Anda di halaman 1dari 9

Latar Belakang

Trauma pada perineum dan saluran genital umum terjadi pada saat persalinan.
Luka perineal dapat terjadi karena episiotomi atau dapat terjadi spontan saat
persalinan. Trauma perineal lebih sering terjadi paa ibu primipara, dan dengan
persalinan per vaginam dan epidural. Dilaporkan sekitar 60-70% wanita mendapat
jahitan setelah persalinan. Banyak wanita takut mempunyai jahitan perineal dan
berhubungan dengan nyeri, dan hal tersebut ditunjukkan bahwa nyeri perineal post
partum akut umum terjadi pada semua wanita dan keparahannya dihubungkan
dengan dengan cedera perineal.
Wanita melaporkan variasi tingkat nyeri dan ketidaknyamanan dengan
pengaruh jangka waktu panjang maupun pendek terhadap kesehatan dan
kesejahteraan mereka. Pada periode postpartum, nyeri perineal menghalangi
mobilitas pasien dan dapat membuatnya sulit untuk duduk dengan nyaman. Hal ini
dapat mempunyai efek buruk terhadap keinginan ibu untuk menyusui dan
keberhasilan menyusui neonatus. Pada beberapa kasus, dapat menyebabkan sulit
defekasi. Pada waktu jangka panjang, nyeri perineal dapat mengganggu kemampuan
dan kesediaan wanita untuk merawat bayi baru lahir mereka, karena dispareunia dan
disharmoni hubungan yang dapat menjadikan ibu bersikap mudah marah, mudah
sebal, depresi dan kelelahan maternal.
Nyeri karena luka perineal secara knvensional ditangani melalui penggunaan
analgesik oral dan mandi, dan sebagai tambahan pada beberapa rumah sakit
diaplikasikan kompres es. Kompres es sebenarnya diaplikasikan pada baian rektal
untuk mengurangi nyeri hemoroid, tetapi dengan meningkatnya angka episiotomi
pada tahun 1970-1980an , hal tersebut menjadi populer dalam mengurangi nyeri
perineal.
Kompres es dilaporkan umum digunakan sebagai pengobatal lokal untuk
mengurangi nyeri perineal. Hal ini karena kompres es mudah disiapkan daripada
sachet normal saline yang dibekukan, sebuah kantung dari jari sarung tangan latex
atau kondom yang diisi air, dan wanita dapat membuat sendiri.
Aplikasi kompres es pada perineum menimbulkan pengurangan nyeri jangka
pendek dengan rasa kebas pada jaringan superfisial disekitar luka melalui
pengaruhnya pada serabur saraf lokal dan dapat mengurangi respon inflamasi.
Diketahui terapi cooling dapat memproduksi efek analgesik kuat pada banyak
kondisi yang membuat nyeri. Ulasan perawatan cooling lokal diaplikasikan pada luka
perineal dan non-perineal mengidentifikasi beberapa bukti bahwa cooling diaplikan

