Anda di halaman 1dari 56

BAB I

SKIN TEST

Skin test merupakan salah satu dari pengujian reaksi alergi yang dianggap valid dan
sudah diterapkan selama bertahun-tahun. Skin test adalah suatu pengujian yang dilakukan pada
kulit untuk mengidentifikasi substansi alergen yang menjadi pemicu timbulnya reaksi alergi.
Skin test merupakan test antibiotik melalui subkutan untuk mengetahui ketahanan terhadap salah
satu jenis antibiotik. Alergi adalah suatu keadaan hipersensitifitas yang diperoleh melalui
paparan alergen tertentu. Alergen adalah suatu substansi antigenik yang mampu menghasilkan
hipersensitifitas secara langsung (Dorland, 2004).
Skin test dilakukan untuk mengukur reaksi seseorang terhadap alergen tertentu. Skin test
paling sering dilakukan karena aman, cepat, dan murah. Hal ini dilakukan dengan memaparkan
suatu ekstrak dari alergen ke kulit, menggaruk (scratch) atau menusuk (prick) kulit agar terpapar
dan kemudian mengevaluasi reaksi kulit. Test ini dapat dilakukan dengan menyuntikan alergen di
bawah kulit atau dengan menempelkan patch yang dipakai pada kulit dalam jangka waktu
tertentu.
Variasi prosedur tergantung pada bentuk skin test. Tiga jenis utama skin test adalah
Prick/Scracth test, Intradermal test dan Patch test.
1. Scratch Test
Dikenal sebagai test tusukan. Pertama-tama periksa kulit lengan bawah dan bersihkan
dengan alkohol. Tandai dengan pena untuk mengidentifikasi setiap penyebab alergi yang
akan diuji. Setetes ekstrak untuk setiap potensi penyebab alergi seperti serbuk sari, ketombe
binatang, atau racun serangga, ditempatkan pada tanda yang sesuai. Ditusukan kecil sekali

sehingga ekstrak dapat masuk ke lapisan luar kulit, yang disebut epidermis. Menusuk kulit
tidak menyebabkan perdarahan.

(a)

(b)

Gambar 1.1 (a) Proses penetesan bahan alergen ke kulit yang telah ditusuk menggunakan
jarum. (b) Setiap bahan alergen ditandai dan hasil test dapat diperoleh setelah
15 menit.
2. Intradermal test
Periksa dan bersihkan kulit, kemudian suntikan sedikit alkohol divawah kulit, Test ini
lebih sensitif daripada test scracth dan ditunggu kurang lebih 15 menit untuk melihat hasil.

(a)

(b)

Gambar 1.2

(c)
(a) Alergen diinjeksikan ke dalam kulit dengan menggunakan spuit yang
membentuk sudut 10-150. (b) Gambaran sasaran lapisan kulit pada injeksi
intramuskular, subkutan, dan interdermal. (c) Foto skin test

3. Patch Test
Metode lain yang dapat dilakukan memaparkan alergen dalam sebuah patch yang
kemudian diletakkan pada kulit. Hal ini dapat dilakukan untuk menunjukan kontak alergi yang
memicu dermatitis. Jika terdapat alergi antibodi dalam sistem tubuh, kulit akan menjadi merah
dan mungkin gatal, lebih mirip gigitan nyamuk. Reaksi ini menunjukan alergi terhadap zat
tersebut.

(a)

(b)

Gambar 1.3 (a) Perlekatan patch pada kulit punggung (b) Hasil patch test setelah 48 jam
3

Persiapan Skin Test


Sebelum melakukan skin test terlebih dahulu kita melakukan tahap pengenseran pada
obat.
a. Persiapan Alat dan Bahan
1. Disposable syringe (spuit) 1cc untuk skin test, 3 cc untuk penyuntikan IM dan 5 cc untuk
pengenceran obat.
2. Antibiotik yaitu 1gr Opimox sediaan bubuk dalam vial
3. Aqua bidestilata sebagai cairan cairan pengenceran
4. Kapas dan alkohol
5. Pulpen atau sepidol
b. Persiapan Pasien
Pasien diberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
c. Tahapan Pelaksanaan Skin Test
1. Cuci tangan.
2. Menggulung lengan baju pasien bila perlu.
3. Menyediakan alat dan bahan seperti di atas.
4. Ambil 4cc aqua bidestilata dengan menggunakan spuit 5cc kemudian masukan ke dalam
satu gram Opimox yang terdapat dalam vial untuk dilakukan mengenceran terlebih
dahulu, tutup botol vial dioleskan dengna alkohol. Setelah dimasukan kocok vial sampai
menjadi larutan yang homogen. Sehingga konsentrasi dari antibiotik adalah 1:250 (1cc
larutan mengandung 250 mg antibiotik)
5. Kemudian dengan spuit 1 cc, diambil 0,9cc aqua bidestilata dengan menggunakan jarum
dari spuit 5 cc dan dicampurkan dengan 0,1 cc larutan antibiotik Opimox tersebut.
6. Mendisinfeksi kulit yang akan disuntuk dengan menggunakan kapas alkohol dengan
gerakan memutar dan dalam keluar dengan arah berlawanan jarum jam. Harus
diperhatikan, daerah skin test harus bebas dari defek dan terletak di daerah kulit cerah.
7. Menyuntikan obat sampai bermukaan kulit menjadi menggembung (diameter kurang
lebih 0,5 cm) dengan bevel jarum menghadap ke atas dan membentuk sudut antara 10-15 0
terhadap permukaan kulit.
4

8. Lingkari daerah penyuntikkan, tandai jenis obat dan penyuntikan.


9. Evaluasi reaksi obat setelah kurang lebih 15 menit dari waktu penyuntikan.
10. Hasil test reaksi alergi:
a. Positif (+) : terdapat bintik merah pada daerah menyuntikan dan pasien alergi terhadap
b.

obat tersebut. Ganti obat dan jalankan skin test sekali lagi.
Negatif (-): normal, pasorn tidak alergi terhadap obat.

BAB II
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang digunakan bagi pasien yang belum terkena
infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya sehingga dipakai untuk
pencegahan, atau bila terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk bagi pasien. Sebanyak
30- 50% penggunaan antibiotik di rumah sakit diberikan untuk tujuan profilaksis bedah. Yang
dimaksud dengan antibiotik profilaksis pada pembedahan ialah antibiotik yang diberikan pada
penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah
terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site
infection (SSI). ILO dapat dibegi dalam 3 kategori yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan
subkutan, deep yang meliputi fasia dan otot, serta organ/ space yang meliputi organ dan rongga
tubuh. Antibiotik profilaksis juga diberikan untuk memperlama fase Golden Period yaitu fase
pertahanan tubuh terhadap infeksi.
Tujuan dari profilaksis adalah untuk memperbesar mekanisme ketahanan tubuh terhadap
invasi bakteri. Profilaksis adalah usaha unutk mencegah organisme sebelum mereka memiliki
kesempatan untuk menginfeksi.
Tujuan dari antibiotik profilaksis pada pembedahan adalah :

Mereduksi timbulnya infeksi yang terjadi pada pembedahan


Penggunaan antibiotik sebagai pendukung penanganan kejadian yang efektif
Meminimalkan efek antibiotik pada flora normal bakteri pasien
Meminimalkan efek samping
Menurunkan mortalitas dan morbiditas pasca operasi
Mengurangi lama waktu pasien harus menjalani rawat inap pasca operasi
Meminimalkan perubahan-perubahan pada pasien yang terkait dengan system pertahanan
tubuh.

