METAMORF

2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

CASE III
Chronic Kidney Disease
Problem

Seorang laki-laki 45 tahun dengen riwayat hipertensi 25 tahun

Sesak nafas dan edema
Sakit kepala,insomnia dan drowsiness
Nyeri dada substernal,vomiting,tidak dapat makan
PE: BP:220/120;PR:108/min reguler,RR:30/min cepat;suhu:37,3;terlihat
pucat dan letargi;vena leher terdistensi;ronki basah pada kedua paru
Riwayat pengobatan minum captopril,antacid dan furosemida

Hipothesis

Kondisi asidosis
Gagal jantung
Hipertensi
Gagal ginjal yang berhubungan dengan hipertensi
Anemia

Hipertensi
Pada dewasa berumur 18 tahun atau lebih, tekanan darah kurang dari
120/80 disebut sebagai tekanan darah optimal dan pembacaan yang lebih
besar dari 140/90 disebut sebagai hipertensi.
Klasifikasi tekanan darah pada dewasa 18 tahun atau lebih berdasarkan JNC
VII
Blood
Pressure
Classificatio
n
Normal
Prehyperten
sion
Stage I
Stage II

SBP
(mmHg)

DBP
(mmHg)

<120
120-139

And <80
Or 80-89

140-159
160

Or 90-99
Or 100

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

Efek hipertensi pada fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit

ginjal
Hipertensi mempercepat penurunan dari fungsi ginjal,efek ini dipengaruhi
secaraluas oleh mekanisme hemodinamik. Gambar tersebut menunjukkan
gambaran skematik dari glom
erulus pada individu normal dan pada
pasien dengan hipertensi dan juga penyakit ginjal.
Pada keadaan normal(panel kiri), RBF dan GFR dipertahankan tetap konstan
dari cakupan luas tekanan darah rata2(mean arterial blood pressure) dengan
cara kontriksi ataupun dilatasi dari rateriol afferent. Jika tekanan darah
sistemik meningkat ,arteriole afferent akan berkonstriksi dan tekanan arteri
intra glomerolus(P gc) tetap normal. Pada penyakit ginjal(panel kanan)
peningkatan sintesis prostaglandin(PG) mendilatasi arteriole afferent dan
berakibat pada transmisi(penularan) dari tekanan darah sistemik kepada
glomerolus yang mengakibatkan terjadinya peningkatan P gc. Peningkatan
tekanan glomerolus ini berakibat pada peningkatan hidrolik lebih lanjut yang
mengakibatkan kerusakan,proteinuria,glomerulosclerosis,penurunan cepat
GFR
Pengumpulan data menunjukkan bahwa banyak mekanisme yang terkait
yaitu gangguan autoregulasi aliran darah ginjal,hipertensi kapiler glomerolus
dan glomerular hypertrophyyang begitu saja berhubungan dengan hilangnya
fungsi ginjal secara progresif pada pasien hipertensi denga penyakit ginjal.
Tambahan dari efek mitogrnik dari angiotensin II ,endothelin, dan atau
fibrogenic cytokines meningkatkan proliferasi sel mesangial dan
menyebabkan glomerular scaring yang lebih lanjut memperburuk fungsi
ginjal.
Ginjal secara normal membatasi ekskresi dari protein plasma
Fungsi glomerolus sebagai size and charge selective ultrafilter yang
secara luas mencegah filtrasi protein plasma ke dalam tubulus. Kapiler
glomerolus tersusun atas 3 struktur yang berbeda: fenestrated endothelial
epithelium, a glomerular basement membrane , dan lapisan sel epitel yang
dilekatkan pada basement membrane oleh podocyte(foot process)
Sifat yang selektif terhadap ukuran(size selective) menunjukkan pores
yang kurang baik pada dinding kapiler glomerolus yang mencegah filtrasi
dari protein. Sedangkan sifat selektif muatan(charge selective) berasal dari
epitel podosit, karena kebanyakan protein plasma termasuk albumin
2

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

bermuatan negatif, mereka ditolak secara elektrostatik dan gagal difiltrasi

melalui glomerolus. Membran kapiler glomerolus bukanlah filter yg
sempurna, walaupun demikian bagian protein plasma yang terfiltrasi melalui
glomerolus diabsorbsi melalui sel-sel tubulus renalis.
Proteinuri penting dalam klinis
Ekskresi protein dalam urin melebihi 150 mg/hari sringkali
berhubungan dengan penyakit ginjal dan memerlukan evaluasi lanjut seperti
pengukuran GFR, yang mengindikasi keparahan dari renal
dysfunction(disfungsi ginjal), proteinuria tidak selalu berhubungan dengan
keparahan penyakit ginjal. Beberapa penyakit ginjal menyebabkan
proteinuria berat(> 3,5 gr/24 jam) sedangkan yang lain berkaitan dengan
nilai normal/hanya sedikit peningkatan dari proteinuria. Selanjutnya
proteinuria tidak selalu dihubungkan dengan penyakit ginjal dan dapat
merupakan hasil dari benign condition. Derajat proteinuria dapat, namun,
strongly point to specific sign of renal damage. Proteinuri yang berat
biasanya mengindikasikan adanya penyakit glomerolus.
Patofis proteinuria
Glomerular proteinuria merupakan akibat dari kerusakan struktur pada
salah satu dari charge/size selective properties(selektif ukuran) dari kapiler
glomerolus. Tubular proteinuria diakibatkan ketika absorbsi tubulus terhadap
sedikit protein yang terfiltrasi terganggu.
Protein normal pada urin
Batas atas dari ekskresi protein urin total pada individu normal adalah
150 mg/hari. Beragam protein di ekskresikan oleh ginjal, termasuk sejumlah
kecil albumin (< 20 mg/hari) dan Tamm-Horsfall mucoprotein (30-50mg/hari),
juga disebut uromodulin. Tamm-Horsfall protein, yang di ekskresikan oleh sel
epitel pada loop of henle, secara klinis penting karena membentuk matrix
pada kebanyakan urinary cast.
Kontrol tekanan darah memperlambat laju penurunan GFR
Reduksi dari BP sistemik membatasi kerusakan glomerolus dan
memperlambat laju penurunan fungsi ginjal pada binatang percobaan dngan
gagal ginjal. Lebih banyak uji klinis telah menunjukkan bahwa kontrol
tekanan darah yang luar biasa memperlambat berkembangnya dari human
renal parenchymal disease. Rekomendasi saat ini menunjukkan bahwa
3

