Anda di halaman 1dari 29

CASE REPORT

Mutiara Natasha Fauzia


0961050086

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Alamat

: An. F
: 11 bulan
: Laki-Laki
: Kristen
: Batak
: Jl, Radar Utara No 46

ORANG TUA
Ibu

Ayah

Nama

: Ny. E.F

Nama

: Tn. C V

Umur

: 28 tahun

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: I RT

Pekerjaan

: Honorer Kementrian

Pendidikan

: D3

Pendidikan : S1

Agama

: Kristen

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Suku

: Batak

Alamat

: Jl. Radar Utara No.


46 kec. Melayu

Alamat

: Jl. Radar Utara No 46


Kec Melayu

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Demam (Panas)
Keluhan tambahan
Muntah
Buang Air Besar cair

:
:

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami panas yang tiba-tiba tinggi,
turun naik, tidak menggigil,di rasakan seluruh tubuh, tidak kejang. Panas
dapat turun dengan obat tapi tak lama kemudian naik lagi.
1 hari sebelum masuk RS pasien mengalami muntah-muntah 2 x sehari,
isi makanan, darah (tidak ada) dan lendir (tidak ada), banyaknya 1 gelas
belimbing, muntah tidak menyemprot, dan riwayat trauma tidak ada. Selain
itu ada BAB cair > 4x dalam sehari, ampas (ada), darah (tidak ada), lendir
(tidak ada), Tidak Berbau.
Ibu pasien mengatakan anaknya jadi lemas sulit untuk makan, minum juga
jadi sedikit. BAK lancar tapi warnanya sedikit kuning pekat, air mata masih
keluar. Batuk (tidak ada) Pilek (tidak ada)

RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal lahir
Anak ke
Tempat bersalin
Penolong Persalinan
Cara persalinan
Usia kehamilan
Berat badan lahir
Panjang badan lahir

: 18 November 2013
:1
: Rumah Sakit
: Dokter
: Normal
: cukup bulan (39minggu)
: 4600 gram
: 50 cm

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan fisik/motorik

Umur

Gigi pertama

6 bulan

Duduk

9 bulan

Jalan sendiri

Bicara

Membaca

IMUNISASI DASAR

Jenis

II

BCG

DPT

Polio

Campak

Hapatitis B

III

Ulangan

KESAN : Imunisasi Dasar Lengkap Sesuai Dengan Usia

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA


Ibu pasien menyangkal penah menderita sakit seperti ini
riwayat trauma (-)
dirawat di Rumah Sakit (-)
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Keluarga Pasien menyangkal ada keluarga yang mengalami hal
demikian.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Frekwensi Nadi

:
:
:

Tekanan darah
Frekwensi Pernafasan

:
:

Suhu tubuh
Berat badan
Panjang badan
Lingkar Kepala
Lingkar Lengan Atas

:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang


Komposmentis
120 x/menit (isi cukup,
kuat angkat, reguler)
90 / 60 mmHg
28 x/menit
(adekuat, reguler)
37,2 C (per-axilla)
8,7 kg
76 cm
46 cm
15 cm

STATUS GIZI
BB : 8,7 kg (p3-p10)
PB : 76 cm (p75)
BB :
8,7 x 100% = 87%
U
10
PB :
76 x 100% = 102%
U
74
BB :
8,7 x 100% = 82,8% GIZI KURANG
TB
10,6

Kepala
Mata
Hidung
Bibir
Tonsil
Telinga
Faring
Lidah
Leher

:
Dalam batas normal, Normochepaly
(46cm)
:
Kelopak mata cekung, konjunctiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
:
Sekret -/:
Mukosa Bibir lembab
:
T1 T1(tenang), tidak hiperemis
:
liang telinga lapang/lapang, serumen -/:
Tidak hiperemis
:
Tidak tremor, tidak kotor, hipersaliva (-)
:
Kelenjar Getah bening tidak teraba
membesar

Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Thoraks
: - Anterior posterior < Latero lateral
- Pergerakan dinding dada kiri dan kanan
simetris
- Retraksi suprasternal (-)
: Stem fremitus kiri dan kanan simetris
: Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama
sonor
: Bising napas dasar bronkovesikuler
Ronki -/- , Wheezing -/Bunyi Jantung I dan II normal (reguler)
murmur (-), gallop (-)

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

Abdomen
: Perut tampak datar
: Bising usus (+) normal : 4 x/menit
: Perut lemas (supel), Hepar dan Lien
tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan tidak ada
: Timpani

Genitalia:
Laki-laki, fimosis (-)
Anus :
Eritema Natum (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, sianosis tidak ada, petikie spontan (-), capillary
refill / CRT < 2 detik.
Kulit :
Sawo matang,sianosis (-), turgor baik

Darah : (Tanggal: 07 11 - 2014)

LED

: 12 mm/jam

Hb

: 11,2 g/dL

Eosinofil : 0 %

Eritrosit

: 4,51 juta/uL

N.Batang: 0 %

Leukosit

: 5.500 /uL

N.Segmen : 49 %

Trombosit

: 126.000 /uL

Limfosit : 33 %

Hematokrit : 33 %

Monosit : 18 %

Basofil : 0 %

Hitung jenis :

RESUME
Pasien seorang anak laki laki umur 11 bulan, berat badan 8,7 kg,
panjang badan 76 cm, datang ke PGI CIKINI dengan keluhan
utama panas dan keluhan tambahan muntah dan bab cair.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Frekuensi Nadi
: 120x/menit (isi cukup,
kuat angkat, reguler)
Tekanan darah
: 90 / 60 mmHg
Frekuensi Pernapasan
: 28 x/menit
(adekuat, reguler)
Suhu tubuh
: 37,2O C (axilla)