Keuntungan penggunaan antibiotik profilaksis:


1. Atibiotik profilaksis menurunkan insidensi infeksi pasien sehingga menurunkan angka
kematian post operatif.
2. Antibiotik profilaksis yang sesuai dan efektif menurunkan biaya perawatan kesehatan.
3. Penggunaan antibiotik profilaksis yang sesuai hanya membutuhkan waktu yang lebih singkat
daripada pemberian terapi, sehingga menurunkan jumlah total antibiotik yang di perlukan.
Kerugian pemakaian antibiotik profilaksis:
1. Dapat mengakibatkan infeksi sekunder
2. Jika resiko infeksi rendah, penggunaan antibiotik profilaksis tidak menghasilkan keuntungan
sehingga tidak menurunkan insidensi infeksi.
3. Biaya antibiotik juga harus diperhitungkan.
4. Selalu ada resiko toksisitas terhadap obat yang di pakai.

Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis


1. Tepat Indikasi
Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifIkasi bersih kontaminasi
(lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 10,1% Dengan
pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi
1,3% .

Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang memasang
bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai terjadi infeksi akan
menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata.
Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor karena
telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara
klinis belum manifest.

Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi


Bersih (Klas I)

Non trauma
Tidak ada inflamasi
Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa
menembus
Tidak ada kesulitan dalam operasi

Bersih kontaminasi
(Klas II)

Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa


sillage yang signifikan
Apendiktomi
Orofaring
Vagina
Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin
Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier
Kesulitan ringan dalam operasi

Kontaminasi (Klas III)

Kesulitan besar dlam operasi

Spillage yang banyak dari gastrointestinal


Luka trauma, baru
Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya
infeksi urine atau bile
Kotor dan infeksi

Inflamasi bakterial akut tanpa nanah

(Klas IV)

Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah


Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing,
kontaminasi fekal, delayed treatment

2. Tepat Obat
Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat yang
digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan spektrum sempit,
generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan terapi.
Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang potensial
menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke jaringan yang
dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup.

Walaupun disatu bidang

pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora, namun tidak


semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya tidak banyak.
Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas, serta
kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam pembedahan
masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan sefalosporin generasi
III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis.

Tabel 2. Kuman patogen penyebab ILO


Macam pembedahan

Pemasangan

Kuman patogen

prostese Staphylococci

katub jantung

Antibiotik pilihan

Sefalotin

iv/

Sefazolin iv

Pemasangan prostese sendi


Instrumentasi

traktus Bakteri enterik Gram negatif

Gentamisin iv

urinarius bawah
Bedah kolorektal

Bakteri enterik Gram negatif

Metronidazol iv +

Enterococci anaerob

Sefalotin iv/
Sefazolin iv/
Gentamisisn iv

Bedah traktus respiratorius Aerobik dan mikroaerofilik


atas

Stertococcus, anaerob

Sefalotin iv/
Sefazolin iv

3. Tepat dosis
Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi dan
didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory concentration)
antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi. Untuk itu kadang
diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal. Dosis yang kurang

adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan kuman tetapi justru
merangsang terjadinya resistensi kuman.
4. Tepat rute
Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya dilakukan
secara intravena
5. Tepat waktu pemberian
Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam
(intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar antibiotik
didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik profilaksis lebih baik
dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi melakukan induksi, untuk itu
dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya. Antibiotik tersebut harus mencapai
kadar puncak didalam jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam jaringan di
lapangan operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya ILO jika
diberikan sebelum 2 jam atau sesudah 3 jam dilakukan insisi. Pada operasi kolon,
diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan eritromisin masing-masing 1g pada
jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang dapat diberikan juga ialah metronidazole+
kanamycin/ neomycin.
6. Tepat lama pemberian
Pada operasi yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi > 1500 ml akan terjadi
penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi tersebut dapat
diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka pemberian dosis
tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau setiap 4 jam untuk sefazolin.

10

Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi menggunakan
mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperatif saja. Pada umumnya
pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis setiap 8 jam diberikan hanya
selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1 hari tidak memberikan manfaat lebih.

Algoritma Terapi Antibiotik Profilaksis Pembedahan

Macam Antibiotik
1. Penisilin
Cara kerja :

menghambat pembelahan karena terjadi pertumbuhan


dinding sel abnormal

Resistensi :

menghambat fase 3 sintesis dinding sel

mempengaruhi pecillin-binding protein


11

Spektrum :

tidak mampu menembus dinding sel

enzim hidrolisa molekul protein

Cocci Gram-positif ( Streptococcus A dan B)

Bacilli Gram-positif ( Corynebacterium diphtheria)

Cocci Gram negatif (Neisseria meningitidis)

Bacilli Gram-negatif (Streptobacillus moniliformis)

Anaerob(Clostridium,Fusobacterium,Peptostreptococcus sp)

Lain

(Treponema

pallidum,

Leptospira,

Enterobacter,

Acinebacter sp.)
Efek samping : - hipersensitivitas (1-5%) ( iritasi yang mengenai sistem
syaraf perifer)
-

nefropati (reaksi alergi berupa nefritis interstisial dan


hipokalemia)

2. Sefalosporin
Cara kerja :

Resistensi :

Spektrum :

menghambat fase 3 sintesis dinding sel

mengikat protein spesifik pada membran sel

mempengaruhi permeabilitas sel

melepaskan autolisin

menurunkan permeabilitas dinding sel

membentuk beta-laktamase

Generasi I ( mis. Ancef, Keflin, Kefzol)


organisme Gram positif (Staphylococcus, Stretococcus),
Gram negatif, Bacilli anaerob dan erob.

Generasi II (mis. Ceclor, Zinacef, Mefoxin)


Kurang efektif terhadap kuman Gram positif
Hemophilus influenzae, baksil Gram negatif, Proteus,
Enterobacter sp.

12

Generasi III (mis. Ceftazidime, Cefotaxim, Cefoperazone)


Aerob Gram negatif, Pseudomonas

Efek samping : - hipersensitivitas terutama bila alergi penisilin


-

hematologi (neutropenia, leukopenia, trombopenia)

traktus digestivus (mual, muntah, anoreksia, diare)

menghambat sintesa protein bakteri dengan binding

3. Eritromisin
Cara kerja :

pada 50s subunit ribosom


Resistensi :

Spektrum :

mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom

melalui plasmid

sama dengan penisilin G

Mycoplasma, Legionella, Actinomyces sp.