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

reduksi dari BP ke level 130/80-85 mmHg harus menjadi tujuan minimum

pada pasien dengan CKD. Pasien hipertensi dengan ekskresi protein urin
lebih besar dari 1mg/hari(1 gram), terutama pada mereka yang lebih besar
dari 3mg/hari(3 gram), dapat memperlambat perkembangan dari penyakit
ginjal dengan menurunkan BP (125/75 mmHg).
Hipertensi sistemik mempercepat penurunan fungsi ginjal.
Pengumpulan data menunjukkan bahwa banyaknya mekanisme yang
saling berhubungan termasuk terganggunya autoregulasi dari renal blood
flow, glomerular capillary HT dan hypertrophy glomerolus berhubungan
dengan berkembangangnya penurunan(hilang) fungsi ginjal pada pasien HT
dengan penyakit ginjal. Ginjal yang normal mempertahankan GFR dan
RBF relatif konstan atas cakupan luas tekanan darah sistemik
dengan memodulasi tonus arteriole afferent. Penyakit ginjal
mengganggu autoregulasi RBF, bahkan oleh sedikit peningkatan BP
sistemik ditularkan pada glomerolus, meningkatnya tekanan intra
glomerolus dengan akibat hidraulically mediated injury(kerusakan
akibat tek.hidrolik), dan berakibat pada peningkatan proteinuria,
glomerulosclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Tambahan efek
mitogenik dari angiotensin II, endothelin dan fibrogenic cytokines
meningkatkan proliferasi sel mesangial dean menyebabkan
glomerular scaring yang lebih memperburuk fungsi ginjal.

# Regulasi asam basa

3 sistem utama yang meregulasi konsentrasi H+ pada cairan
tubuh untuk mencegah asidosis dan alkalosis:
a) Sistem buffer asam-basa kimia dalam cairan tubuh yang
dengan segera bergabung dengan asam/basa untuk mencegah
perubahan konsentrasi H+
Ketika terjadi perubahan pada konsentrasi H+, sistem buffer
cairan tubuh bekerja dalam waktu sepersekian detik untuk
memperkecil perubahan ini. Sistem buffer tidak mengeluarkan
H+ dari tubuh atau menambahkannya kedalam tubuh tetapi
hanya menjaga agar ion H+ tersebut tetap terikat sampai
keseimbangan tercapai kembali.
b) Pusat pernafasan, yang mengatur pembuangan CO2 (dan,oleh
karena itu, H2CO3) dari cairan extrasel.
4

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

Garis pertahanan kedua,sistem pernafasan , juga bekerja dalam

beberapa menit untuk mengeluarkan co2 dan oleh karena itu
H2CO3 dari tubuh.
Kekuatan buffer sistem pernafasan. Pengaturan
pernafasan terhadap keseimbangan asam basa
merupakan sistem buffer tipe fisiologis karena
pengaturan ini bekerja dengan cepat dan menjaga
konsentrasi H+ dari perubahan yang terlalu besar,sampai
ginjal yang berespon lambat dapat menghilangkan
ketidakseimbangan ini. Pada umumnya, seluruh kekuatan
buffer dari sistem pernafasan adalah satu hingga dua kali
lipat lebih besar dari pada kekuatan gabungan seluruh
buffer kimia lain dalam cairan extrasel. Artinya satu
sampai dua kali lebih banyak asam atau basa yang secara
normal dapat di bufferkan oleh mekanisme ini dari pada
oleh buffer kimia.
c) Ginjal, yang dapat mengekskresikan urin asam atau urin alkali,
sehingga dapat menyesuaikan kembali konsentrasi H+ cairan
ekstrasel menuju normal selama asidosis atau alkalosis.
Kedua garis pertahanan pertama ini menjaga konsentrasi H+ dari
perubahan yang terlalu banyak sampai garis pertahanan ketiga
yang beraksi lebih lambat, yaitu ginjal, dapat mengeluarkan
kelebihan asam atau basa dari tubuh. Walaupun ginjal relatif
lambat memberi respon dibandingkan dengan pertahanan lain,
ginjal merupakan sistem pengatur asam basa yang paling kuat
selama beberapa jam sampai beberapa hari. Ginjal mengatur
konsentrasi H+ cairan ekstraseluler melalui 3 mekanisme
utama= 1.sekresi H+, 2.reabsorbsi HCO3 yang terfiltrasi,
3.produksi HCO3 baru.