secara lokal lebih efektif untuk mengurangi nyeri tanpa efek samping pada
penyembuhan luka.
Meskipun demikian, dilaporkan beberapa wanita mempunyai pengalaman
masalah ketika mencoba mengaplikasikan kompres es, bentuk es yang padat sulit
untuk di sesuaikan dengan keadaan perineum. Risiko terbakar es disekitar bokong
bagian dalam juga meningkat. Sebuah investigasi dari penelitian laboratorium dan
lahan kerja yang melibatkan bidan dan wanita mendesign alternatif coolng pad yang
lebih nyaman. Investigasi ini menemukan bukti berdasarkan percobaan klinik bahwa
design khusus cooling gel pad mempunyai potensi untuk menghilangkan kesulitan
dalam dengan bentuk dan terbakar es. Bagaimanapun pada percobaan awal ini,
aplikasi perawatan cooling masih terbatas pada satu dua hari setelah persalinan saat
wanita di rumah sakit.
Perawatan cooling lokal mempunyai potensi untuk secara berkesinambungan
untuk mengurangi tingkat nyeri perineal dengan waktu lebih panjang jika digunakan
setelah wanita pulang ke rumah. Hal ini memang belum biasa untuk melakukan
perawatan cooling lokal di rumah. Mayoritas saran yang diberikan untuk di rumah
yaitu dengan mandi dan analgesik untuk mengurangi nyeri perineal. Penelitian
melaporkan tingkat nyeri wajar konstan dari hari kedua sampai hari kelima.
Ketidaktersediaan perawatan cooling di rumah dan keberlanjutan tingkat nyeri berat
pada perineal dilaporkan pada har kelima diindikasikan kedepannya dan investigasi
jangka panjang diperlukan. Oleh karena itu, penelitian lebih lama perlu dilakukan.
Pendahuluan
Tujuan penelitian ini adalah untuk melaporkan, mengunakan rekomendasi
pernyataan CONSORT, penemuan percobaan klinik untuk mengukur pengkajian
tingkat nyeri perineal yang dilakukan sendiri oleh wanita dan melihat tiga pilihan
perawatan. Pilihan tersebut yaitu kompres es, gel pad atau pengobatan tidak
dilokalisasi, pada saat di rumah sakit dan saat mereka pulang. Hasil lain seperti
tingkat oedem, bruising dan penyembuhan juga dilaporkan.
Metodologi
Penelitian secara acak dilakukan di Leeds Teaching Hospitals NHS Trust di
utara Inggris dan berlanjut di rumah partisipan yang mana merupakan komponen
dari penelitian terdaftar di National Research Register. ( Departemen Kesehatan ,
1999, 2000 ) .

Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk menguji hipotesis bahwa penggunaan pel
pendingin
lebih efektif dalam mengurangi nyeri perineum karena penjahitan episiotomi, bila
dibandingkan dengan kompres es atau tidak ada pengobatan dalam dua minggu
pertama

setelah

melahirkan.

Pengambilan Sampel
Kriteria inklusi: berusia 16 sampai 45 tahun, berbahasa Inggris, presentasi
kepala, posisi litotomi,

kehamilan lebih dari 37 minggu, kelahiran tunggal,

persalinan normal atau instrumental, episiotomi medio-lateral kanan atau robekan


jahitan derajat 2 dengan vicryl rapide, teknik jahitan yang salah untuk penutupan
kulit.
Kriteria eksklusi: jahitan pertama, ketiga atau keempat, bayi sungsang,
manual plasenta, gangguan pengobatan berat, kehamilan kembar, kematian bayi dan
rujukan ke unit neonatal.
Persetujuan etis
Persetujuan diberikan oleh komite etika penelitian klinis lokal , komite riset
universitas dan penelitian NHS Trust dan unit pengembangan. Persetujuan tertulis
diperoleh dengan menggunakan formulir penelitian etika persetujuan komite standar
yang direkomendasikan oleh penelitian NHS Trust dan unit pengembangan. Wanita
memberikan persetujuan mereka setelah penjahitan.
Pengacakan Sampel
Sebuah program komputer khusus ditugaskan menghasilkan

angka acak

dengan ukuran 15. Hal ini memberikan kesempatan yang sama pada ibu untuk
ditempatkan pada salah satu kelompok perlakuan dan data dikirm setelah setengah
jam bidan melakukan penjahitan episiotomy.

Bidan bertanggung jawab untuk

menginformasikan pada ibu tentang jenis pengobatan yang harus dilakukan dan juga
untuk membantu untuk melakukan pengobatan dengan menggunakan kompres es dan
gel dingin pada masing-masing kelompok.
Informasi tertulis diberikan sebagai petunjuk tentang cara menggunakan
setiap pengobatan dan memberi kesempatan pada ibu untuk memilih aplikasi
selanjutnya untuk mengurangi nyeri perineum.

