LEUKEMIA

LIMFOBLASTIK AKUT
Mita Yunita Matatula
10-2009-015

KASUS
Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang

berusia 5 tahun ke poliklinik dengan keluhan

bercak-bercak biru di kedua kakinya. Tidak ada
riwayat trauma. Pada pemeriksaan fisik anak
tampak sakit sedang, konjungtiva anemis, KGB
axila dan inguinal membesar, terdapat
hepatospenomegali, terdapat hematom di
kedua tungkai atas.
Hasil pemeriksaan darah : Hb: 6 g/dl, Ht: 19%,
Leukosit: 45 ribu/mm3, Trombosit: 85 ribu/mm3.

ANAMNESIS
Identitas, keluhan utama, RPS, RPD, RPK
(alloanamnesis)
Keluhan :
Pucat mendadak, demam, perdarahan kulit
berupa bercak kebiruan, perdarahan dari
organ tubuh lainnya misalnya epistaksis,
perdarahan gusi, hematuria dan melena.
Bisa timbul mual, muntah, pusing dan nyeri
pada sendi.
Keluhan pembesaran kelenjar getah bening,
kadang terdapat keluhan nyeri tulang.

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan

tanda-tanda vital

KGB
hepar
limpa

PEMERIKSAAN TTV
Suhu tubuh :
Hipotermi < 36C
Normal 36 - 37,5C
Febris 37,5 - 40C
Hipertermi > 40C

Rata-rata
pernapasan
normal pada anak :
<2 bulan : <
60/mnt
2-12 bulan : <
Tekanan nadi normal
50/mnt
pada anak :
1-5 tahun : <
2-12 bulan: <160/mnt
40/mnt
1-2 tahun : < 120/ mnt
2-8 tahun : <110 / mnt 6-8 tahun : < 30

Inspeksi
Anak tampak lesu
Konjungtiva anemis
Terdapat perdarahan pada kulit
Pembesaran kelenjar getah bening di leher, axila, dan

inguinal
Terdapat hematom di kedua tungkai atas
Biasanya terdapat bercak-bercak biru di kedua kakinya.
Palpasi
Splenomegali
Hepatomegali

PEMERIKSAAN KGB
Ada / tidak : nyeri

tekan,
kemerahan,
hangat pada
perabaan, dapat
digerakan,
fluktuasi
Konsistensi :
- keras
keganasan
-padat limfoma
-lunak proses
infeksi

PEMERIKSAAN HEPAR
PALPASI

Tangan kiri di belakang pinggang

menyangga kosta ke 11 & 12.
Tangan kanan mendorong hepar ke atas
dan kedalam dengan lembut
PERKUSI :
ada/ tidak Pembesaran hati
Perhatikan: konsistensi, tepi,
permukaan, nyeri tekan

PEMERIKSAAN LIMPA
Besarnya limpa diukur menurut

SCHUFFNER garis yang

menghubungkan titik pada arkus kosta
kiri dengan umbilikus (dibagi 4) dan
garis ini diteruskan sampai SIAS kanan
yang merupakan titik VIII.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1.
2.
3.
4.
5.

CBC dan apus darah tepi

Aspirasi & biopsi sumsum tulang
Sitokimia
Imunophenotype
Petanda imunologi
pemeriksaan lain :
Biopsi limpa proliferasi sel leukemia
sel dr jar. Limpa terdesak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan

Hasil yang ditemui

Complete blood count

limfositosis, anemia, trombositopenia

Gambaran darah tepi monoton, ada sel
blas

Bone Marrow Puncture

hiperselular dengan infiltrasi limfoblas,

sel berinti

Sitokimia

Sudan black negatif, mieloperoksidase

negatif
Fosfatase asam
positif (B-ALL)

positif

(T-ALL),

PAS

Imunoperoksidase

peningkatan TdT (enzim nuklear yang

mengatur kembali gen reseptor sel T dan
Ig

Flowcytometry

precursor
B:
CD
10,
19,
22,cytoplasmic m-heavy chain, TdT

79A,

T: CD1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, TdT
B: kappa atau lambda, CD19, 20, 22
Sitogenetika

analisa gen dan kromosom dengan

immunotyping untuk menguraikan klon

Apus Darah Tepi

WORKING DIAGNOSIS
LEUKEMIA LIMFOBLASITIK AKUT (LLA)
LLA adalah suatu penyakit dimana sel-sel yang dalam

keadaan normal, berkembang menjadi limfosit berubah

menjadi ganas & dengan segera akan menggantikan sel-sel
normal di dalam sumsum tulang.

Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah

dan berpindah ke hati, limpa, kelenjar getah bening, otak,

ginjal dan organ reproduksi; dimana sel kanker ini akan
melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri.

