Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

KEPADA YTH.
TAMPIL TANGGAL

GAMBARAN METASTASIS KEGANASAN KE PARU

Oleh
NOFRIYANDA

Pembimbing
Dr.SYLVIA RACHMAN,SpRad

STASE RADIOLOGI
BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND / RS.DR.M.DJAMIL
PADANG 2013

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Metastasis merupakan suatu kemampuan dari sel tumor untuk menyebar dan
hidup pada jaringan tubuh yang lain. Kemampuan untuk melakukan metastasis terjadi
pada tumor ganas sedangkan tumor jinak tidak memiliki kemampuan untuk
bermetastasis. Terjadinya metastasis melibatkan banyak proses yang komplek mulai
dari lepasnya sel tumor dari tumor primer, ikut sirkulasi sampai akhirnya mencapai
organ target. Berbagai organ dapat menjadi target dari metastasis suatu tumor ganas
seperti paru, otak, hepar tulang dan lain lain.1,2
Paru merupakan salah satu organ yang sering sebagai target metastasis dari
berbagai keganasan yang berasal dari organ ekstratoraks. Terdapatnya metastasis di
paru menandakan telah terjadinya penyebaran dari sel kanker dengan terbentuknya
kelainan lokal pada parenkim paru. Berbagai tumor dapat bermetastasis ke paru seperti
tumor dari mammae, kolon, prostat, tiroid, testis, cervic dan lain lain. Adanya
metastasis tumor ke paru membuat prognosis menjadi lebih buruk. Diperkirakan sekitar
10 30 % dari semua nodul malignan yang direseksi dari jaringan paru merupakan
akibat metastasis(dikutip

dari 2)

Sementara itu penelitian oleh Surveillance Epidemiology

and End Results (SEER) yang melakukan review dari tahun 1975 2003
memperlihatkan bahwa angka survival 5 tahun pada pasien dengan kanker kolon dan
rektum sekitar 9,1 % dibandingkan yang belum metastasis 90,5 %. Sementara itu pada
kanker mammae yang telah terjadi metastasis angka survival turun dari 97,5 % menjadi
24,2 %(dikutip dari 1)
Kanker serviks merupakan masalah kesehatan masyarakat terutama di negaranegara

berkembang dengan penduduk yang memiliki status sosial ekonomi yang

rendah. Diperkirakan terdapat 468.000 kasus baru kanker serviks setiap tahunnya di
seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 233.000 pada tahun 2000. Di
Indonesia, sampai saat ini kanker serviks masih merupakan masalah kesehatan
perempuan dengan angka kejadian dan angka kematian yang tinggi dimana setiap hari
ditemukan 41 kasus baru dan 20 kasus kematian. Kanker serviks merupakan kanker
peringkat kedua setelah kanker payudara yang berkisar 10% dari seluruh kanker yang
terjadi pada wanita.3 Kanker serviks merupakan penyebab utama kematian akibat

kanker di usia reproduktif pada wanita di negara-negara berkembang. Angka kematian


dan insidens kanker serviks di negara maju telah jauh menurun karena adanya skrining/
pemeriksaan rutin Papanicolaou (pap smear). Sedangkan angka morbiditas dan
mortalitas akibat kanker serviks tidak pernah menurun di negara - negara berkembang
karena skrining yang buruk.3,4
I.2 Tujuan Penulisan
Dalam makalah ini akan dibahas tentang laporan kasus pasien dengan metastasis
kanker servik pada paru

BAB II
GAMBARAN METASTASIS DI PARU
2.1 Definisi
Metastasis didefinisikan sebagai suatu pertumbuhan sel tumor yang memisahkan
diri dari tumor primernya. Metastasis ini merupakan kemampuan suatu jaringan tumor
yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh yang
lain.5
2.2 Proses metastasis
Terjadinya metastasis suatu sel tumor dari tumor primernya tidak terjadi secara
acak namun metastasis merupakan hasil akhir dari suatu rangkaian interaksi tumor
dengan host yang komplek. Beberapa tahapan yang dilalui oleh sel tumor hingga terjadi
metastasis meliputi proses invasi, angiogenesis, intravasasi, sirkulasi dan penempelan,
ekstravasasi dan pertumbuhan.5,6,7,8
a. Invasi
Pada fase invasi, sel tumor bergerak melewati bermacam matriks seperti
membran basal dan stroma.
b. Angiogenesis
Proses invasi tumor disertai oleh proses angiogenesis yaitu pertumbuhan
pembuluh darah baru disekitar tumor
c. Intravasasi
Intravasasi adalah masuknya sel tumor ke dalam aliran darah oleh karena
pembuluh darah yang baru terbentuk tidak sempurna sehingga sel tumor dapat
masuk
d. Sirkulasi
Sel tumor yang masuk kedalam aliran darah dalam bentuk sel tunggal akan ikut
bersirkulasi.
e. Penempelan
Sel tumor yang ikut bersirkulasi akan sampai ke pembuluh darah organ target
dan akan menempel pada endotel organ target.
f. Ekstravasasi
Ekstravasasi merupakan suatu proses dimana sel tumor yang telah menempel di
endotel akan menembus membran basal.

g. Pertumbuhan
Sel tumor yang telah mengalami ekstravasasi akan berproliferasi sehingga
tumbuh suatu koloni. Pada fase pertumbuhan ini akan terjadi juga proses
angiogenesis.