Hemophilus influenzae

Efek samping : - gangguan traktus digestivus


-

hipersensitivitas

Cholestatic hepatitis

menghambat sintesa protein bakteri dengan binding

4. Clindamycin
Cara kerja :

pada 50s subunit ribosom


Resistensi :

Spektrum :

mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom

melalui plasmid

aerob dan anaerob Gram positif

13

anaerob Gram negatif ( beberapa Staphylococcus resisten)

Efek samping : - kolitis pseudomembran


-

nausea, diare

hipersensitivitas

leukopenia

hepatotoksik transien (jarang)

menurunkan aktivitas metabolit intraseluler kuman

5. Metronidazole
Cara kerja :

Efek samping : - toksis pada SSP


-

gangguan traktus digestivus

neutropenia

drug fever

aPTT memenjang

efek sinergis dengan alkohol

Pengenceran
Antibiotik yang biasa dipergunakan di bagian Bedah Mulut RSHS adalah golongan
penicillin, antara lain adalah antibiotik jenis Opimox. Untuk mencegah reaksi alergi terhadap
Opimox, sebelum pemberian obat dilakukan skin test. Sebelum melakukan skin test terlebih
dahulu kita melakukan tahap pengenceran pada obat seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dosis Maksimum Obat


Dosis antibiotik profilaksis adalah dua kali dari dosis terapi. Untuk anak-anak dosis
profilaksis yang diberikan sesuai dengan rumus :

14

Dosis Profilaksis = 2 x BB x Dmax


T1/2
Contoh, menggunakan obat Opimox, dengan dosis max 50 mg/hari dan interval pemberian setiap
8 jam/hari, jadi T1/2 = 3. Misalnya BB anak adalah 6 kg. Jadi jumlah obat yang diberikan :

Dosis Profilaksis = 2 x 6 x 50
3

Dosis Profilaksis = 200 mg


Dosis Profilaksis = 200 mg : 250 ml = 0,8 cc
Jadi jumlah antibiotik yang diberikan sebanyak 0,8 cc. Penyuntikan antibiotik provilaksis
dilakukan dengan menggunakan spuit 3 cc.

Dosis Antibiotik Profilaksis


Situasi
Standard prophylaxis

Medikasi
Amoxicillin

Dosis
Dewasa: 2.0 g;
15

Anak: 50 mg/kg orally 1 jam sebelum prosedur

Dewasa: 2.0 g IM or IV;


Tidak dapat meninum
Ampicillin
obat po

Clindamycin

Anak: 50 mg/kg IM or IV 30 menit sebelum


prosedur

Dewasa: 600 mg;


Anak: 20 mg/kg 1 jam sebelum prosedur po

Alergi Penicillin
Cephalexin or cefadroxil Dewasa: 2.0 g;
or
Anak; 50 mg/kg 1 jam sebelum prosedur po
Azithromycin or
clarithromycin

Dewasa: 500 mg;


Anak: 15 mg/kg 1 jam sebelum prosedur po
Dewasa: 600 mg;
Anak: 20 mg/kg IV 30 menit sebelum prosedur

Alergi penisilin dan


Clindamycin or
tidak bisa minum obat
Cefazolin
po

Dewasa: 1.0 g;
Anak: 25 mg/kg IM atau IV 30 menit sebelum
prosedur

Jalan Masuk Obat ke Dalam Tubuh


Obat dapat masuk ke dalam tubuh dengan berbagai jalan, diantaranya:
1. Per oral
16

Cara pemberian obat melalui mulut. Untuk cara pemberian obat ini relatif aman, praktis dan
ekonomis. Kelemahan dari pemberian obat secara oral adalah efek yang timbul biasanya
lambat, tidak efektif jika pengguna sering muntah-muntah, diare, tidak sabar, tidak kooperatif,
kurang disukai jika rasanya pahit (rasa jadi tidak enak).
2. Sublingual
Cara pemberian obat ditaruh di bawah lidah. Tujuannya adalah agar efek yang ditimbulkan
bisa lebih cepat karena pembuluh darah di bawah lidah merupakan pusat dari sakit. Kelebihan
dari cara pemberian obat ini adalah efek obat akan terasa lebih cepat dan kerusakan obat pada
saluran cerna dan metabolisme di dinding usus dan hati dapat dihindari.
3. Inhalasi
Cara pemberian obat dengan disemprotkan ke dalam mulut. Kelebihan dari pemberian obat
dengan cara inhalasi adalah absorpsi terjadi cepat dan homogen, kadar obat dapat terkontrol,
terhindar dari efek lintas pertama dan dapat diberikan langsung kepada bronkus. Untuk obat
yang diberikan dengan cara inhalasi ini obat yang dalam keadaan gas atau uap yang akan
diabsorpsi akan sangat cepat bergerak melalui alveoli paru-paru serta membran mukosa pada
saluran pernapasan.

Gambar 2.1Penggunaan obat secara inhalasi

17

4. Rektal
Cara pemberian obat melalui dubur atau anus. Maksudnya adalah mempercepat kerja obat
serta bersifat lokal dan sistematik.

Gambar 2.2 Penggunaan obat secara melalui rektal atau anus

5. Pervagina
Cara pemberian obat ini bentuknya hampir sama atau menyerupai obat yang diberikan secara
rektal, hanya saja dimasukan ke dalam vagina.
6. Parenteral
Cara pemberian obat dengan tanpa melalui mulut (tanpa melalui saluran pencernaan) tetapi
langsung ke pembuluh darah. Misalnya sediaan injeksi atau suntikan. Tujuannya adalah agar
dapat langsung menuju sasaran. Kelebihannya bisa untuk pasien yang tidak sadar, sering
muntah dan tidak kooperatif. Akan tetapi cara pemberian obat dengan cara ini kurang aman
karena jika sudah disuntikan ke dalam tubuh tidak bisa dikeluarkan lagi jika terjadi kesalahan.
7. Topikal atau lokal
Cara pemberian obat bersifat lokal, misalnya tetes mata, salep, tetes telinga dan lain-lain.
18

Gambar 2.3 Orabase merupakan salah satu penggunaan obat secara topikal

Efek Samping Penggunaan Antibiotik Profilaksis


Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya resistensi
kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya terlalu lama, atau
digunakannya obat generasi terbaru.
Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis pseudomembran akibat
pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan panas badan dapat terjadi setelah
pemberian satu dosis antibiotik profilaksis

BAB III
REAKSI HIPERSENSITIVITAS
Hipersensitivitas (atau reaksi hipersensitivitas) adalah reaksi berlebihan, tidak diinginkan
(merusak, menghasilkan ketidaknyamanan, dan terkadang berakibat fatal) yang dihasilkan oleh
sistem kekebalan normal. Penyakit tertentu dapat dikarenakan satu atau beberapa jenis reaksi

19

hipersensitivitasPada dasarnya tubuh kita memiliki imunitas alamiah yang bersifat non-spesifik
dan imunitas spesifik ialah sistem imunitas humoral yang secara aktif diperankan oleh sel
limfosit B, yang memproduksi 5 macam imunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD dan IgE) dan sistem
imunitas seluler yang dihantarkan oleh sel limfosit T, yang bila mana ketemu dengan antigen lalu
mengadakan diferensiasi dan menghasilkan zat limfokin, yang mengatur sel-sel lain untuk
menghancurkan antigen tersebut.
Bilamana suatu alergen masuk ke tubuh, maka tubuh akan mengadakan respon. Bilamana
alergen tersebut hancur, maka ini merupakan hal yang menguntungkan, sehingga yang terjadi
ialah keadaan imun. Tetapi, bilamana merugikan, jaringan tubuh menjadi rusak, maka terjadilah
reaksi hipersensitivitas atau alergi.

Reaksi hipersentsitivitas memiliki 4 tipe reaksi seperti berikut:


Tipe I : Reaksi Anafilaksi

20

Hipersensitifitas tipe I disebut juga sebagai hipersensitivitas langsung atau anafilaktik.