DIAGNOSA KERJA :
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
2. Viral Infection
DIAGNOSA BANDING :
DBD (Demam Berdarah Dengue)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
cek H2TL/hari
cek IgG dan IgM
test Rumple Leed
Cek Feses Lengkap

PENATALAKSANAAN
Pro : Rawat inap
Diet: Asi / Pasi - Lunak
IVFD: KAEN 3 B 12 tetes/menit (makro)
Obat:
Zink 2 x 1 cth (PO)
Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
Vometa sirup 3 x 1 cth (K/P)

SOAP, 8 November 2014


BB: 8,7 kg PH: 1 hari PP: 4
S : Muntah (-) , Demam (+), BAB cair (+) : 3x ada ampasnya,
tidak berlendir, tidak berdarah
O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 120 X/menit
Frekuensi nafas: 30 X/menit
Suhu: 37,5 C
THT : Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis
Mata : Cekung +/+, CA-/-, SI -/Thorax :
I : Pergerakan statis dinamis simetris
P : Stem fremitus simetris, retraksi
suprasternal (-)
P : sonor
A : BND bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Tampak Datar, supel, BU + 5x/menit


Ekstremitas : dalam batas normal
Kulit : turgor baik
LAB 08-11-14
HB

: 10,6 g/dl
Leukosit : 4,2 uL
Hemotokrit : 33 %
Trombosit : 88 uL
IgG : IgM : +
Feses Lengkap : Normal
TEST RUMPLE LEED :
+ 15 / 10mm

A : P : -

Demam Berdarah Dengue Primer gr I


Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang (perbaikan)
Dieit : ASI/PASI - Lunak
IVFD: KAEN 3 B 12 tetes/menit (makro)
Obat:
* Zinkid Zinc 2x1 Cth (PO)
* L-Bio 1 x 1 sach (PO)
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
* Vometa sirup 3 x 1 cth (PO) STOP
- Cek H2tl/hari

SOAP, 09 November 2014


BB: 8,7 kg PH: 2 hari PP: 5
S : panas (-), BAB cair (-), Muntah (-)
O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 120 X/menit
Frekuensi nafas: 30 X/menit
Suhu : 37,3 C
Hidung: lapang, sekret -/Mulut: Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis
Faring tidak hiperemis
Mata : Cekung -/-,Ca-/-, SI -/Thorax :
I : pergerakan statis dinamis simetris
P: Stem fremitus suara simetris
P: sonor
A: BND bronkovesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU + 3x/menit, NT Ekstremitas : dalam batas normal


Lab: - trombosit: 99.000/uL
- hematokrit: 38 %
- Hemoglobin : 10,8 g/dl
- Leukosit : 6,6/uL
A: - Demam Berdarah Dengue Primer gr I
P: - Diet lunak
- IVFD: KAEN 3 B 12 tts/mnt (makro)
- Obat:
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
* L Bio 1 x 1 cth
* Zinkid Zinc 2x1 cth (PO)

SOAP, 10 Nov 2014


BB: 8,7 kg PP: 5 hari PH: 3
S

:
Panas (-), Menggigil (-), mual
(-),muntah (-), makan sedikit.
O
:
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 100 X/menit
Frekuensi nafas: 28 X/menit
Suhu : 36,9 C
LAB : HB:10,9g/dl, HT: 40%, Leukosit :6,6, Trombosit: 109 uL
A
:
Demam Berdarah Dengue
gr I dalam perbaikan
P
:
Diet : ASI/PASI - lunak
IVFD: KAEN 3 B 12
tts/mnt (makro)
Obat:
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV) k/p

SOAP, 11 Nov 2014


BB: 8,7 kg PP: 6 hari PH: 4
S : Panas (-), Menggigil (-), mual (+),muntah (-), makan mulai
banyak
O : Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 110 X/menit
Frekuensi nafas: 30 X/menit
Suhu: 36,8 C
LAB : HB : 11g/dl,HT: 41%, Leukosit :8,4,Trombosit : 147 uL
A : - Demam Berdarah Dengue Gr I dalam perbaikan
P : - Diet ASI/PASI - lunak
* Tempra 3 x 1cth (PO)
* ZincKid Zinc 2x1 (PO)
#Boleh Pulang

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berumur 11 Bulan di RS PGI Cikini


sejak 7 november 2014 pukul 23.00 WIB dengan diagnosis Viral infection dan
diare akut dehidrasi ringan sedang, dengan diagnosis banding DBD.
Gambaran klinis Viral Infection dan DARS : Mata cekung, sering minum,
demam turun naik tanpa sebab secara tinggi, tapi turun dengan obat.
Hasil Lab menunjukkkan : shif to the right virus
Pada tanggal 8 November 2014 diiagnosa DBD primer gr I :
Kriteria klinis adalah sebagai berikut:
1.Uji tourniquet / rumple leede : positif
2.Trombositopenia (kurang dari 100.000/mm3) 88.000/mm3
3.Demam kondisi meningkat mendadak
4.IgM+ dan IgG -

Tidak diberikan antibiotik : setuju


(dikarenakan bukan karena bakteri)
Cek h2tl sesuai untuk memantau trombosit
Seharusnya di cek elektrolit pemberian cairan
Penatalaksanaan :
Vometa dihentikan : sesuai dikarenakan sudah tidak muntah
Sesuai karena zink untuk diare diberikan 10 hari
Lbio diberhentikan bila sudah tidak dbd
Paracetamol tepat diberikan bila demam dan sebagai antipiretik
Makan yang cukup dan cairan yang cukup penyembuhan

TERIMAKASIH