Gambar 1. Kaskade metastasisdikutip dari 5


Penyebaran dari sel tumor dari tumor primernya tidak saja melalui pembuluh
darah tapi juga dapat melalui saluran lain. Jalur penyebaran sel ganas sampai ke paru
dapat melalui6,7,9,10
-

Pembuluh darah
Penyebaran melalui invasi pada vena lebih mudah terjadi dibandingkan melalui
arteri. Hal ini karena pada arteri melepaskan faktor anti proteolitik yang
menghambat protease.

Pembuluh limfe
Kebanyakan sel tumor mencapai kelenjar limfe sebagai embolus dalam bentuk
sel tunggal atau gumpalan. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang
menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen,
metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas.
Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke
kelenjar getah bening paru dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan
retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya
bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah keganasan yang berasal dari
mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid

Rongga serebrospinal
Cairan serebrospinal memberikan jalur metastasis untuk sel ganas ke sistem
syaraf pusat

Penyebaran secara langsung


Perluasan tumor terjadi melalui perluasan langsung, implantasi atau kontak.
Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, esophagus, thymoma
dan limfoma

Penyebaran melalui rongga pleura


Penyebaran melaui rongga pleura ini seperti invasi tumor primer ke pleura
dimana hal ini dapat menyebabkan efusi pleura maligna

Penyebaran endobronkhial
Mekanisme penyebaran tumor seperti ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya
terjadi pada pasien dengan karsinoma bronkhioloalveolar
Sel tumor yang terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai

emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas sel ini akan tersangkut pada
arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut sel tumor tersebut dapat
berproliferasi dan meluas ke parenkim paru. Biasanya sel tumor ini terletak pada ruang
subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru. Hal ini karena pada bagian
basal banyak aliran darah.10
2.3 Gambaran klinis
Gejala klinis dari suatu metastasis dapat terjadi tanpa gejala (asimptomatik)
sehingga pasien terlambat mengetahui. Pada yang memiliki gejala dapat berupa batuk
dengan sputum atau tanpa sputum, batuk darah, sesak nafas, anoreksia, penurunan berat
badan, malaise, demam dan nyeri dada. Kadang kadang gejala metastasis inilah yang
membuat pasien datang berobat tanpa ada keluhan pada tumor primernya. 1,9,11
2.4 Gambaran radiologis
Pemeriksaan standar awal untuk mendeteksi metastasis di paru adalah dengan
foto toraks konvensional. Namun lesi yang kecil dari 7 mm dan berada di apeks paru
dan basal atau berdekatan dengan hepar, mediastinum dan pleura, dapat tidak terlihat
dengan foto toraks konvensional. Terdapat teknik yang lebih sensitif seperti computed
tomography (CT scan) dengan resolusi tinggi menjadi pilihan untuk mendiagnosis suatu
metastasis. Dengan pemeriksaan menggunakan CT scan toraks spiral konvensional
didapatkan sensitifiti 69 % untuk lesi < 6 mm dan sensitifiti 100 % pada ukuran lesi > 6
mm. Pemeriksaan CT scan toraks dengan menggunakan kontras dapat memberikan
gambaran nodul yang kecil dengan ukuran 2 3 mm.11,12 Pemeriksaan penunjang
lainnya yang cukup sensitif adalah dengan magnetic resonance imaging (MRI).

Pemeriksaan ini menggunakan gelombang magnet tanpa adanya sinar X. Penggunaan


MRI ini bisa sebagai alternatif bila ada gambaran yang meragukan pada CT scan,
adanya kontraindikasi dengan zat kontras atau kekhawatiran terhadap radiasi sinar X
karena menjalani pemeriksaan berulang. Dengan menggunakan MRI maka kelainan
seperti nodul paru yang berukuran 3-4 mm dapat dideteksi dengan baik (sensitifiti
90%). Sementara itu pada nodul yang berukuran 5 mm dapat terdeteksi dengan tingkat
sensitifiti 100%13
Namun pemeriksaan dengan CT scan masih kurang spesifik sehingga gambaran
suatu inflammasi dan nodul jinak terlihat sebagai suatu metastasis. FDG PET (18F-2deoxy-2-fluoro-D-glucose Positron Emission Tomography) adalah metode visualisasi
metabolisme tubuh menggunakan radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu,
pencitraan yang diperoleh adalah citra yang menggambarkan fungsi organ tubuh.
Fungsi utama PET adalah mengetahui kejadian di tingkat sel yang tidak didapatkan
dengan alat pencitraan konvensional lainnya. Kelainan fungsi atau metabolisme di
dalam tubuh dapat diketahui dengan metode pencitraan ini. Hal ini berbeda dengan
metode visualisasi tubuh yang lain seperti foto rontgen, CT scan, MRI dan single
photon emission computerized tomography (SPECT). Pemeriksaan dengan PET scan
memiliki kelebihan dibandingkan dengan CT scan maupun MRI. CT Scan dan MRI
hanya mampu mendeteksi kanker terbatas pada aspek anatomi tubuh. Dengan
pemakaian FDG PET lebih meningkatkan kemampuan untuk membedakan nodul yang
ganas atau jinak. CT Scan dan MRI hanya mampu mendekteksi kanker di payudara,
kepala, hati, dan sejumlah titik tubuh lainnya, sedangkan mekanisme kerja organ tubuh
yang disebut metabolisme tubuh tidak dapat dipantau oleh CT Scan atau MRI. Pada
PET-Scan, aspek anatomi dan metabolik sekaligus masuk radar deteksi alat canggih ini.
Selain itu dimana pun atau kemana pun kanker menjalar PET-Scan dapat
mendeteksinya. Bahkan kemampuan deteksi alat ini mencakup semua aspek penting
tentang kanker seperti jenis, tingkat keganasan (stadium), lokasi, serta cara penjalaran
penyakit mematikan ini. Sel-sel kanker memiliki tingkat metabolisme yang lebih tinggi
dari sel-sel lain sehingga salah satu karakteristik adalah sel-sel kanker memerlukan
kadar glukosa yang lebih besar untuk energi.14,15