# Sistem buffer
a) Bicarbonate buffer system
Sistem buffer bicarbonat terdiri dari larutan air yang mengandung 2 unsur
1).asam lemah h2co3 dan garam bikarbonat seperti NaHCO3.
Sistem buffer bikarbonat merupakan buffer ekstrasel yang paling kuat
dalam tubuh. Sifat yang jelas berlawanan ini terutama berhubungan
dengan kenyataan bahwa kedua elemen sistem buffer HCO3 dan CO2 diatur
5

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

masing-masing oleh ginjal dan paru. Sebagai hasil dari pengaturan ini , pH
cairan ekstrasel dapat diatur dengan tepat oleh kecepatan relative
pengeluaran dan penambahan HCO3 oleh ginjal dan kecepatan
pengeluaran CO2 oleh paru.
b) Phosphate buffer system
Walaupun sistem buffer fosfat tidak berperan penting sebagai buffer cairan
ekstrasel, sistem buffer ini berperan dalam pembufferan cairan
tubulus ginjal dan cairan intrasel. Elemen utama dalam sistem buffer
fosfat adalah H2PO4 dan HPO4.
Sistem buffer fosfat memiliki Pk 6,8 yang tidak jauh dari pH normal 7,4
dalam cairan tubuh; keadaan ini membuat sistem buffer bekerja
mendej=kati kekuatan buffer maksimum. Akan tetapi, konsentrasinya dalam
cairan ekstrasel rendah, hanya sekitar 8 persen dari konsentrasi buffer
bikarbonat. Oleh karena itu, kekuatan buffer total dari sistem fosfat dalam
cairan ekstrasel jauh lebih kecil dibandingkan kekuatan sistem buffer
bikarbonat.
Berlawanan dengan perannya yang kurang begitu bermakna sebagai
buffer ekstrasel, buffer fosfat sangat penting dalam cairan
tubulus ginjal untuk 2 alasan berikut:
1. Fosfat biasanya menjadi sangat pekat dalam tubulus,sehingga
sehingga ,meningkatkan tenaga sistem buffer fosfat.
2. Cairan tubulus biasanya mempunyai pH yang lebih rendah
daripada cairan ekstrasel, mengakibatkan jangkauan kerja
buffer lebih mendekati pK(6,8) sistem
Sistem buffer fosfat juga penting dalam pembufferan cairan intrasel
karena konsentrasi fosfat dalam cairan ini beberapa kali lebih besar
dari pada cairan ekstrasel. Juga, pH cairan intrasel lebih rendah dari pH
cairan ekstrasel dan oleh karena itu biasanya lebih mendekati pK sistem
buffer fosfat dibandingkan dengan cairan ekstrasel.
c. Protein ; buffer intraselular yang penting.
Protein adalah buffer yang paling banyak jumlahnya dalam tubuh karena
tingginya konsentrasinya, khususnya dalam sel. pH sel, meski sedikit lebih
rendah dibandingkan di cairan extraselular, perubahannya kira2 sebanding
dengan perubahan pH cairan extraselular. Ada sedikit ion H+ dan HCO3- yang
berdifusi melalui sel membrane, meskipun ion2 ini membutuhkan beberapa
6

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

jam untuk seimbang dengan cairan extraselular, kecuali untuk

keseimbangan yang cepat yang terjadi di RBC. CO2, bagaimanapun, bisa
berdifusi secara cepat melalui semua membran sel. Difusi elemen2 sistem
buffer bikarbonat menyebabkan pH cairan intrasel berubah ketika
ada perubahan pH di extrasel. Karena alasan ini, system buffer dalam sel
membantu mencegah perubahan pH di cairan extraselular tapi mungkin
mengambil waktu beberapa jam untuk menjadi efektif secara maksimal.
Mendekati 60-70% dari total buffer kimia di cairan tubuh berada di dalam
sel, dan kebanyakan dari ini berasal dari protein intrasel. Akan tetapi,
kecuali untuk RBC, lambatnya H+ dan HCO3- bergerak melalui membran sel
sering memperlambat kemampuan maksimal protein intrasel untuk
membuffer abnormalitas asam-basa extrasel sampai beberapa jam.

# Karakteristik Kelainan Asam Basa

Kelainan

pH Plasma

Asidosis
metabolic

Alkalosis
metabolic

Asidosis
respiratorik

Perubahan Utama Mekanisme

Defens
ECF [HCO3 ]
ICF dan ECF
buffer
Hiperventilasi
(PCO2)
Renal NAE
ECF [HCO3 ]
ICF dan ECF
buffer
Hipoventilasi
(PCO2)
Renal NAE
PCO2
ICF buffers

Alkalosis
respiratorik

PCO2

Renal NAE
ICF buffers

Renal NAE
ICF, intra cellular fluid ; ECF, extra cellular fluid ; NAE, net acid excretion

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

# PATOFISIOLOGI CKD

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

# Definisi CKD dan klasifikasinya

CKD didefinisikan dengan kehadiran dari kerusakan renal atau GFR yg < 60
mL/min/1,73m2 selama paling tidak 3 bulan, tanpa menganggap kausanya.
Abnormalitas di serum dan urine adalah marker awal dari penyakit ginjal.
Proteinuria adalah marker paling awal dari kerusakan ginjal dan terjadi
dengan penyakit cardio-metabolic (contohnya: hipertensi, diabetes) dan
penyakit glomerular; karena itu, hal ini paling umum digunakan sebagai
indikator dari kerusakan ginjal pada orang dewasa. GFR sulit untuk diukur
secara langsung, tapi bisa diperkirakan secara mudah dengan basis level
serum creatinine, usia pasien, sex dan etnis.
NKF (National Kidney Foundation) KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative) Clinical Practice Guidelines for CKD evaluation, Classification and
Stratification membagi CKD ke 5 stage
Tabel klasifikasi dari CKD dan rekomendasi manajemen
Stage
1

