK UI, pp: 178-181.
4. Nainggolan L, Chen K, Pohan HT, Suhendro. 2006. Demam Berdarah Dengue. In: In: Sudoyo
dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 1731-1736.
5. Soedarmo PS. 2002. Infeksi Virus Dengue. In: Soedarmo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi Pertama. Jakarta: IDAI, pp: 176-209.
6. Setiawan, Meddy. Demam Berdarah Dengue (DBD) dan NS1 Antigen untuk Deteksi Dini Infeksi
Akut Virus Dengue. Malang.