DAFTAR TILIK

EVALUASI PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH

SE PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2010
A. DATA UMUM RUMAH SAKIT:
1. Nama rumah sakit:
.................................................................................
2. Alamat:
..............................................................................
3. Tipe/kelas rumah sakit: ..............................................................................
4. Akreditasi yang sudah dijalani: 5 standar/12 standar/16 standar.
5. Jumlah pelayanan spesialisasi yang ada: ...................................................
6. Jumlah kematian ibu bersalin karena perdarahan di rumah sakit tahun
2009: ........................................................................................................
B. PELAYANAN DARAH
1. Apakah di rumah sakit sejawat ada pelayanan darah (transfusi darah)?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Kalau ada pelayanan transfusi darah, berapa rata-rata pemakaian darah per
bulan?
a. Kurang dari 50 kantong
b. Antara 50-100 kantong
c. Lebih dari 100 kantong
3. Siapa (unit apa) yang bertanggung jawab untuk melaksanakan transfusi darah ?
a. UTDC-PMI di luar rumah sakit
b. UTDC-PMI yang ada di dalam rumah sakit
c. UTDRS
d. Bank Darah Rumah Sakit
e. Lain-lain (sebutkan) .............................................................................
KALAU PENYELENGGARA PELAYANAN TRANSFUSI ADALAH UTDC-PMI
4. Bagaimana cara rumah sakit mendapat darah?
a. Setiap pasien yang membutuhkan darah, formulir permintaan dan contoh
darah dibawa oleh keluarga pasien ke UTDC-PMI. Setelah darah diperoleh,
keluarga pasien membawanya kembali ke rumah sakit dan diserahkan pada
perawat yang akan mentransfusikannya.
b. Setiap pasien yang membutuhkan darah, formulir permintaan dan contoh
darah dibawa oleh petugas RS ke UTDC-PMI. Setelah darah diperoleh,
petugas RS membawanya kembali ke rumah sakit dan diserahkan pada
perawat yang akan mentransfusikannya.
c. Menggunakan jasa delivery service dari UTDC-PMI.
5. Apakah darah yang digunakan di rumah sakit sejawat sudah melalui skrining
penyakit infeksi yang dapat ditularkan melalui transfusi (Transfusion Transmitted
Diseases)?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
6. Penyakit infeksi apa saja yang diperiksa?
a. HIV
b. Hepatitis B
c. Hepatitis C
d. Sifilis

e. Lain-lain (sebutkan): ......................................................................

7. Metode apa yang digunakan untuk melakukan skrining tersebut?
a. ELISA
b. Rapid
c. Tidak tahu
d. Lain-lain (sebutkan)
8. Dimana uji cocok serasi
silang/crossmatch) dilakukan?
a. Di UTDC-PMI
b. Di rumah sakit

(pemeriksaan

golongan

darah

dan

reaksi

KALAU PELAYANAN TRANSFUSI DARAH DILAKSANAKAN OLEH UTDRS ATAU

BANK DARAH:
9. Bagaimana status UTDRS atau BDRS di rumah sakit sejawat?
a. Berdiri sendiri (langsung di bawah direktur)
b. Di bawah bagian Patologi Klinik/Laboratorium Rumah Sakit
10. Siapa yang memimpin/mengepalai UTDRS/BDRS di rumah sakit sejawat?
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik
b. Dokter Umum
c. Analis
d. Perawat
e. Lain-lain (sebutkan): ....................................................................
11. Berapa jumlah SDM yang ada di UTDRS/BDRS sejawat? (Sebutkan)
a. Analis
: .......... orang
b. Perawat
: .......... orang
c. Petugas administrasi
: .......... orang
d. Kasir
: .......... orang
e. Cleaning service
: .......... orang
12. Berapa lama UTDRS/BDRS ini buka setiap harinya?
a. 8 jam (hanya pada jam kerja)
b. 24 jam terus menerus

13. Bagaimana UTDRS/BDRS sejawat mendapat darah untuk transfusi? (jawaban

boleh lebih dari 1).
a. Mengambil sendiri dari UTDC-PMI setempat, sesuai dengan kebutuhan.
b. Mengambil sendiri dari UTDC-PMI setempat sesuai dengan jumlah darah
yang tersedia di PMI
c. Dikirim oleh UTDC-PMI setempat secara teratur sesuai dengan
permintaan rumah sakit.
d. Memanfaatkan jasa delivery service oleh UTDC-PMI setempat.
e. Keluarga pasien yang mengambil ke UTDC-PMI setempat
f. Melakukan penyadapan darah dari donor sukarela/pengganti di rumah
sakit

14. Jenis darah apa saja yang digunakan di rumah sakit sejawat dan berapa
jumlahnya rata2/bulan dalam tahun 2009, serta persentasenya terhadap
pemakaian darah secara keseluruhan?
NO

JENIS DARAH

Whole Blood

Packed Red Cell

Washed Red Cell

Thrombocyte concentrate

Fresh Frozen Plasma

Cryoprecipitate

Buffy coat

JUMLAH RATA2
PEMAKAIAN/BULAN
TAHUN 2009

% RATA2
TERHADAP
KESELURUHAN