Klasifikasi LLA
Ciri-ciri fisiologis

L1

L2

L3

Ukuran sel

Predominan, sel
kecil

Besar, ukuran
heterogen

Besar dan
homogen

Kromatin nukleus

Homogen pada
setiap kasus

Variasi heterogen
pada setiap kasus

Berbintik-bintik
halus dan
homogeny

Bentuk nukleus

Reguler, kadang
terbelah atau
berlekuk

Irreguler, terbelah
dan sering
berlekuk

Reguler, oval
sampai bulat

Nukleolus

Tidak terlihat,
kecil, tidak jelas

Tampak satu atau

lebih, sering besar

Prominen, satu
atau lebih

Sitoplasma

Sedikit

Variasi, sering kali

berlebihan

Sering kali
berlebihan

Sitoplasma
basophil

Ringan atau
sedang, jarang
nyata

Variasi, beberapa
tampak gelap

Sangat gelap

Vakuola
sitoplasma

Variasi

Variasi

Sering prominen

Manifestasi klinik
Gejala

Tanda fisik

Anoreksia/letargi

Pucat

Demam/infeksi

Ekismosis/perdarahan petekia

Perdarahan

Hepatosplenomegali

Hipertrofi gusi

Limfadenopati

Nyeri tulang/sendi

Kelumpuhan saraf kranial

Gejala peningkatan TIK

Pembesaran testis

Pemeriksaan diagnostik untuk anak

Pemeriksaan sumsum tulang (BMP / Bone Marrow

Punction):
Ditemukan sel blast yang berlebihan
Peningkatan protein

Pemeriksaan darah tepi

Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopneia)
Peningkatan asam urat serum
Peningkatan tembaga (Cu) serum
Penurunan kadar Zink (Zn)
Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 200.000 / l) tetapi
dalam bentuk sel blast / sel primitif
Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji

keterlibatan / infiltrasi sel kanker ke organ tersebut

Fotothorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIA PURPURA (ITP)
Merupakan sindroma klinik dimana terjadi
penurunan jumlah trombosit disirkulasi darah.
Pada anak-anak, laki-laki > perempuan
Tanda dan gejala dari ITP adalah: mudah
memar, perdarahan dari hidung, purpura
(pendarahan di kulit), ptekiae.
Akibat
kurangnya jumlah trombosit, darah
tidak dapat dibekukan.

IDIOPATHICTROMBOCYTOPENIAPURPURA(ITP)

 Terjadinya penyakit ITP dikarenakan adanya

autoantibodi IgG pada permukaan trombosit.

Antibodi-antibodi ini menyelimuti trombosit
sehingga menyebabkan masa hidup trombosit
lebih singkat di dalam sirkulasi darah.
Ini sebabnya mengapa terjadi trombositopenia

pada ITP padahal keadaan sumsum tulang

normal. Trombositopenia pada ITP terjadi
diakibatkan proses imun bukan karena adanya
gangguan pada sumsum tulang (seperti
anemia aplastik).

Limfoma Non-Hodgkin
Merupakan sekelompok keganasan (kanker) yang

berasal dari sistem kelenjar getah bening dan

biasanya menyebar ke seluruh tubuh.
Gejala awal yang dapat dikenali adalah

pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat

(misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh
tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan
biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang
pembesaran kelenjar getah bening di tonsil
(amandel) menyebabkan gangguan menelan.

Leukemia Mielositik Akut (LMA)

ALL : sel blas tidak menunjukkan diferensiasi
AML : sel blas menunjukkan diferensiasi granulosit.
ALL

AML

Mieloperoksidase

(-)

( + ) Auer rod

Sudan Black B

(-)

(+)

Non
Specifik ( - )
Esterase (NSE)

( + ) in monocytic type

Periodic Acid-Schiff

( + ) Kasar

( + ) Halus

Acid phosphatase

( + ) Thy-ALL

(-)

Terminal
deoxy- ( + ) raised
nucleotidyl
Transferase ( TdT )

( - ) / Normal

Serum lisosim

(-)

( ++ ) in monocytic
type

Mikroskop elektron

(-)

(+)Early

granular

Lanjutan...
Mieloblas

Limfoblas

Ukuran

Besar

Kecil

Sitoplasma

Lebih banyak

Lebih sedikit

Kromatin

Halus

Padat

Nukleoli/anak inti

Jelas, jumlah > 2 buah

Tidak jelas, jumlah 2

buah

Auer rod

Ditemukan
40% kasus

pada

10- Tidak ada

Blas
(mieloblas)

Limfoblas

Monoblas

Megakariobla
s

Peroksidase

+/-

Sudan
B

Black

+/-

Periodic Acid
Schiff

-/+

Non Spesific
Esterase
(NSE)

ETIOLOGI

Sebagian besar tidak memiliki penyebab pasti.

Radiasi, bahan racun (benzena) & beberapa
obat kemoterapi diduga berperan.
Kelainan kromosom juga memegang peranan
dalam terjadinya leukemia akut.
Disfungsi sumsum tulang.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi LLA adalah 1/60.000 orang per tahun,
dengan 75% pasien kurang dari 15 tahun.