Studi Pendahuluan
Sebuah penelitian yang melibatkan 60 wanita dilakukan untuk menguji desain
penelitian, mengevaluasi informasi leaflet dan kuesioner. Pengukuran nyeri juga
dicatat untuk di masukan dalam data statistic untuk mengevaluasi ukuran sampel
yang sesuai.
Sampel
Dalam studi pendahuluan pada 24 jam, 50 % wanita dilaporkan merasakan
nyeri sedang dan nyeri parah. Pada hari ke lima, 17 % kelompok gel pad, 36 %
kelompok kompres es dan 26 % dari kelompok kontrol mengalami tingkat nyeri yang
lebih tinggi.
Untuk mendeteksi perbedaan antara kedua kelompok perlakuan pada hari ke
lima, dimana 36 % melaporkan nyeri sedang atau berat dan sisanya 17 % sampel
dari 136 wanita. Tingkat kepercayaan 95 % dan 5 % level kritikal. Tujuan utama
merekrut 150 perempuan untuk dibagi dalam tiga kelompok perlakuan untuk
menghilangkan kebiasaan. 5 hari dipilih sebagai kunci pengkajian dari pengobatan
yang berbeda ( dengan p = 0,05 digunakan sebagai tingkat signifikansi kritis), untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya statistik yang bias.
Persiapan Percobaan
Informasi leaflet menjelaskan penelitian. Kemudian ada kelas untuk
memberikan pendidikan pada

orang tua yaitu tentang antenatal dan penjahitan

episiotomi atau robekan perineum derajat 2.


Sebelum dilakukan percobaan, para bidan mengikuti workshop. Enam orang
di unit bersalin dan empat orang di lapangan selama tiga bulan. Rancangan ini untuk
meningkatkan kesadaran dan pengetahuan tentang protokol percobaan dan proses
yang akan dilakukan oleh bidan, workshop memberi mereka kesempatan untuk
membicarakan apa saja yang mereka tidak paham. Semua bidan di rumah sakit yang
masuk menjadi peneliti diminta untuk membaca

protokol percobaan dan

menandatangani formulir yang menyatakan bahwa mereka telah membaca dan


memahami prosedur penelitian .
Garis besar prosedur

Terdapat dua kotak plastik besar, salah satu mengandung normal saline dan
bantalan gel lainnya disimpan dalam freezer untuk persiapan pertama setelah
penjahitan. Selanjutnya, kotak plastic yang lainnya berisi 30 sachet normal saline
atau tiga bantalan gel dan leaflet diberi label dengan detail ibu kemudian disimpan
didalam freezer bersalin. Kotak-kotak itu diberikan kepada ibu oleh bidan yang
selajutnya para ibu dipindah ke ruang nifas, dibawa pulang oleh ibu dan
dikembalikan lagi jika penelitian telah selesai . Kedua perawatan dingin tersebut
ditutup dengan kassa steril untuk luka perineal .
Sachets saline normal dibuang setelah digunakan dan bantalan gel yang
dibersihkan

