KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:
ID Registrasi
No. Pendaftaran
Nama
Jenis Kelamin
TTL (Kodya/Kabupaten)
Alamat
Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Fakultas
Program Studi

32566
5521414199
I Nyoman Aryawibawa
Laki - laki
Kabupaten Mamuju Utara
BTP BLOK AE- GRIYA BUMI FIRDA MAS BLOK D NO. 19
Sekolah lainnya - Universitas Tadulako
Kota Palu
FARMASI
APOTEKER

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:
No ID Registrasi
No. Pendaftaran
Nama
Jenis Kelamin
TTL (Kodya/Kabupaten)
Alamat
Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Fakultas
Program Studi

32566
5521414199
I Nyoman Aryawibawa
Laki - laki
Kabupaten Mamuju Utara
BTP BLOK AE- GRIYA BUMI FIRDA MAS BLOK D NO. 19
Sekolah lainnya - Universitas Tadulako
Kota Palu
FARMASI
APOTEKER

Hasil Pemeriksaan Kesehatan:

1.TB : cm, BB : .kg, TD : /
2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna
3.Fisis Diagnostik :
4.Golongan Darah :

Hasil Pemeriksaan Kesehatan:

1.TB : cm, BB : .kg, TD : /
2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna
3.Fisis Diagnostik :
4.Golongan Darah :

KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi

KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi

Makassar, 2014
Dokter yang memeriksa

Makassar, 2014
Dokter yang memeriksa

()
Diketahui oleh:
Ketua

@Form ini isi oleh tim kesehatan

()
Diketahui oleh:
Ketua

@Form ini isi oleh tim kesehatan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2013

Nomor Sampel
diisi oleh petugas

Hari / Tanggal Pemeriksaan

ID Registrasi
No. Pendaftaran
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten)
Alamat
Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Fakultas
Program Studi
No.Hp/Tlp
Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2013

Nomor Sampel
diisi oleh petugas

32566
5521414199
I Nyoman Aryawibawa
Laki - laki
22-04-1991
Kabupaten Mamuju Utara
BTP BLOK AE- GRIYA BUMI FIRDA MAS BLOK D NO. 19
Sekolah lainnya - Universitas Tadulako
Kota Palu
FARMASI
APOTEKER
085341356078 / 085341356078

Hari / Tanggal Pemeriksaan

ID Registrasi
No. Pendaftaran
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten)
Alamat
Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Fakultas
Program Studi
No.Hp/Tlp
Hasil Pemeriksaan

32566
5521414199
I Nyoman Aryawibawa
Laki - laki
22-04-1991
Kabupaten Mamuju Utara
BTP BLOK AE- GRIYA BUMI FIRDA MAS BLOK D NO. 19
Sekolah lainnya - Universitas Tadulako
Kota Palu
FARMASI
APOTEKER
085341356078 / 085341356078