Deskripsi

GFR
(mL/min/1,73m2)
>90 (CKD risk
factor)

Risiko yang
meningkat

Manajemen
Screening CKD risk
reduction

>90

Diagnosis dan Rx CVD risk

reduction

2
3

Kerusakan ginjal
dengan GFR yang
N/
Mild GFR
Moderate GFR

60-89
30-59

Severe GFR

15-29

Kidney Failure

<15 atau dialysis

Estimating progression
Evaluasi dan mengatasi
komplikasi
Persiapan untuk terapi
replacement ginjal
Replacement atau uremia in
present

COMPLICATIONS

Normal increased risk damage GFR kidney failure CKD

death
Diagnosis
dan tx.
Screen
ing for
CKD
risk
factor

CKD
risk
reductio
n
screeni

Estimate
progression

treat
comorbid
conditions

Treat
complications

slow
progression

Prepare for
replacement

Replacemen
t
Dialysis
Transplant

10

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

11

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

# Etiologi dan Faktor Resiko CKD

Penyebab primer
Diabetes
Hipertensi; large vessel disease
Glomerulonephritis
Cystic, hereditary, congenital
disease
Interstitial nephritis, pyelonephritis
Secondary glomerulonephritis;
vasculitis
Berbagai kondisi
Penyebab tidak diketahui

Insiden
(%)
42,9
26,9
9,9
3,1
4,0
2,4
3,8
7,5

# Faktor Resiko CKD

Faktor
Resiko
Susceptibi
lity factors

Definisi

Contoh

Meningkatkan kerentanan
terhadap kerusakan ginjal

Initiation
factors

Secara langsung
meningkatkan kerusakan
ginjal

Progressio
n factors

Menyebabkan perburukan
kerusakan ginjal dan
mempercepat penurunan
fungsi ginjal
Meningkatkan morbiditas
dan mortalitas pada gagal
ginjal

Usia tua, riwayat keluarga CKD,

penurunan massa ginjal, LBW
(1% racial of chronic minority
status, low income or
education)
Diabetes, tekanan darah tinggi,
penyakit autoimun, infeksi
sistemik, UTI, urinary stones,
lower urinary tract obstruction,
toksisitas obat
High level of proteinuria,
higher level of blood pressure,
kontrol glikemik yang buruk
pada diabetes, merokok
Lower dialysis (...) temporary
vascular access, anemia,
serum albumin rendah, late
referral

End stage
factors

12

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

# SS CRF

13

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

# Perbedaan antara AKI dan CKD

Feature
Riwayat
sebelumnya
Ukuran ginjal

AKI
Fungsi renal normal

Bone film

Tidak ada renal

osteodystrophy
Mungkin anemia tetapi
level Hb yang normal pada
pasien dg azotemia
merupakan dugaan adanya
ARF

Hb, HCt

Normal

CKD
Riwayat peningkatan BUN
dan Creatinin
Kecil, dengan
pengecualian multiple
myeloma, diabetes,
amyloid, polycystic kidney
disease
Mungkin terdapat renal
osteodystrophy
Umum anemia

# Cara lain untuk konfirmasi diagnosis CRF/CKD

a. Pengukuran GFR (review)
GFR merupakan jumlah plasma yang difiltrasi melalui
glomerolus tiap satuan waktu. Meskipun istilah tersebut dapat
mengacu pada fungsi nefron tunggal, GFR mengacu pada
kecepatan filtrasi seluruh nefron yang berfungsi. Nilai normal
GFR orang dewasa laki-laki 115-125 mL/mnt dan wanita 90100 mL/mnt. Pada kebanyakan pasien tidak perlu ditentukan
nilai dari GFR, tetapi GFR penting untuk diketahui apakah
turun (mengindikasikan renal disease), meningkat, atau stabil.
Indeks klinis GFR yang secara luas dipakai adalah konsentrasi
kreatinin serum. Kreatinin merupakan produk samping konversi
nonenzimatik dari reatinin dan fosfokreatinin di otot skeletal. Produksi
kreatinin oleh otot skeletal sebanding dengan massa otot dan relatif
konstan. Karakteristik ini dan karakteristik lainnya membuat kreatinin
mudah digunakan, marker endogen untuk GFR. Serum kreatinin
ditentukan dalam panel rutin biochemical blood test dan oleh karena
itu dapat dianalisa secara berurutan pada pasien yang sama untuk
memonitor fungsi ginjal. Alasan kenyamanan, reproduksibilitas dan
14