Gambaran radiologis dari suatu metastasis di paru terdapat bermacam macam


bentuk dan ukuran. Namun gambaran suatu metastasis tumor ganas ke paru biasanya
memiliki karakteristik7,8,9,12
-

Kelainan bersifat bilateral dengan predominan di daerah basal.

Sering mengenai daerah perifer dan subpleura

Ukuran bervariasi mulai dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter

Biasanya berbentuk bulat dengan batas tegas, licin atau irreguler

Dapat terbentuk suatu kavitas dimana apabila kavitasi ini terdapat pada
subpleura dapat menyebabkan terjadinya pneumotoraks spontan.

Dapat terjadi kalsifikasi yang sering terjadi pada sarkoma osteogenik

Dapat terjadi suatu atelektasis

Gambar 2. Gambaran metastasis yang multipeldikutip dari 7


Terdapat tiga pola dasar pertumbuhan sel tumor metastasis di paru yaitu:10,11
1. Pertumbuhan yang konsentris
Pertumbuhan sel tumor yang konsentris merupakan pertumbuhan yang sering
ditemukan.

Pertumbuhan sel tumor

metastasis

yang konsentris akan

menghasilkan pertumbuhan yang bulat dengan ukuran yang bervariasi.


Gambaran radiologis pada pertumbuhan yang konsentris ini dapat berupa nodul
yang soliter maupun multipel.
2. Pertumbuhan sepanjang struktur kerangka paru
Pertumbuhan sel tumor sepanjang struktur kerangka parenkim paru akan
membentuk pola lymphangitis carsinomatosis. Biasanya tampak sebagai
kelainan interstisial yang mana tampak pola linear interstisial atau pola septa

pada CT scan. Gambaran pada lymphangitis carcinomatosis menyerupai oedem


intersisial seperti adanya Kerley B lines, penebalan fisura dan efusi pleura.
3. Pertumbuhan dalam pembuluh darah paru
Proses pertumbuhan dalam pembuluh darah paru ini dikenal sebagai tumor
emboli. Tumor emboli ini merupakan fenomena yang jarang dengan gambaran
pola mozaik pada CT scan atau adanya filling defek didalam arteri pulmonal.
2.5 Beberapa gambaran metastasis
Gambaran metastasis keganasan ke paru berdasarkan radiologis dapat dalam
berbagai macam bentuk. Beberapa gambaran yang sering ditemui dapat berupa multipel
nodul, nodul soliter, canon ball, milier efusi pleura dan lymphangitis carcinomatosis.16
A. Multipel nodul
Gambaran radiologis berupa nodul yang multipel dan bilateral merupakan
gambaran metastasis tumor ke paru yang paling sering ditemukan. Hanya sekitar 10 %
kasus gambaran metastasis yang bersifat soliter. Gambaran multipel nodul ini biasanya
bersifat simetris, ukuran bervariasi mulai dari kecil hingga besar, terdistribusi di daerah
perifer dan bagian bawah paru.10,13

Gambar 3. Multipel nodul di kedua paru yang berbentuk opakdikutip dari 7

Gambar 4. A.Gambaran CT scan memperlihatkan cannon ball dan multipel nodul


B.Gambaran FDG PET scan memperlihatkan fokus kecil kecil multipel
dengan hipermetabolismedikutip dari 15
B. Nodul soliter
Gambaran metastasis ke paru berupa nodul soliter kadang sulit dibedakan dari
tumor paru primer. Nodul soliter juga dapat merupakan suatu kelainan inflammasi,
kongenital dan kelainan pembuluh darah. Gambaran metastasis ini sering didiagnosis
saat diketahui adanya riwayat keganasan pada luar thorak. Sekitar 3 % dari nodul di
paru tanpa gejala merupakan suatu metastasis. Gambaran dari nodul soliter memiliki
ukuran yang bervariasi, batas yang tegas dan permukaan yang licin. Secara umum nodul
opak dengan diameter lebih dari 3 cm memiliki kemungkinan lebih besar suatu
keganasan. Sebaliknya nodul dengan diameter yang lebih kecil dari 2 cm cenderung
jinak. Batas pada nodul jinak biasanya tegas dan licin. Sementara itu nodul ganas
biasanya batas tidak jelas dan irreguler. Tumor ganas dengan gambaran metastasis
berupa nodul soliter biasanya dari melanoma, sarkoma, kolon, ginjal, payudara dan
testis. Pemeriksaan dengan FDG PET dapat memberikan informasi yang lebih akurat
membedakan jenis tumor jinak atau ganas17,18,19