Reaksi ini berhubungan dengan kulit, mata, nasofaring, jaringan bronkopulmonari, dan saluran
gastrointestinal. Reaksi ini dapat mengakibatkan gejala yang beragam, mulai dari
ketidaknyamanan kecil hingga kematian. Waktu reaksi berkisar antara 15-30 menit setelah
terpapar antigen, namun terkadang juga dapat mengalami keterlambatan awal hingga 10-12 jam.
Hipersensitivitas tipe I diperantarai oleh imunoglobulin E (IgE). Komponen seluler utama pada
reaksi ini adalah mastosit atau basofil. Reaksi ini diperkuat dan dipengaruhi oleh keping darah,
neutrofil, dan eosinofil.
Uji diagnostik yang dapat digunakan untuk mendeteksi hipersensitivitas tipe I adalah tes
kulit (tusukan dan intradermal) dan ELISA untuk mengukur IgE total dan antibodi IgE spesifik
untuk melawan alergen (antigen tertentu penyebab alergi) yang dicurigai. Peningkatan kadar IgE
merupakan salah satu penanda terjadinya alergi akibat hipersensitivitas pada bagian yang tidak
terpapar langsung oleh alergen). Namun, peningkatan IgE juga dapat dikarenakan beberapa
penyakit non-atopik seperti infeksi cacing, mieloma, dll. Pengobatan yang dapat ditempuh untuk
mengatasi hipersensitivitas tipe I adalah menggunakan anti-histamin untuk memblokir reseptor
histamin,

penggunaan

Imunoglobulin

(IgG),

hyposensitization

(imunoterapi

atau

desensitization) untuk beberapa alergi tertentu.


Tipe II : reaksi sitotoksik
Hipersensitivitas tipe II diakibatkan oleh antibodi berupa imunoglobulin G (IgG) dan
imunoglobulin E (IgE) untuk melawan antigen pada permukaan sel dan matriks ekstraseluler.
Kerusakan akan terbatas atau spesifik pada sel atau jaringan yang langsung berhubungan dengan

21

antigen tersebut. Pada umumnya, antibodi yang langsung berinteraksi dengan antigen permukaan
sel akan bersifat patogenik dan menimbulkan kerusakan pada target sel.
Hipersensitivitas dapat melibatkan reaksi komplemen (atau reaksi silang) yang berikatan
dengan antibodi sel sehingga dapat pula menimbulkan kerusakan jaringan. Beberapa tipe dari
hipersensitivitas tipe II adalah:

Pemfigus (IgG bereaksi dengan senyawa intraseluler di antara sel epidermal),

Anemia hemolitik autoimun (dipicu obat-obatan seperti penisilin yang dapat menempel
pada permukaan sel darah merah dan berperan seperti hapten untuk produksi antibodi
kemudian berikatan dengan permukaan sel darah merah dan menyebabkan lisis sel darah
merah), dan

Sindrom Goodpasture (IgG bereaksi dengan membran permukaan glomerulus sehingga


menyebabkan kerusakan ginjal).

Tipe III : reaksi imun kompleks


Hipersensitivitas tipe III merupakan hipersensitivitas kompleks imun. Hal ini disebabkan
adanya pengendapan kompleks antigen-antibodi yang kecil dan terlarut di dalam jaringan. Hal
ini ditandai dengan timbulnya inflamasi atau peradangan. Pada kondisi normal, kompleks
antigen-antibodi yang diproduksi dalam jumlah besar dan seimbang akan dibersihkan dengan
adanya fagosit. Namun, kadang-kadang, kehadiran bakteri, virus, lingkungan, atau antigen (spora
fungi, bahan sayuran, atau hewan) yang persisten akan membuat tubuh secara otomatis
memproduksi antibodi terhadap senyawa asing tersebut sehingga terjadi pengendapan kompleks
antigen-antibodi secara terus-menerus. Hal ini juga terjadi pada penderita penyakit autoimun.
Pengendapan kompleks antigen-antibodi tersebut akan menyebar pada membran sekresi aktif dan
22

di dalam saluran kecil sehingga dapat memengaruhi beberapa organ, seperti kulit, ginjal, paruparu, sendi, atau dalam bagian koroid pleksus otak.
Patogenesis kompleks imun terdiri dari dua pola dasar, yaitu kompleks imun karena
kelebihan antigen dan kompleks imun karena kelebihan antibodi. Kelebihan antigen kronis akan
menimbulkan sakit serum (serum sickness) yang dapat memicu terjadinya artritis atau
glomerulonefritis. Kompleks imun karena kelebihan antibodi disebut juga sebagai reaksi Arthus,
diakibatkan oleh paparan antigen dalam dosis rendah yang terjadi dalam waktu lama sehingga
menginduksi timbulnya kompleks dan kelebihan antibodi.

Tipe IV : Reaksi tipe lambat


Hipersensitivitas tipe IV dikenal sebagai hipersensitivitas yang diperantarai sel atau tipe
lambat (delayed-type). Reaksi ini terjadi karena aktivitas perusakan jaringan oleh sel T dan
makrofag. Waktu cukup lama dibutuhkan dalam reaksi ini untuk aktivasi dan diferensiasi sel T,
sekresi sitokin dan kemokin, serta akumulasi makrofag dan leukosit lain pada daerah yang
terkena paparan. Beberapa contoh umum dari hipersensitivitas tipe IV adalah hipersensitivitas
pneumonitis, hipersensitivitas kontak (kontak dermatitis), dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat
kronis (delayed type hipersensitivity, DTH).
Hipersensitivitas tipe IV dapat dikelompokkan ke dalam tiga kategori berdasarkan waktu awal
timbulnya gejala, serta penampakan klinis dan histologis. Ketiga kategori tersebut dapat dilihat
pada tabel di bawah ini.

23

Tipe

Kontak

Tuberkulin

Granuloma

Waktu

Penampakan

reaksi

klinis

48-72
jam

Eksim (ekzema)

Histologi

Antigen dan situs

Limfosit, diikuti

Epidermal (senyawa organik,

makrofag; edema

jelatang atau poison ivy, logam

epidermidis

berat , dll.)

48-72

Pengerasan

Limfosit, monosit,

Intraderma (tuberkulin,

jam

(indurasi) lokal

makrofag

lepromin, dll.)

21-28
hari

Makrofag, epitheloid Antigen persisten atau senyawa


Pengerasan

dan sel raksaksa,

asing dalam tubuh

fibrosis

(tuberkulosis, kusta, etc.)

Defisiensi Imun dan Peradangan


Imunitas atau kekebalan adalah sistem mekanisme pada organisme yang melindungi
tubuh terhadap pengaruh biologis luar dengan mengindentifikasi dan membunuh sel patogen
serta sel tumor. Sistem ini mendeteksi berbagai macam pengaruh biologis luar yang luas,
organisme akan melindungi tubuh dari infeksi, bakteri, virus sampai cacing parasit. Serta
menghancurkan zat-zat asing lain dan memusnahkan mereka dari sel organisme yang sehat dari
jaringan agar tetap dapat berfungsi seperti biasa.
Sistem Imun adalah struktur epekti yang menggabungkan spesifisitas dan adaptasi.
Kegagalan pertahanan dapat muncul, dan jatuh pada 3 kategori yaitu: Defisiensi Imun,
autoimunitas dan Hipersensitivitas.

