KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HASANUDDIN
KAMPUS TAMALANREA
Jl.Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar 90245
Telepon(0411)586200,584200 Faximile.(0411)585188

Formulir Registrsi Ulang Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2014/2015

A.Data Pribadi
Nama Lengkap
No Test/Peserta
Jalur Penerimaan
Program Studi
Tempat,Tanggal lahir
Kabupaten,Provinsi Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Makassar atau Sekitarnya
Alamat Daerah
Kabupaten, Provinsi, Kode Pos
No.Telp/Hp
Kewarganegaraan
Jumlah Saudara

I Nyoman Aryawibawa
5521414199
MANDIRI PROFESI KELOMPOK C
APOTEKER
Martajaya , 22-04-1991
Kabupaten Mamuju Utara, Sulawesi Barat
Laki - laki
Agama: HINDU
BTP BLOK AE- GRIYA BUMI FIRDA MAS BLOK D NO. 19
Martajaya
Kabupaten Mamuju Utara; Sulawesi Barat; 91571
085341356078 / 085341356078
INDONESIA
kakak 2 & adik 0

B.Data Orang Tua

Nama Ayah/Ibu
No Tlp/Hp.Orang Tua
Pendidikan Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Alamat Orang Tua
Penghasilan Total Orang Tua per Bulan

I Made Winata / Ni Wayan Reko

085298976983
Ayah: TAMAT SLTP
Ibu: TAMAT SD
Ayah : PETANI/NELAYAN & Ibu : TIDAK BEKERJA
Martajaya
Rp. 5.000.001 - Rp. 10.000.000

C.Data Pendidikan SLTA

Nama SLTA
Sekolah lainnya Universitas Tadulako
Kabupaten,Provinsi SLTA
Kota Palu , Sulawesi Tengah
Jurusan SLTA
Lain - lain
Program: Reguler
Tahun Masuk SLTA
2010
Tahun Lulus : 2014
Ujian Nasional
Jumlah Mata Pelajaran: 0 & Total Nilai: 0
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN
ELEKTRONIK INI ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN SEBAGAI MAHASISWA
UNIVERSITAS HASANUDDIN APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI
Makassar, 2015-01-18 20:44:47
Mahasiswa

Kode Signature

I Nyoman Aryawibawa
d0be109e91-32566