Anda di halaman 1dari 1

Tembilahan, 24 Desember 2014

Perihal : Permohonan Izin Pratek ( SIP)


..Dokter Umum

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
di
Tembilahan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: Rini Afrina
Tempat / Tanggal Lahir : Tanah Tumbuh , 05 Agustus 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Dokter Umum
Tahun lulusan
: 2013
Nomor STR
: 13.2.1.100.1.14.152637
Alamat
: Jl. Soebrantas, Gg. Pinis Indah Tembilahan
Telp / HP
: 082372785145
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) dokter untuk
tempat praktik yang ke satu dengan alamat di RSUD Puri Husada Kabupaten Indragiri Hilir
Tembilahan. Sebagai pertimbangan Bapak / Ibu, bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masig berlaku;
Surat Tanda Registrasi (STR) yang asli dari Konsil Kedokteran Indonesia;
Foto copy ijasah dokter yang di legalisir;
Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;
Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) tingkat Kabupaten;
Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar warna dan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar warna;
7. Surat Tugas Internsip di RSUD Puri Husada Kabupaten Indragiri Hilir Tembilahan;
8. Surat Tugas Internsip dari KEMENKES Pusat
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

dr. Rini Afrina