dengan air sabun panas dan kering menggunakan handuk sebelum

diletakkan kembali didalam kotak. Tes mikrobiologi telah dilakukan oleh department
pengawasan infeksi NHS Trust. Hasil penelitian menunjukkan kehadiran flora kulit
normal dalam konsentrasi rendah dan ini dianggap tidak menimbulkan risiko infeksi
ketika digunakan oleh ibu yang sama. Gel pendingin memiliki tingkat bahaya atau
risiko infeksi yang rendah,
Pengumpulan Data
Detail demografi, paritas, jenis persalinan, analgesik epidural, laserasi
perineal dan vulva, seberapa cepat luka dijahit, dan hemoroid eksternal dicatat oleh
bidan penolong persalinan. Kuisioner yang semi-terstruktur telah diisi lengkap oleh
ibu melahirkan, dengan pengkajian terhadap keparahan nyeri. Perkiraan keseluruhan
dari level nyeri diukur dalam 30 menit - 1 jam pasca penjahitan, setiap hari dari hari
pertama hingga hari kelima, kemudian pada hari kesepuluh, dan hari ke empat belas,
Ada empat skala verbal yang digunakan untuk pengkategorian, yaitu "tidak ada
nyeri", "nyeri ringan", "nyeri sedang", dan "nyeri berat". Level nyeri juga dikaji pada
posisi berbaring, duduk, dan berjalan pada hari pertama hingga hari kelima, dan pada
hari kesepuluh, menggunakan skala yang sama. Penggunaan analgesik juga dicatat.
Kenyamanan ibu melahirkan hingga hari ke sepuluh diukur menggunakan lima
kategori skala, yaitu rendah (poor), lumayan (fair), baik (good), sangat baik (very
good), dan luar biasa (excellent). Sebagai tambahan, ibu juga diberi kesempatan
untuk mendeskripsikan nyeri perineal berdasarkan apa yang dia rasakan dan
mencatat hal lain yang perlu mereka laporkan setiap harinya.
Manajemen Data

Semua pertanyaan dikode dan manager dari pusat data rumah sakit penelitian
memasukkan data ke dalam tabulasi. Manager tersebut merupakan satu-satunya
orang yang mempunyai akses ke komputer, yang berada di ruangan terkunci dimana
diperlukan kode akses untuk memasukkannya. Data yang telah diinput di cek ulang
oleh manager data bagian IT perinatologi untuk mengetahui adanya kesalahan data.
Data kemudian ditransfer kedalam SPSS untuk Windows.
Analisis Data
Statistik deskriptif dan inferensial digunakan. Untuk analisis data ordinal efek
pengobatan terhadap nyeri yang dikajidan berdasarkan pandangan ibu melahirkan,
test Kruskal-Wallis digunakan. Untuk mempermudah, skala nyeri di-dikotomikan
untuk beberapa analisis dan digunakan uji Chi-Square. Tidak ada penambahan atau
analisa subgrup yang diambil. Data yang kurang dianggap sebagai data acak, karena
hanya ada 8 data yang tidak lengkap, dari 316 partisipan.
Pembahasan
Pengacakan ini menghasilkan tiga kelompok perlakuan yang memiliki
karakteristik serupa dan tingkat non-respons yang sama. Namun demikian,
pengambilan sampel secara acak memastikan bahwa sampel yang dipeoleh adalah
wakil dari penduduk lokal perempuan dari daerah pusat kota besar. Persentase yang
tinggi dari sampel yang diharapkan adalah primipara, mengingat bukti bahwa
perempuan lebih mungkin untuk mempertahankan cedera perineum yang
memerlukan penjahitan (Kettle, 2002).
Bidan didorong untuk tidak menawarkan pengobatan colling bagi perempuan
di kelompok tidak mendapat perlakuan. Namun, empat wanita dialokasikan ke grup
ini secara khusus meminta pengobatan colling dan permintaan mereka dihormati. Es
pack diberikan, sesuai dengan praktek standar di studi rumah sakit. Para wanita ini
dimasukkan dalam analisis sebagai niat untuk mengobati.
Tabel 5. Perkiraan Keseluruhan Nyeri yang Dirasakan Wanita

Awal
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3
Hari ke-4
Hari ke-5
Hari ke-10

Kelompok yang tidak


mendapat perlakuan
54 (53%)
92 (91%)
91 (90%)
86 (85%)
83 (82%)
82 (81%)
53 (52%)

Kelompok
Ice pack
59 (55%)
98 (92%)
95 (89%)
92 (86%)
88 (82%)
86 (80%)
53 (50%)

Kelompok Gel
pad
64 (59%)
95 (88%)
102 (94%)
94 (87%)
95 (88%)
78 (72%)
36 (33%)

Signifikansi
*
p=0,29
p=0,95
p=0,15
p=0,22
p=0,77
p=0,02
p=0,01

Hari ke-14
25 (25%)
30 (28%)
16 (15%)
p=0,06
*Uji Kruskal-Wallis (df-2) menggunakan four-point ordered scale