Gambar 5. Nodul soliter pada lobus bawah kiridikutip dari 17


C. Canon ball
Suatu gambaran metastasis berupa canon ball memiliki karakteristik berupa
gambaran nodul yang besar, bulat dan batas yang tegas. Gambaran canon ball
berhubungan dengan penyebaran tumor yang luas sehingga mengindikasikan prognosis
yang jelek. Canon ball sering ditemukan pada karsinoma ginjal, choriocarcinoma,
kanker endometrium, kanker prostat dan keganasan pada gastrointestinal.20

Gambar 6. Multipel nodul canon balldikutip dari 20


D. Metastasis milier
Nodul milier yang merupakan pola berupa nodul nodul kecil yang banyak
sehingga menyerupai TB milier. Gambaran metastasis milier sering berhubungan
dengan kanker tiroid, kanker renal, sarkoma tulang, penyakit trofoblastik atau
melanoma.16

Gambar 7. Metastasis milierdikutip dari 16


E. Kavitas
Gambaran kavitas sering ditemukan pada sel skuamous yang merupakan
metastasis yang berasal dari kanker servik, kolon, leher dan kepala. Frekuensi gambaran
metastasis berupa kavitas yang terdeteksi sekitar 4 %. Kavitas yang terdapat pada sub
pleura dapat menyebabkan pneumothorak spontan16

Gambar 8. Kavitas yang merupakan metastasis dari karsinoma servik dikutip dari 16
F. Efusi pleura
Metastasis karsinoma ke pleura dapat berasal dari semua organ seperti mammae,
pankreas, gaster dan ovarium. Karsinoma dari paru, mammae dan limfoma
menyebabkan efusi pleura maligna pada 75 % dari keseluruhan kasus efusi pleura
maligna. Gambaran pada foto toraks yang khas berupa perselubungan homogen dengan
bagian lateral lebih tinggi dibanding bagian medial. Namun pada kasus dengan efusi
pleura yang minimal bisa saja tidak tampak dengan pemeriksaan foto toraks
konvensional sehingga dibutuhkan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan penunjang

lainnya yang lebih sensitif berupa USG toraks dan CT scan toraks. Pada USG toraks
akan tampak berupa gambaran yang hipoechoic. Hal ini karena gelombang suara yang
dipantulkan oleh cairan bersifat lemah sehingga berwarna hitam (hipoechoic). Dengan
pemakaian USG toraks dapat membedakan antara efusi pleura dengan penebalan pleura
maupun. Selain itu dengan USG juga bisa untuk menentukan penanda (marker) lokasi
untuk torakosintesis dan biopsi pleura. 21,22

Gambar 9. Efusi pleuradikutip dari 21


G. Lymphangitis carcinomatosis
Penyebaran sel tumor secara limfangitis sering terjadi pada tumor payudara,
abdomen, pankreas dan prostat. Menegakkan diagnosis penyebaran secara lymphangitis
carcinomatosis dengan foto thorak konvensional cukup sulit sehingga dibutuhkan
pemeriksaan dengan CT scan high resolution (HRCT). Lymphangitis carcinomatosis
merupakan hasil dari penyebaran sel tumor secara limfatik dan menyebabkan
bendungan pada saluran limfatik perifer paru. Penyebaran yang menetap di saluran
limfe peribronkial atau perivaskuler yang secara radiologik memberi gambaran
bronkovaskuler yang kasar. Tampak gambaran garis yang kasar, lurus lurus, retikuler
dan sering disertai efusi pleura dan limfadenopati pada hilus. Dengan menggunakan
HRCT akan tampak gambaran yang tipikal yaitu penebalan nodular pada septum
interlobular dan penebalan serat ventrilobular bronkovaskuler.19,23

Gambar 10.A. Lymphangitis carcinomatosis: bayangan retikular luas dikanan bawah


B. Tampak penebalan nodular pada septum interlobular (panah bengkok) dan
fissura interlobar (panah lurus)dikutip dari 19

H. Gambaran seperti Pneumonia


Gambaran seperti pneumonia merupakan gambaran metastasis yang tidak khas.
Gambaran radiologis yang ditemukan berupa air-space nodules, konsolidasi yang
mengandung air-bronchogram dan ground-glass opacities yang bersifat fokal atau luas.
Gambaran ini menyerupai gambaran suatu pneumonia. Tumor primer dapat berasal dari
adenokarsinoma saluran cerna, mammae, prostat dan hepatoma. Mekanisme
penyebaran berupa pertumbuhan melalui dinding alveolar yang intak (lepidic growth). 21

Gambar 11. A. Gambaran air-space consolidation dengan adanya air-bronchogram


pada lobus atas kanan. Pasien dengan adenokarsinoma lambung
B. Gambaran CT scan memperlihatkan konsolidasi pada lobus atas
kanan yang diliputi oleh ground-glass opacity dan air-bronchogram
(tanda panah)

