Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN JAGA PSIKIATRI

9/04/2014
KOAS TRISAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Tempat/Tanggal lahir
:
Agama
:
Bangsa/Suku
:
Status Pernikahan
:
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanggal masuk RSJSH :

Ny. V
Perempuan
28 tahun
Jakarta, 28-02-1986
islam
Indonesia / betawi
menikah
SMA
Ibu rumah tangga
Jati Bening, Bekasi
9-4 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis: 9 April 2014 di UGD pukul 21.00 WIB.
Alloanamnesis: 9 April 2014 pukul 21.20 dengan suami

pasien di IGD
Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh suami pasien ( Tn.F) ke
IGD RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena pasien
mengamuk sejak 1 hari lalu.

Riwayat gangguan sekarang


Os datang ke UGD RS RSJSH diantar oleh suami pasien. Pasien datang

dengan keadaan mengamuk sejak 1 hari lalu. Pasien mengatakan dia


marah marah karena kesal terhadap suaminya yang tidak percaya kepada
dirinya.
Selama di UGD pasien terlihat marah dan kesal kepada suaminya. Os
menyalahkan suami yang membuat dia menjadi tidak bisa mengontrol
emosinya. Menurut keterangan pasien, os berselisih dengan suami di mobil,
os merasa tertekan karena suaminya curiga dan melarang os untuk
chatting di facebook, karena temannya di dunia maya lebih banyak pria dan
mengingatkan os kalau dia sudah menikah. Kemudian Os membuka pintu
mobil yang masih belum berhenti dan terjatuh dari mobil mengenai kaki os.
Emosi os tidak dapat dikendalikan, mengamuk, berteriak dan marahmarah.
Pasien mengatakan ia mengurung diri di kamar tidak mau keluar kamar
seharian, memukuli kepalanya dengan tanggannya dan tidak tidur sejak 1
hari yang lalu dikarenakan dia sangat kesal terhadap suaminya. Ada
pemikiran untuk bunuh diri pada saat itu, namun kemudian os mengingat
kedua anaknya dan membuat os tidak berpikir lagi untuk bunuh diri.

Selama 1 bulan belakangan ini os selalu bertengkar dengan

suaminya. Dan sering membuat pasien sedih karenan suami pasien


terkesan tidak percaya dengan dia. semenjak 2 minggu belakangan
os mengaku sering tidak butuh tidur lebih sering menghabiskan
waktunya bermain games online dan chatting di media sosial.
Pasien mengaku bahwa konsentrasinya sedikit terganggu, tetapi
masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, selama 2
minggu ini nafsu makan pasien meningkat. pasien menyangkal
dirinya merasa cepat lelah.
Pasien menyangkal bahwa dirinya senang sepanjang hari, pasien

banyak bicara, menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang


ditanyakan.

Lalu pada alloanamnesis dengan suaminya pasien, suami

pasien berselisih di mobil dengan istrinya


karena
masalah istrinya sering chatting dengan temannya di
facebook dan dia merasa cemburu lalu setelah sampe
dirumah pasien terjatuh dari mobil karena emosi dan
membentur kakinya. Dan setelah kejadian jatuh itu emosi
pasien langsung meningkat, os teriak teriak dan marah
marah dirumah. Dan dirumah karena kesal tersebut dia
membentur-benturkan kepalanya ke tembok.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Gangguan Psikiatrik
Menurut os, os mengalami hal yang sama seperti ini
pada saat tahun 2012 pemicunya karena dia capek
mengurus anak-anaknya sendiri dan suami pasien
terlalu sibuk dengan pekerjaannya.
Os kemudian
berobat ke psikiater di Lampung, dan dinyatakan
gangguan mood. Setelah itu os tidak pernah berobat
karena os merasa sudah bisa mengendalikan emosinya.

Gangguan Medik
Menurut suami, pasien tidak pernah memiliki riwayat
sakit apapun termasuk jatuh, kecelakaan ataupun
terbentur pada kepalanya.
Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol
maupun konsumsi NAPZA.

Riwayat Kehidupan Pribadi


Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan
desa, tidak ada komplikasi kelahiran, tidak ada trauma dan
tidak ada cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat
mengandung pasien dan pasien merupakan anak yang
diinginkan. Pasien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara.
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses
tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak
seusianya. Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun
kejang saat kecil.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik
dan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki
cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas,
prestasi belajar pasien rata-rata.

Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja)


Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan baik. Pasien
memiliki banyak teman dan sering bergaul dengan temantemannya.
Riwayat Pendidikan
Pasien pernah bersekolah di:
SD (7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas.
Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan
baik, prestasi belajar pasien rata-rata, tapi menurut
keterangan orang tua, pasien malas belajar, suka bermain
dan kalau belajar.

SMP (13-16 tahun).


Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki
banyak teman. Sering bergaul dengan teman temannya di
rumah dan diluar waktu sekolah. Prestasi pasien baik.

