KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEPERAWATAN
Jalan Profesor H. Soedarto, SH, Tembalang, Semarang 50275
Telepon : (024) 76480919 Faximile : (024) 76486849
Website : www.keperawatan.undip.ac.id

SURAT REKOMENDASI
MENINGGALKAN PRAKTIK KLINIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN FK UNDIP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..

NIM

: ..

Kelas

: ..

Meninggalkan kegiatan praktik klinik mata kuliah ..

bertempat di .
pada tanggal ....
Untuk keperluan .
.. .
dengan konsekuensi mengganti praktik klinik yang ditinggalkannya.

Demikian surat rekomendasi ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Koordinator Mata Kuliah,

Semarang,
Hormat Saya,

NIP : ..

NIM : .

Menyetujui,
Ketua Prodi,

Mengetahui,
Dosen Wali

Sarah Ulliya, S.Kp, M.Kes

NIP : 19770126 200112 2 001

NIP :