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

biaya rendah untuk serum kreatinin sering dilakukan dan untuk indeks
GFR. Serum kreatinin berbanding terbalik dengan GFR
Nilai normal serum kreatinin pada dewasa:
Laki-laki
: 0,8-1,3 mg/dl (atau 70-114 mol/L)
Wanita
: 0,6-1,0 mg/dl (atau 53-88 mol/L)
Reduced muscle mass correspondingly low rates of cretonne synthesis
account for the slightly lower normal values of serum cretonne in
women. Untuk mengubah serum kreatinin dari mg/dL ke mol/L
(Standart International Unit) dikali 0,088
b. Pengukuran Creatinine Clearance (CC)
CC biasanya ditentukan dengan menggunakan darah vena
untuk serum creatinine dan pengambilan urin 24 jam dengan
rumus:
CC = ([UCR] x V) / (serum creatinine)
Dimana UCR adalah konsentrasi creatinine dalam urin, dan V
adalah volume dalam 24 jam. Nilai normal CC pada laki-laki:
12025 mL/mnt, wanita: 9520 mL/mnt. Karena tubulus renalis
mensekresi creatinine, pengukuran CC dapat secara nyata melebihi
true GFR (significantly overestimate true GFR), terutama pada pasien
dengan renal disease. Pengukuran akurat dari CC juga membutuhkan
pengumpulan urin yang lengkap dan tepat, pengumpulan urine yang
inadekuat menyebabkan hasil yang salah / palsu. Pengukuran CC
secara akurat dilakukan dengan menilai clearance setelah pemberian
H2-receptor antagonist cimetidine oral, yang mengeblok sekresi
cratinin tubulus sehingga meningkatkan akurasi sebagai marker utama
GFR. CC dengan cimetidine telah dilaporkan hampir sama dengan GFR,
meskipun pada pasien dengan mild atau severe renal failure. Dosis
tunggal 1200 mg cimetidine diberikan sebelum memulai pengambilan
urin 24 jam. CC dan GFR juga dapat dinilai dari pengukuran serum
creatinine.
Penilaian GFR paling sering dengan menggunakan cockroftgoult formula:
CC = [(140-age) x body weight] / (72 x plasma creatinine)
Dimana BB dalam kg, usia dalam tahun, dan plasma creatinine
dalam mg/dL.
Untuk wanita, hasil perhitungan dikali 0,85 untuk kompensasi
terhadap massa otot rata-rata yang lebih rendah. Kegunaan
dari rumus ini digambarkan ketika kita menganggap serum
kreatinin = 1,7 mg/dl sesuai dengan CC dari 29 mL/menit pada

15

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

pria 20 tahun 80k g. Tapi clearance hanya 36 ml/menit pada

pria 75 tahun 45 kg.
c.
Penggunaan USG pada penyakit ginjal
Yang paling umum digunakan:
- Urographic procedures (plain film, excretory urography, retrograde
pyelography dan cytography)
- USG
- CT scan dan spinal CT scan
- MRI dan MRA
- Radionuclide imaging
- Renal angiography
USG merupakan metode diagnosa utama untuk:
Menilai ukuran ginjal
Peningkatan echogenicity dapat mengindikasikan chronic
renal disease atau keadaan patologis lain
Diagnosa dilatasi collecting system, termasuk onstruksi pada
gagal ginjal, neoplasma pelvis, transplantasi ginjal, dan acute UTI
dengan dugaan pyonephrosis
Menilai renal blood flow dengan teknik droplet
Diagnosa polycystic kidney disease pada dewasa dan screening
in vol ved family(?)
Guiding interventional procedure seperti renal biopsy dan cyst
aspiration
Detecting perinephric fluid collections
d. Radionuclide renal imaging procedure (renogram)

# Mekanisme / tahapan progesi CKD:

CKD dikarakterisikan dengan perjalanan progesive dengan ongoing
loss dari fungsi ginjal
Sekali GFR turun dibawah sekitar normal , fungsi ginjal cenderung
menurun meskipun jika kerusakan awal dari ginjal telah
disingkirkan.
Fenomena ini dijelaskan sehingga progesi CKD dan secara tipikal berubah
melewati fase dari pengurangan awal pada cadangan (reserve) ginjal ringan,
sedang dan berat pada GFR, lalu gagal ginjal secara besar memerlukan
replacement therapy
16

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

Tahap CKD merefleksikan adaptasi secara perlahan sampai menjadi

kehilangan nefron (nefron loss)

Pada fase awal stage 1 dan 2 , pasien asimptomatik , BUN & SCr?
Normal / mendekati normal dan asam basa , cairan dan elektrolit
seimbang dipertahankan melalui peningkatan adaptif dari fungsi
nefron yang tersisa
Penurunan GFR jadi 30-59 ml / menit / 1,73m2 menandakan stage 3 ,
gangguan GFR yang moderate / sedang. Pasien biasanya tidak ada
gejala ; Scr & BUN meningkat dan lvl hormone , EPO , calcitrid dan PTH
biasanya normal
Stage 4 , gangguan dari GFR yang parah mencakup kehilangan
fungsi ginjal yang lanjut, gejala mungkin muncul adalah mild , pasien
mungkin punya anemia,asidosis,hypokalemia, hyperfosfatemia dan
hyperkalemia
Tahap final dari CKD adalah Stage 5, didefinisikan sebagai GFR yang
kurang dari 15ml/minute/1,73m2, yang dikarakteristikan oleh
memburuknya dari semua gejala yang telah disebutkan.

# Faktor Risiko progesi penyakit ginjal

Proteinuria
Hipertensi
Jenis dari penyakit ginjal yang mendasari (polycystic kidney, diabetic
nephropathy)
African Amerian Race
Male sex
Obesity
DM
o Hiperlipid
o Merokok
o Diet Protein
o Retensi Fosfat
o Metabolik asidosis

# Komplikasi CKD

Anemia
Penyakit tulang : osteodystrophy
Penyakit kulit : pruritus (gatal)
Komplikasi GI : refluks oesophagus , peptic ulcer , pancreatitis akut
17

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

Abnormalitas metabolic : Gout , abnormalities metabolism lipid

(hyperkolestrolemia , hypertrigliseremia)
Endocrin abnormalities : meningkatnya LH , menurunnya
testosterone,absennya dari perubahan siklik normal dari hormone sex
perempuan (oligomenorrhea , amenorrhea) , abnormalnya level
thyroid hormone, dan abnormalnya dari sekresi GH dan tingkah dari
anak
Disfungsi otot
Abnormalitas dari CNS ( pusat dan autonomic)
CVS disease: myocardial dysfunction , gagal jantung , sudden death ,
stroke , uremic pericarditis

18

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

Efek CNS : confussion , coma , fits (severe uraemia)

