Anda di halaman 1dari 34

Disusun oleh :

Yanuar Yudha S. (12100113020)


Preseptor :
dr. Hertika, Sp.PD
SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Al-Ihsan Bandung, Jawa Barat
2015

Nama
Usia
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status Marital
Tanggal masuk RS
2015
Tanggal pemeriksaan

:
:
:
:
:
:

Tn. A
80 tahun
Islam
Baleendah
Petani
Menikah
: 27 - 01 -

: 03 02 - 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama: sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Anamnesis khusus:
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak
sejak 1 hari SMRS, keluhan muncul tiba tiba, pada
awalnya keluhan sesak dirasakan tidak begitu berat
tetapi lama kelamaan menjadi berat dan sangat
mengganggu pasien, keluhan tersebut terjadi ketika
pasien istirahat/berbaring namun keluhan menjadi
lebih parah ketika beraktivitas atau bangun dari
tempat tidur, keluhan juga dirasakan lebih buruk ketika
malam hari sehingga pasien seringkali terbangun
dimalam hari akibat sesaknya tersebut. Untuk keluhan
tersebut, ketika tidur pasien menggunakan 3-4 bantal
untuk mengurangi gejala sesaknya. keluhan sudah
pernah dirasakan pasien sebelumnya sejak 6 bulan
yang lalu dan dirawat untuk keluhan tersebut di RS.

Keluhan juga disertai dengan adanya lemas,


dan batuk berdahak. Dahak yang keluar
berwarna bening dan kental.

Pasien menyangkal adanya nyeri dada


sebelah kiri yang disertai dengan nyeri
yang menjalar ke tangan kiri ataupun ke
leher. Pasien tidak mengeluhkan adanya
demam, dan tidak ada mual- muntah.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit paru
yang diobati selama 6 bulan, riwayat asma
sebelumnya. Pasien menyangkal adanya
riwayat BAK yang menjadi sedikit, ataupun
bengkak pada wajah.

Pasien
diketahui
memliki
riwayat
penyakit
darah
tinggi
yang
tidak
terkontrol dan juga pasien merupakan
seorang perokok semenjak usia 20 tahun
yang menghabiskan hingga - 1
bungkus perharinya. Pasien mengatakan
tidak
mempunyai
riwayat
penyakit
kencing
manis
ataupun
stroke
sebelumnya. Tidak ada riwayat dari
keluarga yang memiliki keluhan yang
sama ataupun penyakit jantung bawaan.

Keadaan umum
Kesadaran
Status gizi
TB/BB
BMI
Tanda vital

:
:
:
:
:

sakit sedang
compos mentis
?
?
?

Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu

:
:
:
:

100/60 mmHg
86 x/menit, irreguler
24
36,3oC

Kepala
Rambut
Mata Konjungtiva
Sklera
Hidung
Mulut

:
:
:
:
:

tidak gampang dicabut


tidak anemis
tidak ikterik
tidak ada sekret
mukosa basah

Leher
KGB
Tiroid
JVP

: tidak teraba pembesaran


: tidak teraba pembesaran
: meningkat ( 5 + 3 )

Thoraks
Inspeksi

Bentuk umum
Barrel chest
Sudut Epigastrium
Sela Iga
Pergerakan
Skeletal
Kulit
Iktus kordis
Tumor

: simetris
:+
: <90o
: pelebaran
: simetris
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak terlihat
: tidak terdapat tumor

Palpasi
Kulit
Muskulator
Vocal premitus
Mammae
Ictus cordis

:
:
:
:

tidak ada kelainan


tidak ada kelainan
kiri=kanan
tidak ada kelainan

Lokalisasi
Intensitas
Pelebaran
Irama
Thrill

:
:
:
:
:

ICS 5 mid clavicula


tidak kuat angkat
tidak ada pelebaran
reguler
tidak ada

Perkusi

Paru

Kanan
Kiri
Batas paru hati

: sonor
: sonor
: ICS 5peranjakan 2 ICS

COR

Batas atas
Batas kanan
Batas kiri

: ICS 2 mid clavicula sinistra


: parasternal dextra
: ICS 5 Linea anterior axila sinistra

Auskultasi

Paru

Suara pernafasan
Vokal resonans
Suara tambahan

: VBS kanan=kiri
: kiri=kanan
: rhonci -/-

COR

Bunyi jantung
Murmur
Gallop

: S1 & S2 irreguler, redup


: tidak terdapat murmur
: tidak terdapat gallop

Abdomen

Inspeksi

Dinding perut
Nyeri tekan
Hepar
Limpa
Ginjal

:
:
:
:
:

Lembut
nyeri tekan epigastrik (+)
tidak ada pembesaran hepar
tidak ada pembesaran limpa
tidak ada kelainan

Perkusi

: cembung
: tidak ada kelainan

Palpasi

Bentuk
Kulit

Acites
Pekak pindah
Ruang traube

: tidak ada ascites


: tidak ada pekak pindah
: kosong (tidak terisi)

Auskultasi

Bising usus
Bruit

: tidak ada kelainan


: tidak ada bruit

Ekstremitas
Acral hangat
Edema
: tidak ditemukan edema
CRT < 2 detik
Clubbing Finger (-)

DIAGNOSA BANDING

CHF kelas 4 e.c.