Diagnosis Banding
Pada pasien yang sudah dikenal adanya keganasan primer, adanya tampilan
multipel nodul yang bilateral mengindikasikan suatu gambaran metastasis. Namun
timbulnya nodul paru soliter pada pasien yang diketahui ada penyakit keganasan
merupakan suatu kasus yang khusus karena secara keseluruhan insiden pertambahan
tumor paru primer lebih besar daripada suatu metastasis nodul paru soliter. Diagnosis
banding nodul jinak meliputi granuloma, infeksi seperti aspergilosis dan proliferasi
kelenjar getah bening intrapulmonal.24

LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita, 51 tahun dirawat dibangsal Paru RS.DR.M.Djamil
Padang dengan :
Keluhan Utama
Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
- Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak
menciut, tidak dipengaruhi cuaca, emosi dan makanan. Sesak bertambah dengan
aktifitas. Sesak nafas sudah mulai dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat
sesak sebelumnya tidak ada.
- Batuk meningkat sejak 1 minggu yang lalu, berdahak warna putih kental. Batuk
batuk sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
- Batuk darah tidak ada. Riwayat batuk darah ada 1 minggu yang lalu, lengket
didahak, lebih kurang 7 kali selama 1 hari
- Nyeri dada kiri sejak 2 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak menjalar
- Demam tidak ada
- Keringat malam tidak ada
- Penurunan nafsu makan ada sejak sakit
- Penurunan berat badan ada tapi pasien tidak tahu pasti berapa turunnya
- BAB dan BAK biasa
- Riwayat menstruasi : tidak menstruasi lagi sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat minum OAT tidak ada
- Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dibangsal paru sekitar 1 bulan yang
lalu. Sudah dilakukan pemeriksaan sitologi sputum, TTNA dan bronkoskopi.
Sebelum hasil pemeriksaan keluar pasien sudah minta pulang paksa
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaa, Sosial ekonomi dan Kebiasaan
- Petani
- Tidak merokok
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Sedang

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Kesadaran

: CMC

Frekuensi Nafas

: 24 x/menit

Tekanan darah

: 100 / 70 mmHg

Suhu

: 37,3OC

Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 45 Kg

BMI

: 20 (normoweight )

Sianosis

: (-)

Kulit

: Turgor baik

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar


Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Tenggorokan

: Tidak ada kelainan

Gigi Mulut

: Caries (+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Dada
Paru
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis, Pergerakan


dada kiri tertinggal dari kanan

Palpasi

: Fremitus kiri melemah dibanding kanan

Perkusi

: Kiri atas sampai RIC III sonor, kebawah redup Kanan sonor

Auskultasi

: Kiri atas sampai RIC III suara nafas melemh, kebawah


vesikuler. Kanan vesikuler, ronki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: Batas atas RIC II, batas kanan linea sternalis dekstra, batas
kiri 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Auskultasi

: Bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Punggung
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis, Pergerakan


dada kiri tertinggal dari kanan

Palpasi

: Fremitus kiri melemah dibanding kanan

Perkusi

: Kiri atas sampai Prosesus spinosus Thorakal V sonor,


kebawah redup Kanan sonor

Auskultasi

: Kiri atas sampai Prosesus spinosus Thorakal V suara nafas


melemh, kebawah vesikuler, Kanan vesikuler, ronki (-),
Wheezing (-)

Anggota gerak

: Oedem -/- Reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-

Hasil Laboratorium
Hb

: 11,6 gr/dl

Leukosit

: 10.700/mm3

Trombosit

: 223.000

Hematokrit

: 37 %

GD sewaktu

: 103 mg/dl

Foto Toraks

24 Juli 2012
Bronkoskopi
Laring normal, Pita suara normal, Trakea normal
Carina lancip
Bronkus utama kanan : lumen terbuka, mukosa normal
Bronkus utama kiri : lumen terbuka, mukosa normal
Second carina lancip
Lobus atas kiri : lumen terbuka, tampak gambaran massa, mukosa tidak
hiperemis

Lobus bawah kiri : lumen terbuka, mukosa hiperemis


Kesan : Tumor pada lobus bawah kiri
Dilakukan bilasan di lobus bawah kiri dan sikatan di B6
Bilasan bronkus
Tampak sebaran ringan sel sel epitel gepeng yang telah mengalami
degenerasi
Sikatan bronkus
Tampak sebaran dan kelompokan makrofag ( sel debu ), epitel bronkus, limfosit,
sel plasma, leukosit PMN dengan latar belakang eritrosit, debris dan sel epitel
bronkus dengan inti besar, pleomorfik, membran inti irregular, kromatin kasar
serta kelompokan sel dengan inti yang lebih kecil, pleomorfik, kromatin kasar
yang sebagian kelompokan sel ini terletak dibawah kelompokan epitel bronkus
Kesan : Reactive bronkhial cells and reserve cell hyperplasia dengan radang
kronik tak khas ( Benign cellular change ). Kondisi diatas dapat
ditemukan pada kondisi radang maupun keganasan
Trans Thorachal Needle Aspiration
Tampak sebaran dan kelompokan sel yang menyerupai sel sel metaplastik, sel
para basal epitel berlapis gepeng, dengan inti bulat, sebagian membran inti
irregular, kromatin kasar, tampak pula sebaran dan kelompokan mesotel,
limfosit leukosit PMN
Kesan : Metaplasia atipik dapat ditemukan pada kondisi reaktif ( radang maupun
keganasan )
Diagnosis Kerja
Suspek metastasis keganasan ke paru
Diagnosis Banding
Tumor paru sinistra
Terapi
-