Defisiensi Imun
24

Defisiensi Imun muncul ketika satu atau lebih komponen sistem Imun tidak aktif,
kemampuan sistem Imun untuk merespon patogen berkurang pada golongan muda dan golongan
tua, respon imun berkurang pada usia 50 tahun, respon juga dapat terjadi karena penggunaan
Alkohol dan narkoba yang menyebabkan fungsi imun yang buruk, namun, kekurangan nutrisi
adalah akibat paling umum yang menyebabkan defisiensi imun di negara berkembang. Diet yang
menyebabkan kekurangan cukup protein berhubungan dengan gangguan imunitas selular,
aktivitas komplemen, fungsi fagosit, konsentrasi antibody, IgA dan produksi sitokin, Defisiensi
nutrisi seperti zinc, Selenium, zat besi, tembaga, vitamin A, C, E, B6 dan asam folik (vitamin
B9) juga mengurangi respon imun.
Defisiensi imun juga dapat didapat dari chronic granulomatus disease (penyakit yang
menyebabkan kemampuan fagosit untuk menghancurkan fagosit berkurang), contohnya: Aids
dan beberapa tipe kanker.

Autoimunitas
Respon imun terlalu aktif menyebabkan disfungsi imun yang disebut autoimunitas.
Sistem imun gagal untuk memusnahkan dengan tepat antara diri sendiri dan orang lain yang
menyerang tubuh.

Hipersensitivitas
Adalah respon imun yang merusak jaringan tubuh sendiri. Terbagi menjadi 4 kelas (tipe
I-IV) yaitu:

25

1. Reaksi anafilaktik
2. Reaksi sitotoksik
3. reaksi imun kompleks
4. reaksi tipe lambat
Tanda-tanda dan gejala reaksi alergi adalah Urticaria, bengkak, ruam kulit, sesak napas,
dispnea, sesak dada, rhinorrhea, konjunktivitis, pruritus. Perawatannya adalah memberi
diphenhydramine (Benadryl) 25-50 mg per oral, IV atau IM dan ulangi dosis sampai 50 mg
setiap 6 jam secara oral selama 2 hari.
Reaksi hipersensitifitas dapat dihindari dengan melakukan langkah-langkah berikut:

Indikasi yang jelas untuk obat, sedapat mungkin terapi tunggal.

Melakukan anamnesis lengkap terhadap reaksi alergi sebelumnya.

Pengawasan pasien yang ketat pada tiap pengobatan jangka panjang, misalnya
pengontrolan pembentukan darah dan keadaan pembekuan.

Penjelasan pada pasien tentang bahaya-bahaya pemakaian obat yang tidak diawasi.

SYOK
Syok adalah suatu gejala klinis yang terjadi karena adanya gangguan perfusi (aliran
darah), dapat terjadi karena kegagalan dari sistem kardiovaskuler. Reaksi hipersensitifitas yang
paling mengancam nyawa secara akut adalah syok anafilaktik. Gejala klinis yang ditunjukkan
pada keadaan syok adalah karena oksigenisasi pada tingkat jaringan.

26

Tanda-tanda klinis syok merupakan tanda-tanda hipoperfusi pada tingkat jaringan dapat
berupa laju nadi cepat dan lemah, keringat dingin, pucat, kesadaran menurun/gelisah, nafas cepat
dan dangkal, produksi urine menurun.
Sistem kardiovaskuler terdiri dari tiga komponen yaitu jantung, pembuluh darah, dan
darah. Kegagalan dapat terjadi karena kegagalan salah satu komponen diatas. Hal ini mendasari
pembagian dari jenis-jenis syok secara klinis.
a) Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan jantung untuk memompa secara efektif. Ini
dapat disebabkan oleh kerusakan otot jantung, paling sering dari myocardial infarction.
Penyebab lainnnya termasuk kardiak tamponade, kardiak arhytmia, atau masalah katup
kardiak .
Penanggulangan Syok kardiogenik:
Istirahat yang cukup untuk mengurangi kebutuhan O 2 yang meningkat, yang tidak dapat
dikompensasi oleh jantung.
Posisi duduk untuk mengurangi beban jantung.
Terapi obat-obatan untuk memperbaiki kontraktilitas otot jantung.

b) Syok Hipovolemik
Syok yang terjadi karena jumlah darah yang berkurang, dapat terjadi karena perdarahan
atau dehidrasi.
Tingkatan syok berdasarkan jumlah darah yang hilang
Class I

Class II
27

Class III

Class IV

Blood Loss

< 750

750-1500

1500-2000

>2000

Blood volume

<15%

15-30

30-40

>40

Heart rate

<100

>100

>120

>140

Blood pressure

N s/d

Urine output

>30

20-30

5-15

Penanggulangan syok hipovolemik:


Posisi terlentang untuk menjaga agar sirkulasi sentral dapat dipertahankan.
Berikan O2 2 liter/menit.
Pasang kateter intra vena, berikan cairan kristaloid (ringer laktat, assering, NaCl). Bila
tekanan darah sudah menurun atau rendah berikan cairan secara cepat 1000-2000cc.
Ambil sampel darah, lakukan pemeriksaan Hb dan golongan darah.
Hentikan perdarahan secepatnya. Pada perdarahan yang jelas dan terlihat superficial
maka lakukan balut tekan (hindari tornique).
Pada perdarahan dalam, lakukan pengangkatan kaki ke atas untuk mempertahankan
sirkulasi sentral.
Biasanya darah diperlukan jika penderita mengalami perdarahan > 30% EBV (Estimated
Blood Volume). Pada penderita yang sebelumnya sehat dan muda target Hb 8gr%
sedangkan untuk penderita yang tua, sakit jantung, dan gangguan pernafasan target Hb
10gr%.

c) Syok Distributif
Syok distributive disebabkan oleh karena jumlah volume darah dan besarnya kapasitas
pembuluh darah tidak sesuai untuk mempertahankan perfusi yang normal. Biasanya terjadi
28

karena adanya vasodilatasi yang hebat disertai dengan kebocoran kapiler. Sepsis, analfilaktik dan
neurogenik termasuk dalam syok distributif.

Tujuan terapi pada syok distributif yaitu:


1. Mengisi volume intravascular.
2. Menimbulkan vasokontriktor.
3. Memilih cairan yang diberikan, yang dapat berfungsi di intravaskuler lebih lama (mencegah
kebocoran).
Penanggulangan syok distributif:
1.
2.
3.
4.

Menjaga agar sirkulasi sentral dapat dipertahankan.


Mengisi volume intravaskuler (infus) dengan cairan ringer laktat atau koloid.
Memberikan obat-obatan vaso aktif.
Memberikan O2 2 liter/menit.

d) Syok Anafilaktik
Reaksi antigen antibodi yang menyebabkan pelepasan histamine bertambah sehingga
pembuluh darah dilatasi. Terjadi karena pemberian obat-obatan, plasma, kontras media.
Penanggulangan dengan ABCD (epineprin 1:1000 yang 0,2-0,3 mg/menit, bila ada edema laryng
dan bronkospasme berikan aminofilin, antihistamin, atau kortikosteroid 125-250mg, beri infus
jika perlu).
Reaksinya memliki respon waktu yang beragam, namun reaksi ini dapat terjadi dengan
cepat yaitu mencapai intensitas waktu maksimal dalam 5 menit sampai 30 menit. Pada reaksi
anafilaktik fatal, gangguan respirasi dan kardiovaskular menjadi predominan dan langsung
terlihat pada awal reaksi. Reaksi yang cepat memperlihatkan semua tanda dan gejala dalam

