Anda di halaman 1dari 1

KELENGKAPAN DATA UNTUK PENGANGKATAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL


ADA
()

NO.

NAMA BERKAS

1.

Pas foto hitam putih ukuran 3 X 4 sebanyak 6 (enam) lembar,


dibelakang pas foto diberi nama dan nomor ujian peserta.

2.

Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada


Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan
ditandatangani yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,-

3.

Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan


dengan tinta hitam memakai huruf balok/kapital, dan
ditandatangani serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.

4.

Surat Pernyataan dan Surat Pernyataan Khusus dan


ditandatangani yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,-

5.

Legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB/ijazah profesi (bagi dokter


dan dokter hewan) sesuai pendidikan terakhir yang digunakan
untuk melamar, pada saat pemberkasan menunjukkan
dokumen aslinya kepada petugas.

6.

Legalisir (stempel basah) transkrip nilai sesuai pendidikan terakhir


yang digunakan untuk melamar, pada saat pemberkasan
menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.

7.

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian


yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau yang
lebih tinggi) yang masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Maret
2014.

8.

Asli Surat keterangan sehat jasmani dari dokter pada rumah sakit
pemerintah yang masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Maret
2014.

9.

Asli surat keterangan dan lampiran hasil pemeriksaan laboratorium


yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika
Nasional/Provinsi (BNN/BNP), Kepolisian RI (POLRI), dokter pada
rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Maret 2014.

10.

Berkas rangkap 2 (Legalisir asli/stempel basah dan fotocopy)

TIDAK
()

Jakarta, 20....
PETUGAS,

..
(Paraf dan Nama Jelas)