IVFD Aminofusin L600 : NaCl 0,9% 1:1 12 jam / kolf

Diet MBTKTP

Gliseril Guayakolat 3 x 1 tablet

Pemeriksaan Penunjang
-

Sitologi sputum

CT scan

Bronkoskopi

Konsul Ginekologi

Konsul Bedah

Follow up
01 Agustus 2012
Sesak nafas, batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada
KU

Kesadaran

Sedang CMC

Tek darah

Nadi

110/70 mmHg 84x/mnt

Nafas

Suhu

24x/mnt

370C

Kesan : status quo


Hasil laboratorium :
Leukosit

: 13.340

GDS

: 146

Albumin

: 2,4

Globulin

: 3,9

Total bilirubin : 0,55

SGOT/SGPT : 50/12

Ureum/kreatinin : 9,6/0,6

Na/K/Cl

: 137/2,7/105

Kesan : Leukositosis, Hipoalbumin dan Hipokalemia


Advis : - Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Koreksi albumin dan kalium
02 Agustus 2012
Sesak nafas, batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada
KU

Kesadaran

Sedang CMC

Tek darah

Nadi

100/70 mmHg 80x/mnt

Nafas
24x/mnt

Suhu
37,20C

Kesan : status quo

Kesan : dibandingkan foto sebelumnya terjadi perburukan

Hasil konsul Bedah


Saat ini belum ditemukan suatu keganasan primer di bagian Bedah
Anjuran : periksa CT scan thorak, USG abdomen dan USG obgyn
CT Scan Toraks
- Tampak gambaran multipel nodul dan ukuran yang bervariasi pada kedua
lapangan paru ( golf ball, coin lesion )
- Terdapat metastasis pada pleura berupa efusi pleura diserta adanya gambaran
lobulated pleura
- Trakea dan main bronkus kiri dan kanan terbuka
- Tampak gambaran lesi hipodens pada hepar
- Tidak tampak pembesaran KGB perihiler dan sub carina
- Os costae intak
Kesan : Gambaran metastasis di kedua paru dan pleura + suspek metastasis
ke hepar
USG abdomen + pelvis
- Hepar : tidak membesar, tampak nodul hiperechoic, kecil kecil dikedua lobus
hepar, asites (-)
- Tampak area euchoic diatas diafragma kanan
- Aorta : tidak tampak pembesaran KGB para aorta
- Kedua ginjal tidak membesar, batu (-), kaliks tidak melebar
Kesan : Suspek metastasis ke hepar dengan efusi pleura dekstra
06 Agustus 2012
Sesak nafas , batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada
KU

Kesadaran

Sedang CMC

Tek darah

Nadi

120/70 mmHg 88x/mnt

Nafas
24x/mnt

Paru : status quo


Kesan : status quo
Hasil konsul kebidanan
Saat ini tidak ditemukan kelainan dibidang ginekologi
Anjuran : Pap smear

Suhu
36,50C

Sitologi Sputum 01-08-2012


Dalam hapus sputum yang kami buat terdiri atas lendir, kelompokan makrofag,
sebaran difus leukosit PMN dan hifa jamur
Kesan : Radang akut condong pada mikosis. Tidak tampak sel sel tumor
Tindakan pap smear di bagian fetomaternal belum bisa dilakukan dengan alasan
pewarnaan habis
08 Agustus 2012
Sesak nafas , batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada
KU

Kesadaran

Sedang CMC

Tek darah

Nadi

110/70 mmHg 84x/mnt

Nafas
24x/mnt

Suhu
36,50C

Paru : status quo


Kesan : status quo
USG Pelvis
- Tampak massa berdensitas hiperdens, inhomogen di perivesika kanan, batas tegas,
tepi reguler, ukuran 5 x 4,3 cm.
- Uterus dalam batas normal
- Kedua ginjal tidak membesar, batu (-), kaliks tidak melebar
Kesan : Sugestif Ca Cerviks
10 Agustus 2012
Sesak nafas , batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada
KU

Kesadaran

Sedang CMC

Tek darah

Nadi

110/80 mmHg 88x/mnt

Nafas

Suhu

24x/mnt

370C

Paru : status quo


Kesan : status quo
Advis Konsulen : TTNA ulang dan punksi untuk kirim sitologi cairan pleura
USG Fetomaternal
- Tampak uterus hiperanteflexi ukuran 5,9x4,2x4,9 cm
- Endometrium line 5 mm
- Tampak massa hiperechoic di corpus depan ukuran 4,25x3,03 cm
- Tidak tampak endometriosis
- Tampak ovarium kanan ukuran 1,31x1,43 cm, Ovarium kiri 1,76x1,03 cm
Kesan : Mioma uteri

