Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN
1.

Nama Keluarga

: ..

2.

Alamat & Nomor Telpon

Jalan........................................................................
Lorong...................................................................................................Nomor..........
....Dusun/RT........................................Lingkngan/RW................................................
......
3.
No

Komposisi Kelarga
Nama /

Umur

Inisial

JK

Hubungan

Pendidika

dengan Keluarga

Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
4.

Tipe Keluarga

Siapa saja keluarga yang tinggal di rumah ini?


Keluarga inti

Keluarga meluas

Jelaskan anggota yang tinggal satu rumah :

....
5.

Latar Belakang budaya dan suku

Agama seluruh anggota keluerga......................................................


Islam

Kristen Protestan

Kristen Katolik

Budha

Hindu

lainnya.....................

Keyakinan keluarga yang berkaitan dengan kesehatan :


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
.................
Suku/Bangsa/Etnis :........................................................................................
Aceh

Jawa

Batak

Tionghoa

Lainya :..............................

Kebiasaan-kebiasaan yang ada dalam keluarga yang mempengaruhi kesehatan


keluarga (positif & Negatif ).........
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................
Bahasa yang digunakan oleh anggota keluarga.................................................

6.

Bahasa Daerah

Bahasa Indonesia

Dua Bahasa

Lainya :....................

Status Sosial / Ekonomi

Siapa yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan ekonomi keluarga.................


Ayah

Ibu

Anak usia.:...........

Pendapatan Keluarga per Bulan? Rp.............................


keluarga mendapat bantuan dari badan tertentu ........................................
ya

tidak

Apakah keluarga menganggap penghasilannya mencukupi untuk kebutuhan


keluarga( makan,pakaian,perumahan, pendidikan,kesehatan)......................... ...........
ya

tidak

Bila kurang atau sangat kurang apa yang di lakukan keluarga....................................


Meminjam ke tetangga/kel yang lain
Membiarkan saja
Lainya...........................
Jika ada keluarga yang sakit apakah keluarga mempunyai tabungan.......................
Ada
7.

Tidak ada

Rekreasi Keluarga
Apakah hal-hal yang menyenangkan yang di lakukan keluarga...........
Pergi rekreasi (pantai,laut,gunung)

Nonyon TV bersama
Membersihkan rumah bersama
Bercerita bersama
Lainnya......................
8.

tahap perkembangan keluarga saat ini

Siapa penaggung jawab di keluarga saat ini........................................................


Ayah

mertua ( ayah dari suami/istri )

Umur tertua anak saat ini


9.

: .............Tahun

Tahap perkembangan keluarga saat ini


Pasangan baru menikah
bayi baru lahir
Usia pra sekolah
remaja
dewasa muda
dewasa pertenghan
dewasa tua
Lansia

Tulis data sesuai dengan tugas perkembangan keluarga....................


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..................
10.

Riwayat keluarga inti

Proses pembentukan keluaraga saat ini


Di jodohkan

Saling Mengenal

Lainnya

Bagaimana Kondisi keluarga sekarang............................................................


Baik

11.

Ada Masalah

Cerai

Riwayat Keluarga asal


Kebiasaan yang ada di keluarga asal ( suami/istri)...
Penyakit keturunan, sebutkan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
Kebiasaan atau tindakan yang tidak baik,sebutkan..........
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
Penjajakan II
Mengenal masalah
Memutuskan untuk mengatasi masalah
Merawat / mengatasi masalah
Memodifikasi lingkungan
Memanfaatkan fasilitas kesehatan
12.

Karakteristik rumah & denah rumah

Status kepemilikan rumah..


Milik keluarga

Kontrakan

Lainya :.

Jumlah dan jenis kamar/ruangan * )


1. Kamar Tidur

:jumlah.......kamar Luas:.........................m

2. Ruang Tamu

:jumlah.......unit

Luas:.........................m

3. Ruang Keluarga

:jumlah.......unit

Luas:..........................m

4. Kamar mandi

:jumlah.......unit

Luas:..........................m

5. Dapur

:jumlah.......unit

Luas:..........................m

6. Lainnya............................. :jumlah.......unit

Luas:..........................m

Luas Pekarangan Rumah..............................m

Apakah ukuran rumah sesuai dengan jumlah anggota keluarga *)...................


sesuai

Tidak
sesuai,Mengapa ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................
Sumber air Bersih yang di gunakan keluarga*
PAM

Sumur Gali

Sumur bor

Sungai

Cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah


Mencukupi

kurang

Lainnya

*
tidak ada

Bagai mana cara keluarga mengelola sampah.........................................................