29

jangka waktu singkat dan overlap. Pada reaksi yang parah, mungkin hanya dapat terlihat tanda
dan gejala dari gangguan respirasi dan kardiovaskuler. Reaksi tersebut dapat bertahan dalam
hitungan menit sampai 1 hari atau bahkan lebih.
Tahapan reaksi anafilaktik:
1. Reaksi kulit
1) Pasien mengeluh rasa sakit
2) Pruritus
3) Eritema
4) Urtikaria (pada muka dan dada bagian atas)
5) Nausea dan kemungkinan muntah
6) Konjungtivitis
7) Vasomotior rinitis (inflamasi membran mukosa hidung yang ditandai dengan
meningkatnya sekresi mukus)
8) Ereksi pilomotor
2. Berbagai gangguan gastro intestinal dan genitourinari berhubungan dengan spasme otot halus
1) Kram abdomen yang parah
2) Nausea dan vomit
3) Diare
4) Fecal dan urinary incontinence
3. Gejala respirasi
1) Sesak substernal/ sakit dalam dada
2) Batuk
3) Wheezing (Bronchospasme)
30

4) Dyspnea
5) Jika kondisi buruk, sianosis membran mukosa dan bantalan kuku
6) Kemungkinan terjadi edema laryng
4. Gangguan sistem kardiovaskular
1) Pucat
2) Pusing
3) Berdebar-debar
4) Takikardi
5) Hipotensi
6) Dysritmia jantung
7) Kehilangan kesadaran
8) Henti jantung

e) Syok Sepsis
Syok yang terjadi akibat infeksi yang berat. Systemic inflamantory resposesyndrome
(SIRS) mempunyai ciri khas hipertemia atau hipotermia, takhikardi (nadi > 90), takhipnea
(respirasi >20), hipotensi. Syok sepsis disebabkan oleh infeksi yang menyebabkan vasodilatasi.
Meskipun ada peningkatan dalam pengeluaran kardiak namun tubuh tetap tidak dapat oksigen
yang

mencukupi.

Perawatan

dilakukan

dengan

vasokonstriktor.

Penanggulangan:
Antibiotik berdasarkan kultur
Indentifikasi berdasrakan fokal infeksi
Monitoring tanda-tanda vital
Cairan kristaloid dan koloid
Kortikosteroid 200-300 mg IV setiap 4-6jam
31

antibiotik,

penggantian

cairan,

dan

Obat-obat penunjang: dopamine, dobutaminn, nor epineprin


Anti thrombin III: menghambat proses koagulasi.

f) Syok Destruktif
Syok distributif terjadi karena gangguan pembuluh darah balik (jumlah yang kembali ke
jantung dari seluruh tubuh) yang terjadi karena pneumotorik, efusi pericardium, ventilasi kendali.
Penanggulangannya adalah dengan secepatnya menghilangkan etiologi kemudian konsul ke ahli
yang bersangkutan.

g) Syok Obstruktif
Syok obstruktif yaitu syok yang terjadi karena darah balik dari seluruh tubuh ke jantung
mengalami hambatan karena peningkatan tekanan intratorakal atau intraperikardial.

BAB IV
TETANUS

32

Tetanus adalah suatu penyakit sistemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium
tetani dengan tanda utama spasme otot yang periodik dan berat tanpa gangguan kesadaran.
Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin.
Tetanospasia merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani.

4.1 Etiologi
Tetanus disebakan oleh bakteri gram positif yaitu Clostridium tetani. bakteri ini berspora,
dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, bisa juga pada manusia dan juga pada tanah yang
terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan
beberapa tahun, jika menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan daging atau bakteri lain,
akan memasuki tubuh penderita tersebut lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin.

Gambar 4.1 Bakteri Clostridium tetani

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapa level
dari susunan syaraf pusat dengan cara :

33

a. Toksin menghalangi transmisi neuromuskular dengan cara menghambat pelepasan acethylcholindari terminal saraf di otot.
b. Karakteristik spasme dari tetanus (seperti strichmine) terjadi karena toksin mengganggu
fungsi dari refleks sinaptik di spinal cord.
c. Kejang pada tetanus mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.
d. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomic Nervous System (ANS)dengan
gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, takikardi periodik, aritmia jantung, dan
meningkatnya cathecholamin dalam urin.
Kerja dari tetanospamin hampir sama dengan strychnine yang menginterfensi fungsi dari
arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi batang otak. Masa
inkubasi 5-14 hari tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau bisa lebih lama 3 atau beberapa minggu).
Ada 3 bentuk tetanus yang dikenal secara klinis :
1. Localized tetanus (tetanus lokal)
2. Cephalic tetanus
3. Generalized tetanus
Selain itu ada juga pembagian berupa neonatal tetanus. Karakteristik dari tetanus :
a. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama dan menetap selama 5-7 hari
b. Setalah 10 hari kejang mualai berkurang frekuensinya
c. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang
d. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahangdari leher Kemudian
e.
f.

timbul kesukaran membuka mulut (trismus/lockjaw) karena spasme otot masetter.


Kejang otot berlanjut ke kaku pundak (opistotonus/nuchal rigidity)
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut

g.

mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat.


Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan

h.

eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.


Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksiadan sianosis, retensi urin,
bahkan dapat terjadi fraktur columna vertebralis (pada anak).

4.2 Prognosis
Prognosis tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya, dimana :
34

1.

Ringan, tidak ada kejang umum (generalized spasme).

2.

Sedang, bila sesekali muncul kejang umum.

3.

Berat, bila kejang umum yang berat sering terjadi.

Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3-14 hari, tetapi bisa lebih pendek ataupun
lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga bergantung pada lamanya masa inkubasi, makin
pendek masa inkubasi biasanya prognosis makin jelek.

Prognosa tetanus neonatal jelek jika :


a.

Umur bayi kurang dari 7 hari.

b.

Masa inkubasi 7 hari atau kurang.

c.

Periode timbulnya gejala kurang dari 18 jam.

d.

Dijumpai muskular spasme

4.3 Komplikasi
Komplikasi pada tetanus yang sering dijumpai yaitu laringospasme, kekakuan otot-otot
pematasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompresi
fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan gagal
ginjal.

4.4 Penatalaksanaan
a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya berupa :

35

Membersihkan luka, irigasi luka, debridemen luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang
benda asing dalam luka serta kompres dengan H2O2, dalam hal ini penatalaksanaan terhadap
luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotik. Sekitar luka disuntik
ATS.
b.

Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung pada kemampuan membuka
mulut dan menelan. Bila ada trismus makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

c.

Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita.

d.

Oksigen, pernafasan buatan dan trscheostomi bila perlu.

e.

Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

4.5 Obat-obatan
1. Antibiotik
Diberikan parenteral peniciline 1,2 juta unit/hari selama 10 hari secara intramuskular.
Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan penicilline dosis 50.000 unit/kg/BB/12 jam secara
IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap penicilline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kg/BB/24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram
dan diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia penicilline intravena dapat digunakan
dengan dosis 200.000 unit/kg/BB/24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.
Antibiotik ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari Clostridium tetani, bukan
untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi, pemberian antibiotik
spektrum luas dapat dilakukan.
2. Antitoksin

36

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 30006000 U, satu kali pemberian saja secara IM, tidak boleh diberikan secara IV karena TIG
mengandung anti complementary aggregates of globulin yang dapat mencetuskan reaksi alergi
yang serius.
Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin yang berasal dari
hewan dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah 20.000 U dari antitoksin
dimasukkan ke dalam 200 cc cairan NaCl fifiologis dan diberikan secara IV, pemberian harus
sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan
secara IM pada daerah sebelah luar.
3. Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama, dilakukan bersamaan dengan pemberian
antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan
secara IM. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.

4. Antikonvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatrum adalah kejang kronik yang hebat,
muskular, dan spasme laryngeal beserta komplikasinya. Dengan penggunaan obat-obatan
sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.

4.6 ATS dan ATT


Pencegahan tetanus yaitu :
1. Merawat luka dengan baik untuk menghindari terjadinya infeksi.

37

2. Memberikan Anti Tetanus Serum (ATS) dalam beberapa jam setelah luka akan memberikan
kekebalan pasif. Umumnya diberikan dalam dosis 1500 U IM setelah dilakukan skin test.
3. Untuk luka sedang hingga berat dan kotor dengan riwayat imunisasi tidak jelas diberikan
ATS 3000-5000 U secara IV, tetanus immunoglobulin 250-500 U dan toksoid tetanus pada
sisi lain.

4.7 Imunisasi
Cara pencegahan tetanus yang paling baik adalah dengan imunisasi. Imunisasi
merupakan kekebalan aktif yang akan menjadi benteng terhadap kuman-kuman tetanus. Lebih
utama bila sejak bayi diimunisasi dengan suntikan DPT (difteri pertusis tetanus), yang kemudian
dilanjutkan dengan booster (pengulangan).
Vaksin diberikan sebagai satu seri yang terdiri dari lima kali suntik, yaitu pada usia dua
bulan, empat bulan, enam bulan, 15-18 bulan, dan terakhir saat sebelum masuk sekolah (4-6
tahun). Dianjurkan untuk mendapatkan vaksin Td (penguat terhadap difteri dan tetanus) pada
usia 11-12 tahun atau paling lambat lima tahun setelah imunisasi DPT terakhir. Setelah itu,
direkomendasikan untuk mendapatkan Td setiap 10 tahun. Tapi, pemberian vaksin harus ditunda,
jika:
1. Anak sakit lebih dari sekedar panas badan ringan
2. Anak memiliki kelainan syaraf atau tidak tumbuh secara normal.
Di Indonesia, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) juga rutin diberikan untuk peremouan usia
subur sebagai bentuk upaya meminimalkan angka kematian bayi yang disebabkan oleh tetanus.
Bahkan, di antara berkas KUA yang harus dilenkapi oleh pasangan yang hendak menikah,
terdapat surat keterangan selesai TT yang dikeluarkan oleh Puskesmas tempat domisili calon

38

pengantin wanita.imunisasi TT untuk ibu hamil diberikan dua kali, dengan dosis 0.5 cc di
injeksikan intramuskuler/subkutan dalam. Imunisasi TT sebaiknya diberikan sebelum kehamilan
8 bulan untuk mendapatkan imunisasi TT lengkap. TT1 dapat diberikan sejak diketahui positif
hamil dimana biasanya diberikan pada kunjungan pertama ibu hamil ke sarana kesehatan.
Sedangkan, jarak pemberian (interval) imunisasi TT1 dengan TT2 adalah minimal 4 minggu.

4.7 ATS
Kandungan : Tetanus antitoksin yang diperoleh dari kuda
Indikasi : profilaksis dan pengobatan tetanus
Dosis : untuk profilaksis dewasa dan anak 1500-3000 iu dosis tunggal secara IM atau SC, 1-2
kali dosis yang digunakan untuk kasus berat dan pengulangan injeksi seharusnya diberikan jika
tidak ada tanda-tanda perbaikan yag diterima dalam 5-6 hari. Injeksi terapeutik pertama 50000200000 iu secara IM atau IV. Dosis berikutnya tergantung pada keparahan penyakit.
4.8 Pencegahan/Imunisasi
Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan, artinya dia
mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang
lainnya yang tidak pernah diimunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan tubuh pada penderita
setelah sembuh dikarenakan toksin yang masuk ke dalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang
pembentukkan antitoksin (karena tetanospamin yang minimal, dimana dalam hal ini tidak dalam
konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan).

39

Ada beberapa kejadian dimana dijumpai imunitas alami. Hal ini diketahui sejak C. tetani
dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organism yang berada di dalam lumen usu
melepaskan immunogenic quality dari toksin. Dengan dijumpai imunitas alami ini mungkin dapat
menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa
Negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap atau tidak terlaksana dengan baik. Sampai
pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam
pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai
sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT).
Imunisasi atau vaksinasi adalah prosedur untuk meningkatkan derajat imunitas,
memberikan imunitas protektif dengan menginduksi respon memori terhadap pathogen
tertentu/toksin dengan menggunakan preparat antigen nonvirulan/nontoksik. Respon imun
terhadap penyakit infeksi pada tubuh manusia bisa dilihat dari diagram berikut
Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan, artinya dia
mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang
lainnya yang tidak pernah diimunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan tubuh pada penderita
setelah sembuh dikarenakan toksin yang masuk ke dalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang
pembentukkan antitoksin (karena tetanospamin yang minimal, dimana dalam hal ini tidak dalam
konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan).
Ada beberapa kejadian dimana dijumpai imunitas alami. Hal ini diketahui sejak C. tetani
dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organism yang berada di dalam lumen usu
melepaskan immunogenic quality dari toksin. Dengan dijumpai imunitas alami ini mungkin dapat
menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa

40

Negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap atau tidak terlaksana dengan baik. Sampai
pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam
pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai
sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT).
Imunisasi atau vaksinasi adalah prosedur untuk meningkatkan derajat imunitas,
memberikan imunitas protektif dengan menginduksi respon memori terhadap pathogen
tertentu/toksin dengan menggunakan preparat antigen nonvirulan/nontoksik. Respon imun
terhadap penyakit infeksi pada tubuh manusia bisa dilihat dari diagram berikut

4.9 Vaksinasi Tetanus


Tetanus ditimbulkan oleh bakteri Clostridium tetani, suatu bakteri anaerob yang
membentuk spora. Penyakit ini ditandai dengan kejang tonik oto skelet. Vaksin ini diperlukan
dengan formaldehida an mengandung toksin tetanus (tetanus-formol-toksoid) yang terikat pada
alumunium hidroksida. Untuk imunisasi dasar disuntikkan 2x0.5 ml intramuscular dengan jarak
4-8 minggu. Suntikan ketiga setelah 6-12 bulan. Vaksinasi penyegar dilakukan selang waktu 10

41

tahun, akan tetapi pada luka harus dilakukan 5 tahun setelah vaksinasi terakhir. Reaksi akibat
vaksinasi jarang terjadi.

4.10 Imunisasi Pasif


Pada imunisasi pasif, antibody yang sudah terbentuk dalam tubuh hewan atau manusia
akan disuntikkan pada pasien. Dalam imunoterapi, yang disebut serum adalah preparat antibodi
yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi atau yang berasal dari darah manusia atau disebut
preparat imnoglobulin. Keuntungan ialah pemasukan yang segera, sedangkan kerugiannya
pertahanan hanya berlangsung singkat, pada serum hewan hanya 8-14 hari, pada
immunoglobulin

hanya beberapa minggu. Tingkat komplikasi lebih tinggi dibandingkan

imunisasi aktif. Imunisasi pasif hanya diindikasikan jika ada kemungkinan terjadinya infeksi dan
waktu inkubasi untuk produksi antibody tubuh sendiri tidak mencukupi. Jika mungkin maka
imunisasi pasif dikombinasikan dengan imunisasi aktif (yang dinamakan vaksinasi serempak)
yang biasanya diindikasikan untuk bahaya infeksi tetanus atau rabies.
Jenis imunisasi pasif dapat diperoleh dari:
1. Imunisasi pasif alamiah
Imunitas ini diperoleh secara material melalui plasenta (IgG) dan kolostrum (ASI)
2. Imunisasi pasif buatan
a.