BAB IV
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien wanita 51 tahun di Bangsal Paru RS.DR.M.Djamil
Padang dengan diagnosis metastasis keganasan ke paru dan suspek karsinoma serviks.
Dari anamnesis didapatkan adanya gejala gejala respiratorik seperti sesak
nafas, batuk, batuk darah dan nyeri dada. Selain itu juga terdapat tanda tanda kelainan
sistemik seperti penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Suatu laporan
kasus oleh Kanthan tentang metastasis ke paru yang berasal dari kanker servik juga
menemukan gejala yang hampir sama. Kanthan mendapatkan gejala berupa batuk yang
produktif dan sesak nafas yang bertambah berat dengan aktifitas.25 Dalam kepustakaan
disebutkan bahwa gejala metastasis ke paru tidak memiliki gejala klinis yang khas
bahkan dapat terjadi tanpa gejala sehingga terlambat terdiagnosis. Gejala respiratorik
yang biasanya ditemukan berupa batuk dengan sputum atau tanpa sputum, batuk darah,
sesak nafas, anoreksia, penurunan berat badan, malaise, demam dan nyeri dada. Kadang
kadang keluhan metastasis inilah yang membawa pasien datang berobat tanpa adanya
keluhan pada tumor primer.1,9 Pada pasien ini keluhan respiratorik yang membuat
pasien datang berobat. Keganasan pada pasien ini dicurigai berasal dari daerah servik.
Namun pada pasien ini tidak memiliki keluhan dari daerah genital. Gejala kanker servik
yang timbul dapat tanpa gejala namun pada tahap lanjut biasanya adalah keputihan yang
berlebihan dan tidak normal, perdarahan di luar siklus menstruasi, rasa sakit dan perdarahan
saat berhubungan intim (contact bleeding) serta penurunan berat badan drastis.26

Pada pemeriksaan penunjang berupa foto toraks PA didapatkan adanya


gambaran multipel nodul dengan ukuran yang bervariasi pada kedua lapangan paru.
Ukuran dari nodul pada pasien ini mulai dari yang kecil hingga yang besar (golf ball).
Selain itu juga ditemukan adanya metastasis pada pleura berupa adanya efusi pleura.
Dari gambaran foto toraks serial pada pasien didapatkan terjadinya perburukan dimana
jumlah nodul di kedua paru bertambah banyak dan ukuran yang bertambah
besar.Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa gambaran metastasis bersifat bilateral
pada kedua paru dengan predominan pada lapangan bawah paru. Pada karsinoma
servik, gambaran metastasis yang umum terjadi adalah berupa gambaran multipel nodul
dengan ukuran nodul bervariasi mulai dari ukuran yang besar hingga kecil, bentuk bulat
dengan batas yang tegas dan licin. Namun kasus metastasis pada karsinoma servik

memiliki insiden kecil yaitu sekitar 5% 10%16 Penelitian oleh Tellis dkk selama 5
tahun pada pasien dengan diagnosis karsinoma servik. Pada penelitian ini didapatkan
bahwa pasien yang mengalami metastasis sebanyak 9,1%. dan gambaran metastasis
yang banyak ditemukan adalah gambaran multipel nodul.27 Suatu gambaran metastasis
yang jarang ditemukan pada kanker servik adalah lymphangitis carcinomatosis seperti
yang dilaporkan oleh Kanthan. Dari hasil biopsi paru pada kasus tersebut ditemukan
adanya garis pertumbuhan sel ganas sepanjang septum, perivaskuler, peribronkial dan
limfatik pleura.25
Untuk lebih memastikan bahwa gambaran nodul yang multipel di paru bukan
suatu tumor primer di paru maka dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti
bronkoskopi dan Trans Thorachal Needle Aspiration (TTNA). Pada saat dilakukan
bronkoskopi didapatkan adanya gambaran tumor pada lobus bawah kiri. Kemudian
dilakukan bilasan dan sikatan pada lokasi tersebut untuk mendapatkan sampel
pemeriksaan. Hasil sikatan bronkus didapatkan adanya suatu reactive bronchial cell dan
reserve cell hyperplasia dengan radang kronis tidak khas dimana kondisi ini dapat
ditemukan pada kondisi radang atau keganasan. Hasil TTNA juga menunjukkan suatu
kondisi reaktif terhadap radang atau keganasan berupa metaplasia atipik. Hasil hasil
pemeriksaan menunjukkan bahwa kelainan di paru bukanlah suatu kelainan primer
namun merupakan suatu kelainan yang disebabkan dari tempat lain (metastasis).
Untuk lebih memastikan gambaran suatu metastasis ini maka dilakukan
pemeriksaan CT scan toraks. Hasil gambaran CT scan toraks memberikan gambaran
suatu metastasis yang lebih meyakinkan dimana gambaran multipel nodul terlihat lebih
jelas. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa pada lesi dengan ukuran > 6mm
maka kesensitifan CT scan hampir 100%. Bahkan pada pemeriksaan CT scan toraks
dengan menggunakan kontras dapat memberikan gambaran nodul yang berukuran 2-3
mm.11,12
Untuk penatalaksanaan selanjutnya adalah mencari sumber tumor primer. Pada
pasien wanita biasanya keganasan sering berasal dari daerah genital sehingga dilakukan
pemeriksaan seperti USG abdomen, pelvis dan fetomaternal. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan bahwa tumor primer berasal dari keganasan di serviks. Namun disayangkan
bahkan eksplorasi yang dilakukan tidak maksimal karena pada pasien ini tidak dapat
dilakukan pemeriksaan pap smear karena habisnya reagen untuk bahan pemeriksaan.

