LAPORAN KASUS

SEORANG PASIEN DENGAN SKIZOFRENIA RESIDUAL

OLEH :
Nadya Kurniawardani Rauf
080 111 326

Pembimbing :
DR. dr. Th. M. D. Kaunang, Sp. KJ. KAR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2013

I.

IDENTITAS PENDERITA

II.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tempat/tanggal Lahir
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Suku
Agama
Alamat Sekarang
Tanggal MRS
Cara MRS
Tanggal Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan

: Tn. S.P
: 32 Tahun
: Laki-laki
: Sankub, 22 Januari 1981
: Belum menikah
: SMA
: Tidak bekerja
: Sangkub
: Islam
: Sankap IV Lingkungan 1. Kecamatan Sankub
: 20 Januari 2013
: Diantar oleh keluarga pasien
: 22 Januari 2013
: UGD Jiwa RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik dan alloanamnesis pada tanggal 22
Januari 2013.
A. Keluhan Utama
Pasien bicara kacau dan memukul orang tua.
B. Riwayat gangguan sekarang
Menurut ibunya, sudah 2 minggu terakhir ini penderita berbicara kacau dan
tertawa sendiri. Ketika ibunya menegur atau menanyakan perihal tersebut penderita
langsung marah dan memukul ibunya, sejak 2 bulan terkhir ini penderita juga
mengeluhkan ada suara-suara aneh yang didengarkan sehingga membuat telinganya sakit
ketika ditanya akan mengenai suara-suara tersebut pasien tidak mengetahui suara apa
yang didengarkan. Penderita sering memberontak, marah-marah tanpa alasan yang
jelas,dan membanting barang. Penderita juga sering terlihat kebingungan jika diajak
berbicara oleh anggota keluarga dan ketika ditanya jawaban penderita tidak sesuai dengan
pertanyaan yang ditanyakan, selain itu penderita juga lebih terlihat menyendiri. Karena
merasa cemas dengan keadaan penderita, akhirnya keluarga pasien membawanya ke RS
Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pada September 2010 penderita pernah dirawat di RS Ratumbuysang dengan
keluhan yang sama seperti mendengarkan suara-suara dan mengamuk, penderita

sempat pulang dengan keadaan cukup tenang, kemudian kambuh kembali dengan
gejala yang sama pada tahun 2011 selama ini penderita mengkonsumsi obat
haloperidol tetapi sebulan terakhir ini penderita tidak lagi meminum obat tersebut
dikarenakan keluarga penderita belum membawa penderita untuk kontrol, biasanya
2.
3.
III.
1.

obat tersebut diperoleh dari poli jiwa RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang .

Riwayat gangguan medis
Pasien tidak pernah mengalami kejang, malaria, atau trauma kepala sebelumnya.
Riwayat gangguan psikoaktif
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Prenatal dan perinatal
Penderita lahir normal, saat lahir penderita langsung menangis, tidak ditemukan kelainan
atau cacat bawaan, Asi diberikan sampai penderita berumur 1 tahun lebih, penderita

diasuh oleh ibu, dan nenek penderita.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan cukup normal.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien beraktivitas seperti anak pada umumnya.
4. Riwayat masa dewasa
- Riwayat pendidikan
: Pendidikan terakhir pasien SMA.
- Riwayat keagamaan
: Beragama Islam, dan rajin beribadah tetapi 2 bulan
-

terakhir ini penderita jarang terlihat sholat dan mengaji.

Riwayat pernikahan
: Penderita belum menikah, menurut ibunya pada saat
remaja penderita pernah mempunyai teman dekat wanita. Ibunya tidak mengetahui

riawayat psikoseksual dari penderita.

Riwayat pekerjaan
: Penderita tidak bekerja selama mengetahui ada gangguan
jiwa pada tahun 2010, sebelumnya penderita bekerja membantu orang tua menjaga

toko.
Riwayat sosial

: Pasien mempunyai hubungan baik dengan orang tua dan

kakak-kakaknya. Orang tua sangat membantu dalam proses pengobatan pasien,

begitu pun saudara-saudaranya, keluarga secara bergilir mengantar penderita kontrol
-

ke poli jiwa.
Riwayat pelanggaran hukum
Situasi kehidupan sekarang

: Pasien tidak pernah mempunyai masalah hukum.

: Pasien tinggal bersama keluarganya di Sankup,

Keluarganya tidak mengizinkan pasien bekerja sejak mengetahui adanya gangguan

jiwa pada tahun 2010, di dalam rumah tinggal 7 orang, kedua orang tua, 3 orang
kakak penderita, penderita dan 1 pembantu rumah tangga.

Riwayat keluarga

: Pasien berasal dari keluarga dengan ekonomi

menengah. Hubungan antar keluarga baik.