Dibakar

Ditimbun

Di kumpulkan di bak sampah

di biarkan di samping rumah


lantai rumah menggunakan....................*)
keramik

semen

tanah

lainnya

sumber-sumber yang dapat menimbulkan kecelakaan di dalam rumah*


tangga

lantai licin

penerangan

sungai

sumur

lainnya,sebutkan........................................................................................................
...................................................................................................................................
......
kondisi sumber air minum keluarga*
ya

tidak

berbau
berasa
berwarna
Kondisi pembuangan air limbah keluarga*
Tergenang
Lancar
Berbau

Penjajakan II
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................

13.

Karakteristik tetangga dan masyarakat

Kegiatan apa saja yang sering di lakukan tetangga bapak.....................................


Beternak

Bersawah

Penjajakan II
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................
14.

Mobilitas geografis keluarga

Keluarga baru dari daerah penyakit menular...........


Ya

tidak

Sudah berapa lama keluarga menetap di rumah ini.......................tahun/bulan/minggu


15.

Interaksi keluarga dengan masyarakat

Bentuk kegiatan yang sering di ikuti keluarga di masyarakat..


Pengajian
16.

arisan

gotong royong

lainnya

Pola komunikasi keluarga

Komunikasi antar anggota keluarga.


Terbuka ,jelaskan.

Tertutup , jelaskan

.
17.

Struktur kekuatan keluarga

Jika anggota keluarga ada yang terserang penyakit,yang menyarankan terlebih..


dahulu untuk pergi berobat.

Ayah

Ibu

Ayah dan Ibu

Seluruh Anggota keluarga

Jika di dalam keluarga ada masalah keluarga,maka siapa yang mengambil keputusan
Ayah

Ibu

Ayah dan Ibu

Seluruh Anggota keluarg

Jika ada masalah dalam kuluarga, keluarga mendapat bantuan.


Keluarga
18.

tetangga

lainnya,sebutkan

Struktur peran keluarga


Tugas kepala keluarga..
Mencari nafkah
Membantu mengasuh anak,jelaskan
Membantu pekerjaan rumah
Tugas ibu/istri
Mencari nafkah
Mengasuh anak
Merawat anak
Pekerjaan rumah

19.

Nilai-nilai keluarga

pandangan keluarga terhadap pendidikan anak?


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........
bagaimana cara keluarga untuk memperkenalkan ajaran agama kepada anak?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..................
Keyakinan keluarga terhadap kesehatan.............
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
20.

Fungsi afektif

sejauh mana anggota keluarga memberi rasa saling perhatian,menjalin ke akraban dan
saling menghargai dalam keluarga?

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................
21.

Fungsi sosialisasi

bagaimana cara keluarga mengajarkan keluarganya berintraksi dengan orang lain juga
dengan keluarga asal

bagaimana prakti-praktik pengasuhan anak dalam keluarga?


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
bagaimana cara pendekatan yang dilakukan keluarga pada saat praktik-praktik
pengasuhan anak di lakukan,guna dapat beintraksi di lingkungan?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
22.

Fungsi perawatan kesehatan keluarga

Berapa kali dalam sehari keluarga makan..


3 kali sehari

2 kali sehari

1 kali sehari

lainnya:

Kapan waktu biasam makan di


lakukan.
Pagi,siang,malam

pagi , malam

lainnya:..........

Apa saja yang di konsumsi keluarga pada waktu makan..


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..................
Apakah ada makanan selingan yang di konsumsi....................................................
tidak ada
ada,apa bentuknya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..................
Apakah keluarga sering mengkonsumsi obatobatan...........................................................
tidak ada
ada,apa bentuknya..
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
Apa bentuk-bentuk kebiasaan yang di lakukan keluarga untuk perawatan diri..
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
Bentuk-bentuk kebiasaan yang di lakukan untuk perawatan lingkungan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan kesehatan...................................
Tidak ada
ada,apa bentuknya,
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........
Bagaimana persepsi/perasaan keluarga menyangkut perawatan kesehatan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
.................
23.

Stress jangka panjang & pendek keluarga saat ini

untk setahun kedepan,menurut keluarga masalah apa yang akan membuat keluarga
merasa terbeban?.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................
sekarang ini,apa masalah yang menurut keluarga sangat menjadi masalah yang besar?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................
24.

Strategi koping keluarga

Apa yang akan keluarga lakukan jika ada masalah dalam keluarga
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
25.

Adaptasi keluarga

Bagaimana cara kelarga menyesuaikan diri jika ada masalah dalam keluarga ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................
26.

Harapan Keluarga

apa yang sebenarnya keluarga harapkan dengan kedatangan perawat keluarga ke


rumah ini?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................