Riwayat Psikoseksual
Tidak ada kelainan, menurut suami pasien, pasien
tumbuh seperti anak lainnya, mempunyai banyak teman
perempuan dan laki-laki.
Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam, dan cukup taat dalam
beribadah saat pasien belum sakit.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien mengatakan tidak pernah terlibat dalam
proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga.
Aktivitas sosial
Menurut suami pasien, sebelumnya jika ada
permasalahan pasien masih dapat mengontrol emosinya.
Pasien lebih suka menghabiskan waktu di rumah dengan
bermain games dan facebook daripada menghamburkan
uang suaminya. Karena baru saja pindah ke jakarta pasien
belum memiliki teman, dan berkomunikasi dengan temantemannya hanya di dunia maya.
Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah sejak usia 18 tahun dan memiliki
dua orang anak (8 tahun, 5 tahun). Hubungan dengan suami
dan kedua anak pasien baik.

Riwayat Keluarga
Pasien anak ke satu dari tiga bersaudara. Ayah
pasien sudah lama meninggalkan pasien sejak lahir,
setelah itu ibu pasien menikah lagi dan memiliki dua anak.
Sebelum menikah os tinggal bersama ibu dan kedua
adiknya. Hubungan pasien dengan ibu pasien baik,
sedangkan dengan ayah tiri dan kedua adik tirinya kurang
baik. Di keluarga ibu pasien menderita skizofren paranoid
dan bude pasien menderita bipolar.

Genogram Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang


Baru 4 bulan pasien pindah ke jakarta, saat ini
pasien tinggal di rumah tantenya, bersama dengan ibu,
suami dan kedua anaknya. Sebelumnya pasien tinggal
bersama suami dan kedua anaknya di Lampung.

Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 28 tahun,
penampilan fisik sesuai dengan usianya, bentuk tubuh
pasien sedikit gemuk, perawakan sedang, perawatan diri
baik, berambut hitam, tidak disisir, kulit sawo matang.
Saat wawancara, pasien memakai kaos lengan pendek
berwarna abu-abu dan celana pendek berwarna abu-abu,
memakai jaket warna hitam dan memakai alas kaki.
Kebersihan dan kerapian diri pasien cukup baik.

Kesadaran
Kesadaran Neurologis / sensorium

: Compos mentis

Perilaku dan aktivitas motorik


Sebelum wawancara : Pasien duduk di tempat tidur IGD terlihat kesal
dan marah dengan suami.
Selama wawancara
: pasien duduk di depan pemeriksa dan
menceritakan masalahnya dengan raut wajah sedih dan sampai
menangis, pasien menceritakan banyak hal tanpa sebelumnya ditanya
oleh pemeriksa. Dan selama wawancara pasien perasaan pasien
cepat berubah yang awalnya sedih, sampai menangis kemudian
pasien terlihat senang dan tertawa saat menceritakan kedua anaknya.
Sesudah wawancara : Pasien duduk di depan pemeriksa, setelah
menerima obat dari dokter, pasien pulang diantar suaminya dan
diminta kontrol kembali ke Poli Jiwa di RS yang dekat dengan rumah
pasien 5 hari lagi.
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperative, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan
spontan dan jelas.

Pembicaraan :

Cara berbicara
cukup
Gangguan berbicara
Alam Perasaan (Emosional)
1) Suasana perasaan (mood)
2) Afek ekspresi afektif
Arus
Stabilisasi
Kedalaman
Skala diferensiasi
Keserasian
Pengendalian impuls
Ekspresi
Dramatisasi
Empati

: spontan,lancar, cepat, volume suara


: artikulasi jelas
: elasi
: cepat
: Stabil
: normal
: normal
: serasi
: baik
: ada
: Tidak ada
: dapat dirasakan

Gangguan Persepsi
Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual
Olfaktorik
Taktil
Gustatorik

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

:tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)


Taraf pendidikan

: SMA
Pengetahuan umum : sesuai dengan pendidikan
Kecerdasan : Rata-rata
Konsentrasi : kurang konsentrasi
Orientasi
Waktu: pasien tahu sekarang hari apa, bulan berapa, dan
berapa
Tempat
: pasien tahu dimana dia berada sekarang
Orang: pasien sadar sedang diwawancara oleh
dokter muda
Situasi
: pasien sadar sedang diwawancara
Daya ingat :
Tingkat
:
Jangka panjang
: baik
Jangka pendek
: baik
Segera
: baik
Gangguan
: tidak ada

tahun


Pikiran abstraktif
Visuospasial

: baik (pasien mengatakan anggur dan apel


sebagai buah
: baik (pasien dapat menggambarkan jam

atau bentuk)
Bakat kreatif
: data tidak didapatkan
Kemampuan menolong diri sendiri: baik
Proses Pikir
Arus pikir :
Produktifitas
Kontinuitas
Hendaya bahasa