SILSILAH KELUARGA/ GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
Faktor Herediter : Tidak Ada
IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-kali , tampak sesuai dengan usianya, bertubuh sedang, berpenampilan
rapi, kulit sawo matang, rambut lurus pendek, warna hitam tidak disisir rapi,
menggunakan celana pendek, mengenakan kaus. Selama wawancara pasien sedang
berbaring, tenang, tangan pasien terfiksasi .
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien sedang berbaring, tenang, pasien merespon saat diucapkan
salam, ketika di ajukan pertanyaan oleh pemeriksa pasien tampak kebingungan,
hanya sesekali merespon pertanyaan pemeriksa dan menjawab tidak sesuai dengan
pertanyaan yang di ajukan. Akan tetapi ketika ditanya mengenai keluarganya pasien
masih mampu mengenal ibunya ( pada saat wawancara pasien hanya ditemani oleh
ibunya ). Pasien tidak melakukan banyak gerakan
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan yang dia ajukan pemeriksa,
pasien hanya menjawab salam, dan hanya sesekali mengikuti perintah yang di
ucapkan pemeriksa, sehingga dapat disimpulkan pasien kurang bekerja sama dengan
pemeriksa.

B. Alam Perasaan
1. Mood
: Membingungkan
2. Afek
: Tumpul
3. Kesesuaian : Ekspresi sesuai dengan isi pikiran
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien bisa menjawab salam dan mengenal ibunya, tetapi jika
menjawab pertanyaan yang diajukan penderita hanya sesekali merespon dan tidak
menjawab secara tepat. Artikulasi jelas, volume normal dan intonasi jelas. Pasien
menoleh saat dipanggil namanya.
D. Gangguan persepsi
Halusinasi auditorik , pasien mengaku mendengar suara-suara aneh.
E. Proses dan isi pikiran
1. Proses pikiran
: inkoherensi
2. Isi Pikiran : tidak ada waham
F. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran
Kompos mentis
2. Orientasi
Orientasi waktu
Tidak baik (pasien tidak mengetahui tanggal dan waktu saat wawancara).
Orientasi tempat
Baik (pasien mengetahui pasien berada di rumah sakit).
Orientasi orang
Baik (pasien dapat mengenali ibunya).
3. Daya Ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang : sukar di evaluasi ( menurut ibunya 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasien masih mengenal teman sepermainan
-

ketika pasien masih kanak-kanak).

Daya Ingat Jangka Pendek : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

makanan yang dia makan saat sarapan

- Daya ingat segera : sukar dievaluasi
4. Kemampuan baca dan menulis
Pasien masih bisa membaca kartu nama pemeriksa, akan tetapi ketika diminta
untuk membaca koran dan menulis pasien tidak merespon.
5. Kemampuan visuospasial
Sukar dievaluasi.
6. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengontrol emosi pada saat wawancara.
7. Tilikan
Derajat I, pasien tidak merasa bahwa dia sakit.

V.

PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umum
: Cukup Baik
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda vital
: TD :130/80 mmHg, N: 76x /menit
R : 22x /menit, S:36,5C
Kepala

: Konjungtiva anemis (-), sklera (-)

Thoraks
: Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Datar, lemas, persitaltik (+) normal
Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-).
2. Status Neurologi
GCS
: E4 : Membuka mata spontan
M6 : Sesuai perintah
V5 : Berorientasi dengan baik
VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 32 tahun, agama Islam, tinggal di sangkap lingkungan IV
Kecamatan Sangkub, bersekolah hingga SMA. Tidak bekerja, dan belum menikah. Penderita
dibawa ke RS. Prof. Dr. V. L Ratumbuysang Manado, pada 20 Januari 2013 oleh keluarganya
dengan keluhan Penderita bicara kacau dan memukul orang tua.
Berdasarkan anamnesis, Menurut ibunya, sudah 2 minggu terakhir ini penderita berbicara
kacau dan tertawa sendiri. Ketika ibunya menegur atau menanyakan perihal tersebut
penderita langsung marah dan memukul ibunya, sejak 2 bulan terkhir ini penderita juga
mengeluhkan ada suara-suara aneh yang didengarkan sehingga membuat telinganya sakit
ketika ditanya akan mengenai suara-suara tersebut pasien tidak mengetahui suara apa yang
didengarkan. Penderita sering memberontak, marah-marah tanpa alasan yang jelas,dan
membanting barang. Penderita juga sering terlihat kebingungan jika diajak berbicara oleh
anggota keluarga dan ketika ditanya jawaban penderita tidak sesuai dengan pertanyaan yang
ditanyakan, selain itu penderita juga lebih terlihat menyendiri. Gejala ini pernah dialami
penderita pada september 2010 dan pada tahun 2011, sudah sebulan ini pasien tidak minum
obat. Tidak ada riwayat trauma kapitis dan kejang sebelumnya. Pasien tidak merokok dan
minum alkohol
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan moodmembingungankan , dan afek tumpul.
Selama wawancara

