Laporan Bangsal

Oleh:
Nuzma Anbia
1110103000015

Pembimbing:
dr. Sita Asri R, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2014

I.

FOLLOW UP POST OP

Tanggal

Minggu, 09 Februari 2014 (hari ke-1 pre OP)

Follow Up
S
Nyeri kepala sampai tengkuk, hilang timbul. Kedua hidung tersumbat dan
mengeluarkan ingus warna kuning. Tidak dapat mencium bau apapun. Nyeri
O

pada hidung (-), demam (-), mual (-), muntah (-).

KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
-

TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x menit
RR: 20 x / menit
Suhu : 36,7 o C

Kepala :
-

Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/Telinga : dalam batas normal
Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-, konka inferior hipertrofi, sekret
purulen di meatus inferior, konka media eurofi, tampak massa pucat

A
P

dengan permukaan licin dan rata pada KNDS

- Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi tidak komplit, perdarahan gusi (-),
Polip nasi bilateral dengan sinusitis
R/ IVFD Asering 500 cc/8 jam
R/ Ceftriaxone 1 x 2 g IV

Tanggal

Selasa, 11 Februari 2014 (hari ke-2 post OP)

Follow Up
S
Nyeri daerah hidung pasca operasi (+) skala 2, ludah campur darah (-), rembes
O

darah baru (-). Nyeri kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-).
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
-

TD : 110/70
HR : 68 x menit
RR: 20 x / menit
Suhu : 37,0 o C

Kepala :

A
P

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : terpasang tampon net cell 1/1
- Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi tidak komplit, perdarahan (-),
Polip nasi bilateral pasca FESS dan polipektomi H-2
R/ IVFD Asering 500 cc/8 jam
R/ Ceftriaxone 2 x 1gr IV
R/ Transamin 3x500 gr IV
R/ Ketorolac 3x30 mg IV
R/ Ranitidin 2x50 mg IV
Rencana aff tampon di poli THT, Kamis 13 Februari 2014

Tanggal

Kamis, 13 Februari 2014 (hari ke-3 post OP)

Follow Up
S
Nyeri daerah hidung pasca operasi (+) skala 2, ludah campur darah (-), rembes
O

darah dari hidung kiri (+). Nyeri kepala (-), demam (-), mual (+), muntah (-).
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
-

TD : 110/70 mmHg
HR : 72x menit
RR: 20 x / menit
Suhu : 37,0 o C

Kepala :

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : terpasang tampon net cell 0/1
- Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi tidak komplit, perdarahan (-),
Polip nasi bilateral pasca FESS dan polipektomi H-3

Aff tampon nett cell

R/ IVFD Asering 500 cc/8 jam
R/ Ceftriaxone 2 x 1gr IV
R/ Transamin 3x500 gr IV
R/ Vitamin K 3x10 mg IV

R/ Ketorolac 3x30 mg IV
R/ Ranitidin 2x50 mg IV
Rencana aff tampon di poli THT, Kamis 13 Februari 2014
Tanggal

Jumat, 13 Februari 2014 (hari ke-3 post OP)

Follow Up
S
Ludah campur darah (-), rembes darah dari hidung kiri (+). Nyeri daerah
O

hidung (-), nyeri kepala (-), demam (-), mual (+), muntah (-).
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
-

TD : 100/70 mmHg
HR : 68 x menit
RR: 20 x / menit
Suhu : 36,0 o C

Kepala :

A
P

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : terpasang tampon net cell 0/1
- Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi tidak komplit, perdarahan (-),
Polip nasi bilateral pasca FESS dan polipektomi H-3
R/ IVFD Asering 500 cc/8 jam
R/ Ceftriaxone 2 x 1gr IV
R/ Vitamin K 1x10 mg IV
R/ Transamin 3x500 gr IV
R/ Ranitidin 2x50 mg IV