Hipertensi

PPOK

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin:
HB, Ht, Trombo, Leuko

Pem. Kimia darah


Kolesterol, Trigliseride, LDL, HDL

Pem. Enzim Jantung:


Troponin T, CKMB

Pem. EKG
X-Ray thoraks
Spirometri

DIAGNOSIS KERJA
CHF FC IV Anatomical Class C + PPOK
Eksaservasi Akut perbaikan

Non Farmako :
Restriksi cairan
IVFD RL 500 cc/24 jam
O2 2 lpm nasal canule
Diet rendah garam

Farmako :
Furosemide 1 x 20 mg IV
ISDN 3x5 mg po
Ambroxol 3 x 20mg po

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Dubia Ad malam
: Dubia Ad malam
: Dubia Ad malam

Sindrom klinis yang


ditandai oleh sesak
dan fatigue
(aktivitas/nonaktivit
as) yang
disebabkan oleh
kelainan struktur
jantung.

Diagnosis (Framingham)

Klasifikasi kelas fungsional menurut New York


Heart Association (NYHA):
NYHA I : tidak ada batasan dengan
aktivitas fisik biasa
NYHA II : gejala ringan, sedikit terbatasi
dengan aktivitas biasa
NYHA III : gejala fatigue, dispnea, palpitasi,
atau angina pada aktivitas minimal
NYHA IV : gejala muncul saat istirahat,
gejala meningkat pada segala aktivitas

Level
A

At high risk for heart failure but without structural


heart disease or symptoms of heart failure

Structural heart disease but without signs/symptoms


of heart failure

Structural heart disease with current or past


symptoms of heart failure

Refractory heart failure requiring specialized


interventions

Non Farmakologis :
Edukasi

Stop rokok/alkohol

Diet rendah garam


Ringan : 2 gram
Berat : 1 gram

Restriksi cairan
Ringan : 1,5 L
Berat : 1 L

Aktivitas latihan jasmani

3-5x/minggu, 20 menit, HR 70-80%

Farmakologis :
Diuretik

Menurunkan JVP dan meringankan edema

ACE

inhibitor

Menekan RAAS

-blocker
Angiotensin

Receptor Blocker

Bila ada kontraindikasi penggunaan ACE


inhibitor

Digoxin

bisa diberikan jika terapi diatas


belum memberikan hasil yang memuaskan

Penyakit Paru Obstruktif Kronik


(PPOK) :
PPOK adalah penyakit paru kronik yang
ditandai oleh hambatan aliran udara di
saluran napas yang bersifat progressif
nonreversibel atau reversibel parsial.
PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan
emfisema atau gabungan keduanya.

1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab


kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor
penyebab lainnya.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
Riwayat Merokok :
Perokok aktif
Perokok pasif
Bekas perokok
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB),
yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap
sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :
Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : >600

2. Riwayat terpajan polusi udara di


lingkungan
dan tempat kerja
3. Hipereaktiviti bronkus
4. Riwayat infeksi saluran napas bawah
berulang
5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya
jarang terdapat di Indonesia

Anamnesis :
Riwayat merorkok atau bekas perokok dengan
atau tanpa gejala pernapasan
Riwayat terpajat zat iritan yang bermakna di
tempat kerja
Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
Terdapat faktor predisposisi pada masa
bayi/anak, mis berat badan lahir rendah, infeksi
saluran napas berulang, lingkungan asap rokok
dan polusi udara
Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaaan fisik
Inspeksi

Pursed-lips breathing
Barrel chest
Penggunaan otot bantu napas
Hipertropi otot bantu napas
Pelebaran sela iga
Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat
denyut vena jugularis di leher dan edema
tungkai
Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi

Perkusi

Pada emfisema fremitus melemah, sella iga melebar


Perkusi pada emfisema hipersonor dan batas
jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar
terdorong ke bawah

Auskultasi
Suara napas vesikuler normal atau melemah
Terdapat ronki atau mengi pada waktu bernafas
biasa atau pada ekspirasi paksa
Bunyi jantung terdengan jauh

Edukasi
Obat-obatan
Bronkodilator
Anti-inflamasi
Antibiotik
Antioksidan
Mukolitik
Antitusif (diberikan dengan hati-hati)
Terapi Oksigen
Ventilasi Mekanik (dilakukan PPOK dengan gagal napas
akut, PPOK derajat berat)
Nutrisi
Rehabilitasi PPOK