hanya mampu menjawab salam, mengenali ibunya, menjawab

pertanyaan pemeriksa tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan dan hanya sesekali

mengikuti perintah pemeriksa. Artikulasi jelas, volume normal dan intonasi jelas. Pasien
menoleh saat dipanggil namanya.
Proses pikirnya inkoherensi dan terdapat halusinasi auditorik. Dalam pertimbangan
tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 1 yakni pasien tidak merasa dirinya sakit.
Pemeriksaan status generalisnya normal, dan pemeriksaan neurologis normal.
VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia residual (F 20.5)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Tidak ada diagnosis
Aksis V
: GAF sebelum kekambuhan terakhir sekitar 2 bulan yang lalu (6170) yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik, dan pada saat ini GAF (51-60) yaitu gejala sedang, hendaya sedang.
VIII. PROBLEM
a. Organobiologi
: Tidak terdapat faktor genetik.
b. Psikologi
: ada halusinasi auditorik.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi : pasien memukul orang tua dan keluarganya.
IX.

PERENCANAAN TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Haloperidol 2 mg 3x1 tablet
b. Trihexyphenedyl 2 mg 2x1 tablet
c. Risperidon 2 mg 2 x 1 tablet
2.

Psikoterapi dan intervensi psikososial

a. Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi
dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi
serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran
negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab
penyakit seperti faktor genetik dan adanya stressor sehingga keluarga dapat
menghindarai faktor stressor tersebut, perjalanan penyakit seperti menjelaskan
kepada keluarga ada bagian otak tertentu yang mengatur perilaku terganggu
sehingga menyebabkan gangguan presepsi seperti halusinasi pendengaran dan
gangguan pikiran. Menjelaskan pula kepada keluarga mengenai gejala negatif
seperti menyendiri itu di akibatkan adanya neurotransmiter yang menurun

yaitu dopamin sehingga terjadi gejala tersebut. Pengobatan yang harus teratur
seperti kepatuhan pasien mengkonsumsi obat sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi pasien. Selain itu menjelaskan kepada
keluarga pasien efek-efek dari obat antipsikosis misalnya adanya rigiditas,
spasme, gangguan menelan, bicara cedal, akathisia dan hipotensi serta
mengenali gejala-gejala kekambuhan seperti mengamuk dan berbicara kacau.
b. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari halhal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan
pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X.

XI.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien
mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan
keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian
kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XII.

DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis
ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Pada kasus ini
ditemukan arus pikiran yang terputus yang berakibat pembicaraannya kurang relevan
seperti ketika pemeriksa mengajukan pertanyaan pasien tidak menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan serta seringnya pasien berbiacara kacau atau inkoherensi dan
masih ditemukan gejala positif seperti halusinasi auditorik selain itu pasien juga
mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi

kriteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah mengalami gangguan
seperti ini sebelumnya.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia residual harus
memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol,
sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi
criteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun
dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah
sangat berkurang dan timbul sindrom negatife dari skizofrenia, tidak terdapat dementia
atau penyakit atau gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang
dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.
Pasien ini telah diberikan Haloperidol 2 mg 3x1 tablet, Trihexyphenidyl 2 mg 2x1.
Haloperidol termasuk antipsikotik turunan Butyrophenone. Haloperidol merupakan terapi
untuk memperbaiki gejala-gejala positif dan negatif psikotik.
Trihexyphenidyl merupakan antikolenergik yang mempunyai efek sentral lebih
kuat dari pada perifer, sehingga banyak digunakan terapi untuk Parkinson.Senyawa ini
bekerja untuk pelepasan asetil kolin endrogen dan estrogen. Efek sentral terhadap
susunan sistem saraf pusat merangsang dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.
Pada pasien juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.
Haloperidol dikombinasikan dengan trihexyphenidil, karena efek samping dari
haloperidol ini yang dapat mempengaruhi pada system ekstrapiramidal maka kedua jenis
obat ini perlu dikombinasikan. Selain itu pada pasien ini diberikan risperidon 2x1 tablet,
ysng merupakan suatu obat antipsikotik dengan aktivitas antagonis yang bermakna pada
reseptor serotonin tipe 2 (5-HT2) dan pada reseptor dopamin tipe2 dan antihistamin, obat
ini efektif mengobati gejala negatif dan positif.
Skizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronis. Pasien secara berangsurangsur menjadi menarik diri dan tidak berfungsi secara bertahun-tahun sehingga keadaan
ini memerlukan perhatian khusus dari keluarga.