Tabel 6. Ungkapan Wanita Mengenai Nyeri Sedang atau Berat


Kelompok yang tidak Kelompok
mendapat perlakuan
Ice pack
Awal
11 (11%)
7 (7%)
Hari ke-1
52 (52%)
55 (52%)
Hari ke-2
54 (54%)
45 (42%)
Hari ke-3
42 (42%)
27 (25%)
Hari ke-4
30 (30%)
36 (34%)
Hari ke-5
25 (25%)
38 (35%)
Hari ke-10
7 (7%)
8 (8%)
Hari ke-14
0 (0%)
1 (1%)
*Uji Chi-square pada skala dikotomi

Kelompok Gel
pad
20 (19%)
59 (54%)
39 (36%)
33 (31%)
26 (25%)
20 (19%)
3 (3%)
1 (1%)

Signifikansi
*
p=0,02
p=0,86
p=0,04
p=0,04
p=0,30
p=0,02
p=0,26
p=0,62

Meskipun bahan penjahitan yang digunakan telah terstandar, yang paling


diterima secara klinis adalah metode penjahitan untuk penutupan kulit tergantung
pada keterampilan. Tingkat nyeri yang lebih rendah dilaporkan terjadi pada hari ke
sepuluh ketika teknik jahitan subkutikular untuk kulit lapisan telah digunakan,
meskipun juga telah diakui bahwa keterampilan menjahit luka memainkan peran
penting (Kettle, 2002).
Perbedaan dalam bentuk, ukuran dan komposisi dari pengobatan colling dan
pengobatan yang jelas 'tidak ada aplikasinya' menjadikan sebuah keterbatasan.
Keterbatasan ini harus diperhitungkan ketika mempertimbangkan temuan, seperti
halnya penggunaan analgesia oral. Meskipun ibu didorong untuk menggunakan
parasetamol untuk sakit 'ringan' dan coproxamol untuk nyeri yang 'moderat' atau
'berat', akhirnya pilihan dan ketersediaan obat penghilang rasa sakit dalam kendali
mereka, sehingga ada potensi bias dalam melaporkan data yang dikumpulkan selama
pengukuran harian diri dalam menilai tingkat nyeri. Mengukur jumlah analgesia yang
digunakan selama penelitian terbukti sangat kompleks, dan satu-satunya ukuran
praktis adalah membandingkan apakah obat penghilang rasa sakit digunakan atau