CVS : Uremic pericarditis , hypertension , peripheral vascular
disease , gagal jantung
Renal :
o Nocturia
o Polyuria
Edema
o Salt And water retention
Renal Osteodystrophy
o Osteomalacia
o Kelemahan otot
o Nyeri tulang
o Hyperparatiroid
o Osteosclerosis
Polyneuropathy
Endocrin / gonad amenorrhea, erectile importance,infertility
GI Tract pigmentasi , pruritus
Platelet abnormality epistaxis dan bruising
Anemia (Pallor,lethargy,breathlessness on exercise

# Etiology dari anemia pada CRF / CKD

Anemia hadir dalam mayoritas pasien dengan CKD, beberapa factor yg
mungkin mengimplikasi:
-

EPO deficiency (Paling penting )

Bone marrow toxins retained in renal failure
Bone marrow fibrosis sekunder pada hiperparatiroidism
Haemotonic?? Deficiency : iron,vitamin B12,folate
Meningkatnya destruksi sel darah merah
Abnormal membrane sel darah merah menyebabkan meningkatkan
fragilitas
Meningkatnya kehilangan darah : occult GI bleeding , blood
sampling , kehilangan darah selama hemodyalisis atau karena
disfungsi platelet
ACE inhibitor (mungkin menyebabkan anemia pada CRF mungkin
mengganggu pada control dari pelepasan EPO endogen)

Kelangsungan hidup dari sel darah merah berkurang pada gagal ginjal.
Meningkatnya destruksi sel darah merah mungkin terjadi selama
hemodyalisis

19

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

# Komplikasi CVD dari CKD atau ESRD dalam pasien

Hipertrofi ventricular kiri bisa terjadi dalam respon keduanya pada overload
volume dan tekanan overload yang menyebabkan proliferasi dari
sarcomere , dengan dilatasi cardiac dan menambah cardiac output, dengan
mekanisme frank starling pada situasi ini memelihara tensi dinding(tension
wall) , Hyperthrophy ventricular kiri terjadi berdasarkan hukum laplace
(tension : tekanan x radius / 2x ketebalan dinding ) dalam situasi dari
tekanan overload, proliferasi dari sarcomere dengan adanya sarcomere
menyebabkan penebalan dinding dan meningkat tekanan cavitas.
Peningkatan tekan cavitas memperbolehkan output utk dipelihara,tetapi
mekanisme ini(trade-off) akan meningkatkan kekerasan dinding (wall
stiffnes)
Subjek dengan CRF/ESRD akan terpapar banyak factor menyebabkan volume
overload seperti anemia , hubungan arteri vena dan overload cairan. Mereka
juga secara frekuen terpapar oleh factor yang menyebabkan tekanan
overload , terutama HT dan kadang kadang stenosis aorta

20

METAMORF
2010

# SS

HT
Older Age
pasien
Diabetesdengan
Anemia

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

uremia

Anemia
Fistula
Volume Overload
HT

Uremic syndrome merupakan manifestasi klinis dari gagal ginjal

parah. Keracunan sistemik yang mempengaruhi CVS, GI, sistem
hematopoietic, sistem imun, sistem saraf dan endokrin: hal ini
merupakan hasil dari reduksi fungsi ekskretori ginjal dengan retensi
substansi toksik yang merusak mekanisme regulasi sel
Concentric
LV hiperthrophy

LV dilatation
Dengan hypertrofi

Symptom termasuk:
Ischemic heart disease
- Malaise, hilangnya energi
Malnutrition
- Penurunan nafsu makan
Anemia
- Nocturia dan polyuria karena gangguan kemampuan konsentrasi
Hyperparathyr
- GatalDiastolic
LV dilatation
oidism
- Nausea,
vomiting, diare
Dengan cell death
Disfunction
- Paraesthesiae karena polyneuropathy
- restless legs syndromeUremic
- Nyeri tulang karenaCardiomyopathy
metabolic bone disease
- Paraesthesiae dan tetany karena hypocalcemia
- Gejala karena retensi Na dan air edema pulmonal
Systolic atau perifer
Ischemic
- Gejala karena anemia
dysfunction
Heart Disease
- Amenorrhoe pada wanita; erectile impotence pada laki-laki
- Perlambatan mental, mengganggu kesadaran dan seizure
- Myoclonic twitching
Presentasi klinis/tanda fisik uremia:
- Short stature pada pasien dengan CRF di masa anak-anak
- Pallor karena anemia
- Peningkatan pigmentasi fotosensitif yang membuat pasien misleadingly
healthy
- Kuku berwarna coklat
- Scratch mark karena uremic pruritis
- Tanda kelebihan cairan
- Pericardial friction rub
- Flow murmurs
- Glove and stocking peripheral sensory loss (jarang)

# Hubungan antara penurunan GFR dengan manifestasi

CKD
-

Penurunan renal reserve function (GFR=40-75%) : tidak ada gejala (BOLD)

Renal insufficiency (GFR=20-50%) : aktivitas sehari-hari normal, hipertesi,
anemia, hiperuremia. Pada tahap ini kadang-kadang pasien dapat
merasakan sindrom gagal ginjal akut atau kronis karena beberapa faktor
21

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

resiko yang memburuk. Manifestasi klinis menunjukkan: oliguria, tanda

overhidrasi (paru atau perifer), pembesaran jantung, pembesaran hepar,
asidosis metabolik, hiperkalemia, anemia dan hipertensi parah (BOLD)
Gagal ginjal (GFR=5-25%) : manifestasi klinis lebih jelas: anemia,
hipertensi, overhidrasi atau dehidrasi. Lab: Hct rendah, hiperuricemia,
peningkatan serum urea dan kreatinin, hyperphosphatemia, hiponatremia
atau level Na dan K normal (BOLD)
Azotemia syndrome (GFR=<5%): manifestasi klinis sangat kompleks
dengan keterlibatan multiorgan (BOLD)

