Anda di halaman 1dari 8

BAB I

KASUS Mini Cek PSIKOMOTOR

Nama Coass : Yanuar Adi Nugraha


NIM : 2007730129
1. IDENTITAS

Nama

: Tn. A

Usia

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: laki laki

Pekerjaan

: pensiunan

Agama

: Islam

Masuk RS tanggal

: 9 07 - 2011

No. Rekam Medis

: 317969

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri seperti
ditusuk tusuk, dan terasa panas di perut. Nyeri ulu hati timbul ketika itu pasien
telat makan. Nyeri ulu hati semakin berat saat dini hari jam 02.00 SMRS Pasien
mual mual dan muntah, muntah 2x/ hari, muntah isi cairan berwarna putih,
pasien merasa mulutnya pahit dan perut terasa kembung.. Pasien menjadi susah
makan, makan yang dimakan di muntahkan kembali. Pasien lemas, nafsu makan
menurun, kadang kadang meriang, pusing dan badan terasa pegal pegal. BAB
lancar warna kotoran tidak hitam, BAK tidak ada kelainan.

Keluhan nyeri ulu hati ini sudah pernah pasien rasakan 5 bulan yang lalu, timbul
bila telat makan dan pasien suka makan pedas, tapi 1 bulan terakhir sudah tidak
makan pedas. Pasien membeli obat warung bila mana nyeri, seperti pro maag.
Panas dirasakan oleh pasien sudah 1 bulan yang lalu hanya berupa hangat
hangat, hilang timbul, terkadang pasien panas tinggi di sore hari.
Pasien mengeluh batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu, batuk berdahak
berwarna kekuningan. Pernah suatu ketika dahak yang dikeluarkan disertai bintik
- bintik kemerahan tapi pasien lupa kapan itu terjadi. Bila batuk pasien merasa
nyeri dada, serasa seperti ditarik dan sesak. Terkadang malam hari keluar keringat.
pasien tidak tahu bila berat badannya menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu

pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan riwayat Diabetes Melitus

Riwayat Penyakit Keluarga :


dalam keluarga pasien tidak ada yang seperti pasien keluhkan, riwayat HT tidak
ada, dan riwayat DM tidak ada

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan, kebiasaan

Pasien seorang pensiunan sekarang lebih banyak diam dirumah, menikah dan
memiliki anak.
Pasien tidak merokok sejak 3 bulan yang lalu, tidak meminum alkohol, tidak
meminum kopi, suka makanan padang.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

Tanda vital

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Suhu

: 37,6 C

Nadi

: 80 x/m

Pernapasan

: 22x/m

Antropometri
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 15, 4 ( status gizi kurang )
Status Generalis
Rambut : distribusi merata, hitam, tidak mudah rontok
Mata
: Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya isokor (+)
Hidung
: sekret -/-, septum deviasi (-)
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Mulut
: mukosa basah, lidah kotor (-), tremor (-)

Pemeriksaan Dada
Paru
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan dan kiri normal

Perkusi

: Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar setinggi ICS 5

Auskultasi : Vesikuler, rhonki basah halus (+/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas kanan jantung pada linea parasternalis kanan, batas kiri jantung

pada linea midclavicula sinistra


Auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas, pembesaran hati dan limpa tak teraba, nyeri tekan di ulu hati (+)

Perkusi

: timpani 4 kuadran abdomen

Ekstremitas :
atas : udem (-/-), turgor kulit baik, sianosis (-), RCT < 2 detik
Bawah : udem (-/-), turgor kulit, akral hangat, RCT < 2 detik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Faal Hati
SGOT
SGPT
Gula Darah
GDP
Lemak
Kolesterol
Trigliserida
Protein

Hasil

Nilai Rujukan

11, 4
34,4
716.000
14,9
4,15

14 18
40 48
150.000 450.000
4.000 10.000
4,5 5,5

14,3
0,9
4,8

10 50
0,6 1,1
3,4 7,0

23
19

37
42

91

< 110

154
110

200
150

Satuan

Protein total
Albumin
Globulin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Urine analisis
SG
pH
LEU
NIT
PRO
GLU
KET
UBG
BIL
ERY

6,4
2,61
3,8

6,7 8,2
3,5 5
1,5 3

132,6
2,8
87

135 148
3,5 5,3
98 107

1.010
7
100
2+
Neg
Neg
Norm
Neg
Norm
Neg
Neg

2. Pemeriksaan foto thoraks


Kesan : KP Duplex aktif
3. Pemeriksaan Sputum BTA
Tanggal 13 juli 2011, hasil : S (+), P (+), S (+)

5. DAFTAR MASALAH
1. Dispepsia
2. TB Paru Aktif
6. ASSESSMENT
1. Dispepsia

Data subjektif/objektif
Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu
Mual mual dan muntah
Nyeri ulu hati semakin berat saat dini

hari jam 02.00 SMRS


Perut terasa kembung

Tinjauan Pustaka
Nyeri ulu hati
Mual
Kembung
Muntah
Rasa penuh atau cepat kenyang
Sendawa
Kadang nyeri pada malam hari

Tinjauan Pustaka
Demam subfebril menyerupai demam

Rencana pengobatan
Ranitidin 3 x 1
Ondancentron 3 x 1

2. TB Paru Aktif

Data subjektif/objektif
Batuk berdahak sejak 2 bulan
Suatu ketika dahak disertai dengan

bintik bintik kemerahan


Bila batuk dada nyeri seperti ditarik
Sesak
Malam keluar keringat
Nafsu makan menurun

influenza.

Serang

demam

pertama

dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian

dapat timbul kembali.


Batuk, sifat batuk dimulai batuk kering
selanjutnya setelah timbul peradangan

Lemas
Meriang
Panas sejak 1 bulan yang lalu hanya

berupa hangat hangat, hilang timbul


Pemeriksaan fisik : auskultasi ronki

basah halus (+)


Pemeriksaan sputum BTA S (+), P (+),

S (+)
Foto Rontgen Thoraks
KP duplex aktif

menjadi

batuk

produktif

( menghasilkan sputum). Keadaan


yang lanjut adalah batuk darah bila

terdapat pembuluh darah yang pecah.


Sesak napas
Nyeri dada, timbul bila terjadi

peradangan ke pleura.
Malaise. Gejala ditemukan tidak ada
nafsu makan, berat badan turun, sakit
kepala, meriang, nyeri otot, keringat

malam.
Pemeriksaan fisik
KU : Konjungtiva anemis, suhu
demam ( subfebris ), badan kurus

atau berat badan menurun.


Pemeriksaan paru : fremitus
mengeras/melemah,
bronkhial/melemah,

napas
ronkhi

basah/kering
BTA sputum positif minimal 2 dari 3
spesimen SPS

suara

Rencana pengobatan
Kategori 1
2 HRZE ( fase intensif ) 4 HR ( fase lanjutan )
Berat badan pasien 42 kg
Isoniazid 300 mg
Rifampisin 450 mg
Pirazinamid 1000 mg
Etambutol 750 mg

Terapi komprehensif :

Infus D5 20 gtt/menit
Ranitidin 3 x 1
Ondancentron 3 x 1
Isoniazid 300 mg
Rifampisin 450 mg
Pirazinamid 1000 mg
Etambutol 750 mg
Biolisin 3 x 1
Ambroxol 3 x 1