tidak. Hal ini menunjukkan bahwa banyak wanita menggunakan dan perlu analgesia
sistematis untuk mengurangi nyeri perineum.
Pengobatan cooling diaplikasikan setengah jam pada luka jahitan operasi
dalam sebuah percobaan untuk secara cepat meniadakan respon gejala inflamasi dan
mengurangi nyeri perineal sebagai rekomendasi dalam percobaan sebelumnya (Steen
et al, 2000). Lokasi cooling menurunkan suplai darah kutaneus, menghasilkan sedikit
perdarahan, jaringan yang bengkak dan menurunkan luka memar dan lokasi nyeri.
Ahli fisiologis mendiskusikan secara jelas bagaimana vasokonstriksi awal diikuti
oleh suatu vasodilatasi peningkatan sirkulasi dan mempercepat penyembuhan
(Palastanga, 1994; Low and Reed, 2000). Satu review menyimpulkan bahwa lokasi
cooling dapat mengurangi nyeri perineal, dengan tidak ada bukti yang jelas untuk
menjelaskan sebuah keterlambatan dalam penyembuhan luka (Steen et al, 2006).
Lebih 50% wanita dilaporkan mengalami nyeri perineal dari yang sedang
hingga berat pada hari pertama. Meskipun perbandingan jatuh dalam kelompok
pengobatan cooling pada hari kedua dan ketiga, pada kelompok bahan es dapat
empat hari untuk melebihi dalam dua kelompok lain. Hal ini dapat dijelaskan oleh
bukti bahwa wanita melaporkan bahan es menjadi kaku dan tidak nyaman, dan
bahwa runcingan tajam sudutnya membuat sakit. Properti cooling, bentuk dan ukuran
bahan gel lebih baik untuk sisa pseudoplastics pada temperatur rendah, memberikan
sebuah bantalan dan efek nyaman (Steen and Cooper, 1999). Penjelasan ini mengapa
wanita menemukan bahan gel dapat diterima sebagai bentuk lokasi cooling dan
mengapa banyak ibu dalam percobaan tahun 1980an menolak berpartisipasi ketika
mereka diminta untuk duduk dalam air dingin sitz baths (Ramler and Roberts,
1986). Hari kelima, persentasi pengalaman ibu dengan level nyeri sedang atau
berat pada tiap kelompok, menemukan hal serupa dengan penuntun penelitian
(kelompok bahan gel 17% dan 19%, kelompok bahan es 36% dan 35%, tidak ada
pengobatan 26% dan 25%).
Wanita menggambarkan sebuah sensasi hebat dan tekanan ketika duduk,
dan ini dapat menjelaskan mengapa nyeri lebih buruk pada waktu ini daripada ketika
berbaring atau berjalan. Secara keseluruhan, pengukuran nyeri pada hari kelima
menyokong penggunaan bahan gel.
Pendapat wanita mengenai perawatan keseluruhan perineal mereka
mendukung bukti bahwa banyak wanita dalam pengobatan 3 kelompok secara umum
memuaskan dengan perawatan mereka yang telah diterima. Satu penjelasan yang
seharusnya menjadi Hawthorne effect yang dapat terjadi ketika melakukan sebuah

percobaan, banyak wanita yang bukan kelompok pengobatan melaporkan ini menjadi
baik. Meskipun, kenyataannya banyak wanita dengan kelompok bahan gel
melaporkan keseluruhan level kepuasan mereka menjadi lebih tinggi daripada dua
kelompok lain yang dapat diakibatkan untuk pengobatan sendiri.
Tabel 7. Laporan Angka Nyeri Harian
Hari
Tidak ada
Satu
Dua
Tiga
Empat
Lima

Kelompok yang tidak


mendapat perlakuan
28 (27%)
14 (13,9%)
18 (17,8%)
22 (21,8%)
8 (7,9%)
11 (10,9%)

Kelompok Ice
pack
33 (30,6%)
18 (16,7%)
23 (21,3%0
8 (7,4%)
17 (15,7%)
9 (8,3%)

Kelompok Gel pad


35 (32,1%)
23 (21,1%)
22 (20,2%)
12 (11,0%)
11 (10,1%)
6 (5,5%)

Tabel 8. Angka Pada Hari Penawar Nyeri Digunakan


Hari
Tidak ada
Satu
Dua
Tiga
Empat
Lima

Kelompok yang tidak


mendapat perlakuan
33 (32,7%)
13 (12,9%)
17 (16,8%)
8 (7,9%)
11 (10,9%)
19 (18,8%)

Kelompok Ice
pack
41 (38,3%)
10 (9,3%)
8 (7,4%)
16 (14,8%)
10 (9,3%)
22 (20,4%)

Kelompok Gel pad


36 (33,3%)
7 (6,4%)
19 (17,4%)
13 (11,9%)
8 (7,3%)
25 (22,9%)

Tabel 9. Penilaian Wanita Keseluruhan Perawatan Perineal Hingga Hari


Kesepuluh
Hari
Jelek
Cukup
Baik
Lebih baik
Sangat baik

Kelompok yang tidak


mendapat perlakuan
0 (0%)
16 (16%)
49 (49%)
19 (19%)
16 (16%)

Kelompok Ice
pack
1 (1%)
23 (23%)
39 (39%)
26 (26%)
13 (13%)

Kelompok Gel pad


2 (2%)
5 (5%)
23 (23%)
44 (44%)
32 (32%)