# Abnormalitas nutrisional dan metabolik serta manifestai

klinis lain dari CKD

-

Penurunan nafsu makan atau anoreksia

Abnormalitas pada absorbsi intestinal terhadap mineral tertentu (cth:
kalsium) dan nutrisi lain termasuk beberapa trace elements (cth: Fe dan
mungkin zinc) dan vitamin (cth: riboflavin)
Abnormalitas ekskresi nutrien pada urinary, intestinal, dan dermal
Gangguan metabolisme nutrien

# Patogenesis CRF dan uremic syndrome

Hilangnya nefron dan GFR secara proggresive disertai dengan
perkembangan CKD menyebabkan:
a. Abnormalitas keseimbangan air, elektrolit, dan pH
b. Akumulasi produk sisa yang normalnya diekskresi oleh ginjal dan.......( ga
ada lanjutane)
c. Abnormalitas pada produksi dan metabolism hormon2 tertentu
(contohnya Erythropoietin, active vitamin D).
Beruntungnya, saat GFR menurun, sejumlah mekanisme kompensasi
diaktifkan, dimana yang paling penting adalah hiperfiltrasi
glomerulus di nefron tersisa yang masih berfungsi. Oleh karena
mekanisme kompensasi ini, pasien mungkin secara total
asimptomatik meski kehilangan 70% dari fungsi ginjal.
Bagaimanapun, hiperfiltrasi glomerular dikaitkan dengan terjadinya
glomerulosclerosis di nefron tersisa yang masih berfungsi, yang
mengkontribusi pada kehilangan nefron yang lebih parah. Faktor
lain terhadap nephron loss :
a)
b)
c)
d)

Aktivitas yang terus berlanjut dari penyebab utama CKD

Proteinuria
Munculnya lesi tubulointerstitial
Hyperlipidemia
22

METAMORF
2010

CHRONIC KIDNEY DISEASE CASE III

e) Acute superimposed renal insults (ie. Contrast nephropathy,

aminoglycoside toxicity)

# Imaging Studies
Ultrasound renal membantu diagnosis beberapa kasus CKD (ie, polycystic
kidney disease (PKD), obstructive uropathy) dan untuk membedakan AKD
(acute) dari CKD. Kehadiran dari ginjal yang kecil secara simetris (<8,5 cm)
membantu diagnosis CKD, sedangkan terjadinya ginjal ukuran normal
cenderung pada kasus akut dibandingkan yang kronik. Ada pengecualian,
bagaimanapun, seperti beberapa penyebab CKD dikaitkan dengan ukuran
normal atau bahkan ginjal yang membesar, seperti pada DM, PKD, dan
amyloidosis. Studi gambaran lainnya mungkin membantu menentukan
penyebab CKD.

# Penyebab dari cepat memburuknya fungsi ginjal pada

CKD
1. Penurunan pada volume darah arterial yang efektif
a. Deplesi volume
b. Memburuknya CHF (congestive heart failure)
2. Perubahan di BP
a. Hipertensi
b. Hipotensi, termasuk yang diinduksi oleh medikasi antihipertensi
3. Infeksi
4. Obstruksi Traktus Urinari
5. Agen Nefrotoksik
6. Kejadian pada vascular ginjal
a. Thrombosis V. Renalis
b. Perkembangan dari Stenosis arteri
c. Embolisasi kolesterol (khususnya post-arterial)

# Manajemen CKD sebelum pasien memulai terapi

replacement ginjal (hemodialisis / transplantasi)
Penyebab mendasar dari penyakit renal harus diterapi lebih dahulu dengan
secepatnya bila memungkinkan :

Kontrol BP
Mengatasi hiperkalemia
Koreksi asidosis metabolic
Koreksi hipokalemia dan
hiperfosfatemia

Restriksi diet
Pembatasan intake cairan
Koreksi anemia
Meminimalisir penggunaan
obat di pasien CKD
23

# Medical therapy of CKD

A. Dietary modification

1. Restriksi protein akan mengurangi akumulasi produk sisa

bernitrogen. Diet rendah protein dapat memperlambat memburuknya
gagal ginjal. Asupan harus dikurangi hingga 0,6-0,7 g/kg/hari ketika
GFR turun dibawah 30ml/menit. Asupan kalori yang adekuat (35-50
kcal/kg/hari) harus diberikan untuk menghindari katabolisme protein
endogen.
2. Potasium harus dibatasi sampai 40 mEq/hari ketika GFR turun di
bawah 20 mL/min.
3. Fosfat dan kalsium. Gagal ginjal menyebabkan retensi fosfat dengan
peningkatan serum fosfat dan penurunan reciprocal (saling
berhubungan) serum kalsium. Hyperphospatemia dapat memainkan
peranan penting pada memburuknya gagal ginjal. Fosfor yang
diperoleh dari diet harus dibatasi hingga 800-1000 mg /hari ketika GFR
kurang dari 50 mL/menit. Bersamaan dengan memburuknya GFR,
restriksi fosfat menjadi kurang efektif dan tambahan pengikat fosfat
(phosphate binder) yang mencegah absorbsi fosfat pada GI perlu
diindikasikan. Termasuk antasida aluminium hidroxide, seperti
Amphojel / Basaljel, 15-30 mL/ 1-3 capsule PO (per oral) dengan
makanan dan kalsium karbonat 1-2 g PO dengan makanan.
4. Restriksi sodium dan cairan harus ditentukan atas dasar individu,
mempertimbangkan status cardiovascular pasien. Untuk kebanyakan
pasien, diet tanpa menambah garam (8 g NaCl / hari) sudah adekuat
5. Magnesium diekskresi oleh ginjal dan terakumulasi di CRF.
Extradietary intake magnesium (contoh: beberapa antacids dan
cathartics) harus dihindari. Pengikat fosfat digunakan jika GFR turun
lebih jauh.