Pemeriksaan pap smear merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan


diagnosis suatu keganasan di serviks.

BAB IV
KESIMPULAN
1. Metastasis merupakan suatu pertumbuhan sel tumor yang memisahkan diri dari

tumor primernya
2. Beberapa gambaran yang sering ditemui dapat berupa multipel nodul, nodul

soliter, canon ball, milier, efusi pleura dan lymphangitis carcinomatosis


3. Gambaran multipel nodul merupakan gambaran metastasis terbanyak ditemukan

pada kasus karsinoma serviks

DAFTAR PUSTAKA
1. Lazzaro RS, Cicero JL. Pulmonary metastase. In Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA et al. Ed Fishmans pulmonary diseases and disorders. The
McGraw-Hill companies, Philadelphia 2008 p.1941-46
2. Midthun DE, Jett JR. Lung tumors. In Albert RK, Spiro SG, Jett JR. Clinical
respiratory medicine. Mosby elsevier Philadelphia 2008;p.605-32
3. Santoso C, Askandar B. Keberhasilan kemoterapi neoajuvan cisplatinvincristine-bleomycin dan paclitaxel-carboplatin ditinjau dari penilaian
operabilitas kanker serviks IIB. Majalah obstetri & ginekologi 2011;19:p.1-11
4. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, Burda BU, Senger CA, Lutz K. Risk factors
and other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: A
narrative review for the U.S. preventive services task force. Annals of internal
medicine 2011;155:p.698-706
5. Parkes JM. Metastases : mechanism, pathways and cascades. AJR
1995;164:p.1075-82
6. Hunter KW, Crawford N, Alsarraj J. Mechanism of metastasis. Breast cancer
research 2008;10(1):p.1-10
7. Rubens MB, Padley S. Tumours of lung. In Sutton D. Textbook of radiology
and imaging ed 6. Churchill livingstone 2003:p.107-30
8. Collins J, Jannelte, Stern, Eric J. Chest radiology: the essentials 2nd ed.
Lippincott williams and wilkins 2008
9. Misra R, Planner A, Uthoppa. A-Z of chest radiology. Cambridge university
press 2007
10. Gunderman RB. Essential radiology. 2nd ed. Thieme 2006
11. Miller WT. Diagnostic thoracic imaging. Mcgraw hill 2006
12. Hansel DM, Armstrong P, Lynch DA, Adams P. Imaging of diseases of the
chest. Elsevier 2005
13. Blederer J, Hintze C, Fabel M. MRI of pulmonary nodules; technique and
diagnostic value. Cancer imaging 2008;8:p.125-30
14. Amin Z, Kadarsan D, Ayudyasari W, Meccarania DM. Peran positron emission
tomography dalam diagnosis dan evaluasi kanker paru. Maj kedokt indon
2007;57:p.118-122
15. Meka M, Bommireddipalli S, Killam J, Bhargava P, Depuey M. FDG PET
Appearance of cannon ball; pulmonary metastases. Radiology case reports
2009;4
16. Avdalovic M, Chan A. Thoracic manifestations of common non pulmonary
malignancies of women. Clin chest med 25(2004);p.379-390
17. Charomanska A, Macura KJ. Evaluation of solitary pulmonary nodule detected
during computed tomography examination. Pol J radiol 2012;7(2):p.22-34
18. Johnson R. Solitary pulmonary nodule. Military medicine radiology corner
2010:p.1-3

19. Ruben MB, Padley SPG. Tumours of the lung. In Sutton D ed. Textbook of
radiology and imaging eds 7. Elsevier science 2003:p.107-130
20. Ammannagari N, Polu V. Cannon ball pulmonary metastases. BMJ case reports
2013;10:p.22-34
21. Seo JB, Im JG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical Pulmonary Metastases:
Spectrum of Radiologic Findings. RadioGraphics 2001;21:p.40317
22. Lyanda A, Antariksa B, Syahruddin E. Ultrasonongrafi toraks. J respir indo
2011;31:p.1-6
23. Kusumawidjaja K. Tumor ganas paru. Dalam: Rasad S, Kartoleksono S,
Ekayuda I. Radiologi diagnostik 2005:p.148-63
24. Schueller G, Herold CJ. Lung metastases. Cancer imaging 2003;3:p.126-28
25. Kanthan R, Senger JL, Diudea. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis from
squamous cell carcinoma of the cervic. World journal of surgical oncology
2010;8:p.1-4
26. American cancer society. Cervical cancer. American cancer society 2012
27. Tellis CJ, Beechler CR. Pulmonary metastases of carcinoma of the cervic : A
retrospective study cancer 1982;49:p.1705-09

Anda mungkin juga menyukai