Insidensi puncaknya usia 3-5 tahun. LLA pada

pria> perempuan. Saudara kandung dari pasien
LLA mempunyai resiko empat kali lebih besar
untuk berkembang menjadi LLA, sedangkan
kembar monozigot dari pasien LLA mempunyai
resiko 20% untuk berkembang menjadi LLA.
AS, insiden penyakit leukemia pada anak yang
berumur < 15 tahun sekitar 4 per 100.000
Insiden LLA anak kulit putih > anak kulit berwarna
(rasio 1,8:1)

GEJALA KLINIS
Infeksi, pendarahan, dan anemia merupakan

manifestasi utama.
Malaise, demam, letargi, penurunan BB.
Karena menyerang daerah ekstramedular,
pasien ini mengalami limfadenopati (KGB
membesar), hepatosplenomegali.
Nyeri tulang, altralgia.

PATOFISIOLOGI

PENATALAKSANAAN
1. Transfusi darah bila

kadar Hb < 6 g/dL

Pada trombositopenia
berat dan perdarahan
masif transfusi
trombosit

2. Kortikosteroid

(prednison,
deksametason)

3. Sitostatika

Lama: 6-merkaptopurin
metrotreksat
Baru :
vinkristin
rubidomisin
sitosin
arabinosid
siklofosfamid
dikombinasi dengan
prednison
4. Hindari infeksi sekunder
5. imunoterapi

Fase pelaksanaan kemoterapi:

1. Fase Induksi
Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa
ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi
kortikosteroid (prednison), vineristin, dan Lasparaginase. Fase induksi dinyatakan
berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang
atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang
ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.

2. Fase profilaksis sistem saraf pusat

Pada fase ini diberikan terapi methotrexate,
cytarabine,
dan
hydrocortison
melalui
intratekal untuk mencegah invasi sel
leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial
dilakukan hanya pada pasien leukemia yang
mengalami gangguan sistem saraf pusat.

3. Konsolidasi
Pada fase ini, kombinasi pengobatan
dilakukan untuk mempertahankan remisi dan
mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang
beredar dalam tubuh. Secara berkala,
dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk
menilai respon sumsum tulang terhadap
pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum
tulang, maka pengobatan dihentikan
sementara atau dosis obat dikurangi.

Non farmakologi
1. Transfusi darah untuk meningkatkan Hb darah
pada penderita
2. Transfusi trombosit pada keadaan trombosit
menurun
3. Pendarahan diberikan transfusi fresh blood
4. Sumsum tulang menggunakan tes HLA untuk
kecocokan sumsum tulang yang ditransplantasikan
berupa stem cell yang ada di sumsum tulang.
Melakukan transplantasi ini tidak mempunyai efek
samping pada pendonor. Biasanya sumsum yang
akan ditransplantasikan baik dari anak kembar
(singenik), saudara kandung (alogenik).

KOMPLIKASI
Komplikasi dari penyakit yaitu perdarahan

akibat dari trombositopenia yang sering

berakibat fatal apabila terjadi perdarahan
otak. Infiltrasi sel leukemia ke otak pun
dapat menyebabkan gejala-gejala
peningkatan tekanan intrakranial.
Komplikasi terapi adalah terjadinya gejala

akibat pemberian kortikosteroid dalam jangka

waktu lama berupa mooface, hipertensi,
osteoporosis, diabetes, gangguan
keseimbangan elektrolit dan masking effect
terhadap adanya infeksi.

PENCEGAHAN
Pencegahan kuratif atau spesifikadalah penangan

yang bertujuan menyembuhkan seorang penderita.

Strategi umum kemoterapi leukemia akut meliputi
induksi remisi, intensifikasi (profilaksi susunan saraf
pusat) dan lanjutan.
Pencegahan suportif adalah penanganan pada

penyakit lain yang menyertai leukemia, komplikasi dan

tindakan yang mendukung penyembuhan, termasuk
perawatan psikologi. Perawatan suportif tersebut antara
lain transfusi darah (trombosit), pemberian antibiotik
pada infeksi (sepsis), obat anti jamur, pemberian nutrisi
yang baik dan pendekatan aspek psikososial.

Keluarga hendaknya diberikan penjelasan

yang komprehensif terhadap penyakit dan

perlu dimotivasi agar berobat dengan teratur
sesuai dengan petunjuk medis.

PROGNOSIS
Prognosis LLA pada anak-anak baik; lebih dari

95% terjadi remisi sempurna. Kira-kira 70-80%

dari pasien bebas gejala selama 5 tahun.
Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor,
yaitu :
1. Umur anak-anak memiliki prognosis yang
lebih baik daripada umur dewasa.
2. Respons terhadap kemoterapi. Mereka
yang berespons baik terhadap Kemoterapi
mempunyai prognosis yang lebih baik.

KESIMPULAN
Bercak-bercak biru dikedua kaki, pembesaran

KGB, hepatosplenomegali dan hematom di

kedua tungkai atas, merupakan penyakit
LLA.

THANK YOU