SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini bahwa kami calon siswa baru MTs
Maarif

NU

14

jingkang

SD/MI..........................................

TP.2014/2015
denbgan

ini

yang

berasal

menyatakan

dari
dengan

sungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun bahwa:

1. Dengan kami mengisi formulir pendaftaran yang telah diberikan dari
pihak MTs Maarif NU 14 Jingkang kami menyatakan menjadi siswa
disekolah tersebut.
2. Dengan adanya bahan dari MTs yaitu berupa satu setel bahan seragam
maka kami sungguh-sungguh ingi menjadi calon siswa baru di MTs
Maarif NU 14 Jingkang tersebut.
3. Jika setelah kami menerima satu setel bahan yang dimaskud di atas
ternyata kami tidak melanjutkan sekolah di MTs Maarif NU 14 Jingkang
maka kami akan mengembalikan satu setel bahan pakaian seragam
tersebut kepada MTs Maarif NU 14 Jingkang secara utuh.
Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani dalam keadaan sadar dan
rasa tanggung jawab.
Kami yang menyatakan,
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nama Siswa/siswi

Nama ortu

Jenis bahan yang

diterima

Tanda tangan

...............................,................2014
Ketua Tim Sosialisasi

SURAT PERNYATAAN
(....................................)