B. Hipertensi dapat mempercepat kecepatan penurunan fungsi

ginjalpada pasien dengan CRF dan harus diterapi dengan agresif.
Kebanyakan pasien dengan CKD akan memerlukan 2 atau lebih
antihipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80mmHg. CKD
menunjukkan kondisi beresiko tinggi dengan indikasi kuat penggunaan

ACE inhibitor atau ARB.

C. Acidosis diterapi dengan oral sodium bicarbonate 300-600 mg PO tid
(3x sehari), ketika serum bicarbonate turun dibawah 16 mEq/liter.
D. Anemia bertanggung jawab atas banyak symptoms CKD dan dapat
dikoreksi dengan penggunaan recombinant human erythropoietin, baik
pada pasien dialysis dan pre-dialysis. Dosis awal 50 U/kg sc 3x/minggu.

Tujuan terapi untuk memperlambat memburuknya

CKD (table 58-3)
~ kontrol tekanan darah yang ketat menggunakan ....... Treatment
~ restriksi dietary protein
~ control glycemic pada pasien diabetes (HbA1C <7,5%)
~ treatment of .
*tolong bantu cari yang ini. Gak jelas di bacemannya

# Kapan Pasien CKD seharusnya mulai didialisis?

- Keputusan untuk memulai dialysis pada pasien dengan CKD
didasarkan pada level residual renal function dan efek disfungsi ginjal
dalam hal symptoms, derajat disatility, status nutrisi, dan abnormalitas
biokimia. Gejala uremic paling sering yang mendorong dilakukan
dialysis adalah fluid overload, GI symptoms (nausea, anorexia,
vomiting) dan neurologic symptoms (fatigue, sleep abnormalities,
cognitive dysfunction). Semakin banyak penyakit comorbid yg diderita
pasien CKD (terutama diabetes dan penyakit jantung), semakin tinggi
GFRnya dimana akan timbul symptoms. Pada beberapa pasien akan
timbul gejala pada GFR 20mL/min/1,73 m2, namun beberapa tidak
menimbulkan uremic symptoms sampai GFR <5mL/min/1,73 m2, jadi
membentuk trigger (pemicu) universal GFR untuk dialysis adalah
mustahil. Mean () standart deviation (SD) GFR untuk insiden pasien
dialysis di US tahun 2001 adalah 9,6 () 7,6 mL/min/1,73m2. NKF
guidelines mengutip pertanyaan bahwa pasien harus didialysis ketika
GFR mereka <15mL/min/1,73m2, namun ini adalah patokan untuk
indikasi clinical dialysis, bukan indikasi yg sebenarnya(?). Walaupun
pasien dengan GFR di range ini tidak mempunyai symptoms, gejala
uremia dapat tersembunyi dan membahayakan, mungkin dapat
disebabkan oleh penyebab lain atau tertahan secara sadar atau tidak
sadar karena pasien tidak siap memulai dialysis. Pada setting ini,

monitoring status dapat mengindikasikan anorexia yang tidak

dilaporkan pasien. Karena serum albumin saat dialysis.
Inisiasi dapat diasosiasikan secara langsung dengan survival selama
tahun pertama dialysis, pasien dengan advanced CKD dan
hypoalbuminemia harus dipertimbangkan untuk dialysis sebelum level
albumin turun lebih jauh, bahkan jika tetap relatif asimptomatis

# Kapan Pasien CKD dirujuk ke nephrologist?

Institute of Medicine merekomendasikan pasien dengan CKD dirujuk
pada nephrologist untuk konsultasi inisial ketika serum creatinine
wanita 1,5mg/dL dan pria 2,0mg/dL. Sayangnya hal ini tidak
diberlakukan secara luas. United State Renal Data System melaporkan
bahwa 39% pasien CKD tidak dirujuk ke nephrologist sampai 3 bulan
sebelum inisiasi dialysis. Rujukan yang terlambat berhubungan dengan
peningkatan morbiditas (hospitalization yang lebih panjang dan lebih
mahal) and the time of and 6 months following dialysis initiation,
increased use of hemodialysis over peritoneal dialysis, increased use of
temporary vascular access, status nutrisi yang buruk, dan rehabilitiasi
pasien yang lebih buruk
Kerjasama antara puskesmas dan dokter dapat memberikan
management pasien dari hari ke hari (day-to-day patient
management), dan nephrologist dapat membuat rekomendasi
mengenai strategi perawatan untuk memperlambat memburuknya
gagal ginjal, menunjukkan kondisi comorbid dan komplikasi sistemik,
dan utamanya untuk mempersiapkan pasien untuk renal replacement
theraphy / RRT (dialysis atau transplantasi). Diharapkan nephrologist
akan mengambil keputusan yang dapat dipertanggung jawabkan
ketika GFR turun dibawah 30 ml/min/1,73m^2 dimana pasien akan
menampakkan komplikasi sistemik CKD (anemia, penyakit tulang,
abnormalitas nutrisi) dan akan segera dibutuhkan untuk
mempertimbangkan RRT dan memulai penempatan vascular access
jika hemodialysis lebih dipilih