: banyak ide
: koheren
: tidak ada

Isi pikir :
Preokupasi
: tidak ada
Waham
Waham bizzare
: tidak ada
Waham kejar
: tidak ada
Waham kebesaran
: tidak ada
Waham dikendalikan : tidak ada
Obsesi
: tidak ada
Fobia
: tidak ada
Gagasan rujukan
: tidak ada
Gagasan pengaruh
: tidak ada
Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien bersikap tenang

Daya Nilai
Daya nilai sosial

: Baik (Pasien mengatakan perbuatannya


membenturkan kepalanya ke tembok adalah salah)
Uji daya nilai
: Baik (pasien mengatakan bunuh diri itu tidak
baik)
Daya nilai reabilitas : Baik
Tilikan
Derajat V (menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
prilaku)
Reliabilitas
Dapat dipercaya

STATUS FISIK
Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran

: Baik
: Compos mentis

Tanda vital:
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan

:
:
:
:

120/80 mmHg
80x/ menit
36,1C
20 x/menit

Pemeriksaan Fisik:
Bentuk badan : sedikit gemuk
Kepala
: Normocephali
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/ Mulut : Bibir berwarna kecoklatan.
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
: Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/ Abdomen
: Datar, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba membesar, bising usus (+)
Urogenital
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-)
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Refleks fisiologis

: kaku kuduk (-)


: Tidak dilakukan Pemeriksaan

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien seorang wanita berusia 28 tahun , datang ke UGD RS
RSJSH diantar oleh suami pasien. Pasien datang dengan keadaan
mengamuk sejak 1 hari lalu. Pasien mengatakan dia marah marah
karena kesal terhadap suaminya yang tidak percaya kepada
dirinya.
Selama di UGD pasien terlihat marah dan kesal kepada suaminya.
Os menyalahkan suami yang membuat dia menjadi tidak bisa
mengontrol emosinya. Menurut keterangan pasien, os berantem
dengan suami di mobil, os merasa tertekan karena suaminya curiga
dan melarang os untuk chatting di facebook, karena teman di dunia
maya kebanyakan pria dan mengingatkan os kalau dia sudah
menikah.

Selama 1 bulan belakangan ini os mengaku selalu bertengkar dengan

suaminya. Dan sering membuat pasien sedih karenan suami pasien


terkesan tidak percaya dengan dia. Namun semenjak 2 minggu belakangan
os mengaku sering tidak butuh tidur lebih sering menghabiskan waktunya
bermain games online dan chatting di media sosial.
Lalu pada anamnesis dengan suaminya pasien, suami pasien berselisih di
mobil dengan istrinya karena masalah si istrinya sering chatting dengan
temannya di facebook dan dia merasa cemburu lalu setelah sampe dirumah
pasien terjatuh dari mobil karena emosi dan membentur kakinya. Dan
setelah kejadian jatuh itu pasien langsung meningkat emosi nya teriak
teriak dan marah marah dirumah. Dan dirumah karena kesel tersebut dia
membentur bentur kan kepalanya ke tembok.

VIII. FORMULA DIAGNOSTIK


Aksis 1
Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku
dan psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan
gejala yang menimbulkan suatu penderitaan ( distress ) maupun
hendaya(disability) dalam fungsi psikosial dan pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam :
1.Gangguan suasana perasaan, karena terdapat adanya perubahan
mood dan emosi yang di buktikan dengan adanya:
a. afek luas, mood elasi
b. Bicara cepat, banyak ide
2. Gangguan jiwa ini merupakan Gangguan Mental Non Organik
(GMNO) karena tidak adanya penyakit organik spesifik yang diduga
terkait dengan gangguan jiwanya

Menurut PPDGJ III:


GMNO ini merupakan F. 31.1 gangguan afektif bipolar, episode kini
manik tanpa gejala psikotik:
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk maniia tanpa
gejala psikotik
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresi atau campuran dimasa lampau)
Aksis II
Tidak ada diagnosa
Aksis III
Tidak terdapat gangguan medis umum pada pasien

Aksis IV
Masalah dengan keluarga : os merasa suami pasien tidak percaya
dengan os.
Aksis V
Global assesment Functional (GAF)
Saat datang
: 70
Highest Level Past Year (HLPY)

: 81

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I : F. 31.1 gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa
gejala psikotik
Aksis II : Aksis III: Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF saat masuk
: 70
HLPY
: 81
X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik : ada riwayat genetik dalam keluarga, tidak ada
penyakit organik
Psikologik
:Sosial budaya : hendaya dalam fungsi sosial

XI. PROGNOSIS

Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanasionam
: Dubia ad Bonam
Faktor yang mempengaruhi prognosis:

Faktor yang memperberat:

1. Adanya faktor herediter (ibu pasien menderita skizofrenia paranoid)


2. Didikan ibunya yang suka memukuli dirinya
3. Keluarga broken home
Faktor yang memperingan:
1. Faktor Pencetus jelas
2. Sistem pendukung yang baik (adanya dukungan suami)
3. sudah memiliki anak

PENATALAKSANAAN
Rawat jalan
Psikofarmaka
- Abilify (aripiprazole)1x5 mg
- merlopam 1x1

TERIMAKASIH