Sidoarjo, ,

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

893/.. /404./2012
Segera
1 (satu) berkas
Permohonan Izin Belajar

. 2012

Kepada
Yth. Bupati Sidoarjo
Cq. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah
diSIDOARJ O

Bersama ini kami mengajukan permohoan izin belajar dari

Dinas/Badan/... Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan
ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar
dan Izin Belajar, sebagai berikut..
Nama
Nip
Pangkat/gol
Jabatan
Instansi
Pendidikan terakhir
Tempat perkuliahan
Program pendidikan

:
:
:
:
:
: (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
:
:

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala SMK NEGERI 3 CIMAHI

Drs. Mamat Rachmat,MM

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19540404 197901 1005

Nomor : 893/
Sifat
: Segera

iii

/404.4.5/2006

Sidoarjo, .........................
Kepada
Yth. Kepala Dinas/Badan/ .

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

..Pangkat/Go
l. Ruang...

Perihal : Permohonan Izin Belajar

(Kuliah di luar Jam Dinas)

di SIDOARJO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP.
:
2. Pangkat / Gol.
:
3. Jabatan
:
4. Instansi
:
5. Pendidikan Terakhir :
mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada (........Nama
Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya
pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing
persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto kopi sah SK PNS
2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir;
3. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;
4. Foto kopi sah Ijazah terakhir;
5. Surat pernyataan bermeterai;
6. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi:
1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli)
2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli)
3).Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional
dan/terakreditasi dari lembaga yang berwewenang.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui,
Atasan Langsung

....Nama Terang .....

...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............

iii

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........
..Pangkat/Go
l. Ruang...

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

Contoh Blanko Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a

2. NIP.

3. Pangkat / Gol.

4. Jabatan

5. Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/

pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara
lain:
1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/
tugas dinas sehari-hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan.
Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila
pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,
Atasan Langsung

Hormat Kami,

(bermeterai)
....Nama Terang .....
...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Go
l. Ruang...

iii

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........

(Contoh Blanko Keterangan CALON/MAHASISWA dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN
==========================================================
SURAT KETERANGAN
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Nik/nip

Instansi

Menerangkan bahwa:
Nama

NIM

Program/Jurusan

Semester

Adalah calon/mahasiswa aktif perguruan tinggi . , dan tempat perkuliahan dilaksanakaan

sesuai dengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang tercantum dalam izin operasional).

Dikeluarkan di :
Pada tanggal
:
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /..
Ttd, stempel asli
....Nama Terang .....
NIP/NIK. ..............

..Pangkat/Go

iii

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

(Contoh Blanko Keterangan JADWALPERKULIAHAN dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN
==========================================================
JADWAL PERKULIAHAN
Program pendidikan

Semester

Tahun pelajaran

Dengan jadwal perkuliahan sebagai berikut:

Semester
I
Dst.

Minggu /Hari Ke
Senin ..
Selasa.
Dst .

Pukul

Mata Kuliah

Dosen/Pengajar

WIB
WIB
DST

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /..
Ttd, stempel asli
....Nama Terang .....
NIP/NIK. ..............

..Pangkat/Go
l. Ruang...

iii

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

(Contoh Blanko Keterangan izin oprasional dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN
==========================================================
KETERANGAN IZIN OPERASIONAL

1. Cukup melampirkan print out dari ban-pt di internet

pendidikan/jurusan yang akan/sedang diikuti.

terhadap

program

2. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional
dari lembaga yang berwewenang.

iii

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah (Izin Belajar)

Sidoarjo, .........................
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
Perihal :

893/
/404.4.5/2006
Segera
:
Laporan Selesai Studi/Kuliah
(Kuliah di luar Jam Dinas)

Kepada
Yth. Kepala Dinas/Badan/....
1 (satu) bercq. Kasubag Umum & Kepegawaian
SKPD
di SIDOARJO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP.

2. Pangkat / Gol.

3. Jabatan

4. Instansi

berdasarkan Surat Izin Belajar tanggal ....... Nomor .........., melaporkan telah
menyelesaikan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program
Studi, Strata Pendidikan....), dengan baik.
Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak
1 (satu) lembar :
1. Foto kopi sah Surat Izin Belajar;
2. Foto kopi sah Ijazah;
3. Foto kopi sah Transkrip Nilai;
Demikian laporan kami untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan
pengurusan administrasi kepegawaian.

Tembusan:
Yth. Ka BKD Kab. Sidoarjo
(sebagai entry data di Simpeg)

Hormat Kami,

..Pangkat/Go
l. Ruang...
NIP. .........

iii

Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........