Serum hewan
Untuk ,emdapatkan serum, antigen disuntikkan kepada kuda, sapi, atau hewan percobaan

lain dengan lama tertentu sampai didapat titer antibody yang tinggi dan serum yang diperoleh
adalah serum asli. Serum ini banyak mengandung protein asing, manusia akan menerima protein
42

hewan atau antibody hewan yang diberikan secara parenteral sebagai antigen. Karena itu, saat ini
serum asli jarang digunakan lagi, karena bahaya reaksi yang timbul terlalu besar
(demam,oedema,pembengkakan pada nodus limfatikus, syok anafilaktik). Dengan memisahkan
protein yang menyertai, dan pemutusan rantai fermentasi globulin, akan didapat serum fermo
(serum yang dimurnikan secara fermentative). Serum ini akan sangat mengurangi bahaya
sensibilisasi tetapi tetap spesifik. Karena itu uji reaksi alergi atau anafilaktif tetap harus
dilakukan sebelum pengunaan. Serum hewan yang saat ini ada dalam perdagangan umumnya
berasal dari kuda.
b.

Imunoglobulin manusia
Bentuk sediaan yang ada dalam perdagangan

Preparat immunoglobulin nonspesifik (polivalen)


Preparat ini merupakan campuran berbagai antibody terutama IgG yang bahan dasarnya

adalah plasma campuran dari paling sedikit 1000 donor darah.


Preparat ini terdiri dari human immunoglobulin normal untuk pengunaan IM dan human
immunoglobulin untuk penggunaan IV. Waktu paruh immunoglobulin untuk penggunaan IM
adalah sekitar 3 minggu, titer maksimum akan dicapaisetelah 3-5 hari. Jumlah yang dapat
disuntikkan terbatas. Indikasi bagi preparat ini adalah untuk profilaksis (dan mungkin juga untuk
percobaan terapi) penyakit virus, terutama virus hepatitis A.
Preparat dagang :
Untuk penggunaan IM : Beriglobin, Cutterglobin, Hemogamma, Kabiglobin

43

Untuk penggunaan IV : endobulin, Gammagard, Gamma-Venin, Gammonativ, Intraglobin,


Polyglobin, Rhodiglobin, Sandoglobulin, Vanimmun.

Preparat immunoglobulin spesifik


Preparat ini didapat dari jumlah terbatas plasma pilihan dengan titer antibody yang tinggi
terhadap penyebab tertentu, yang diperoleh dari donor yang sehat atau donor yang diimunisasi
secara aktif, digunakan untuk profilaksis atau terapi penyakit seperti:
o
o
o
o
o
o

Meningoensefalitis (FESME-Bulin)
Hepatitis B (Aunativ, Gammaprotect, Hepaglobulin, Hepatect)
Pertusis (Pertussis Imunoglobulin, Tussoglobin)
Tetanus (Hyper-Tect, Teragam, Tetaglobulin, Tetaglobulin)
Rabies (Berirab, Hyperab, Rabiesglobulin Merieux)
Varisella (Gammaprotect varicella, Varicellon, Varitect)

BAB V
INJEKSI INTRAMUSKULAR
Injeksi intramuskular adalah memasukkan cairan obat langsung dalam jumlah yang lebih
besar ke dalam otot tubuh. Tujuan dari pemberian injeksi intramuskular yaitu pemberian obat
dengan absorbsi lebih cepat dibandingkan dengan pemberian secara subkutan.

44

Indikasi
Indikasi untuk injeksi intramuskular adalah pasien yang tidak kooperatif dan obat tidak
dapat diberikan secara intra oral. Rute secara intramuskular digunakan apabila medikamen
mengiritasi jaringan subkutan atau untuk mendapatkan aksi obat yang lebih lama seperti pada
penyuntikan aquaeous procaine benzylpenicillin. Kontraindikasi untuk injeksi intramuskular
adalah pada daerah yang inflamasi, oedem, teriritasi, tahi lalat, tanda lahir, jaringan parut,
kelainan koagulasi, penyakit vaskuler perifer, syok, pasca terapi trombolitik, dan acute
myocardial infarction.

Komplikasi yang dapat terjadi pada injeksi intramuskular :


-

Injeksi tidak disengaja yang mengiritasi dan konsentrasi padat pada subkutan atau pada
daerah yang mengabsorbsi penuh menyebabkan abses steril.

45

Tidak merotasi lokasi pada pasien dengan injeksi berulang mengakibatkan obat yang
tidak terabsorbsi. Deposit tersebut efek farmakologi yang diinginkan sehingga
menyebabkan abses atau fibrosis jaringan

Lokasi yang digunakan untuk penyuntikan :


1.
2.
3.
4.
5.

Deltoid (lengan atas)


Dorso gluteal
Ventro gluteal
Vastus lateralis
Rektus femoralis
Daerah tersebut diatas digunakan dalam penyuntikan dikarenakan massa otot yang besar,

vaskularisasi yang baik dan jauh dari syaraf.


1. Pada daerah lengan atas ( Deltoid)

Mudah dan dapat dilakukan pada berbagai posisi, Namun kekurangannya adalah area
penyuntikan kecil, jumlah obat yang ideal (antara 0,5 1 mm).

Jarum disuntikan kurang lebih 2,5 cm tepat dibawah tonjolan akromion.

Organ penting yang dapat terkena adalah arteri Brachialis atau nervus radialis. Hal ini
terjadi apabila kita menyuntik terlalu jauh kebawah.
46

Minta pasien untuk meletakkan tangan di pinggul seperti gaya seorang pragawati,
dengan demikian tonus ototnya akan berada pada kondisi yang mudah disuntik dan
dapat mengurangi nyeri.

2. Pada daerah Dorso Gluteal (M. Gluteus Lateralis)

a.

b.

47

c.

d.

Paling mudah dilakukan, namun angka terjadinya komplikasi paling tinggi

Hati-hati terhadap n.sciatus dan arteri glutea superior.

- Volume suntikan ideal adalah antara 2-4 ml.


-

Minta pasien berbaring ke samping dengan lutut sedikit fleksi.

Indikasi : dosis 1 3 cc, ( 5 cc), 20 23 gauge, 1 inch jarum, sudut 90


KI

: anak < 2 tahun atau os berbadan kurus

Langkah:
1. Pasien berbaring miring atau telentang, kemudian menekuk lutut dr sisi injeksi atau
memutar ke arah dalam jari kaki untuk merotasi paha.
2. Temukan spina iliaka posterior garis penghubung ke trochanter terbesar
48

atau 5 7,6 cm di bawah puncak iliaka


Area: di atas dari titik tengah garis khayal tersebut

3. Pada daerah Ventro Gluteal (M. Gluteus Medius)

a.

b.

49

c.

Indikasi : org dewasa dan anak < 7 mo


dosis obat 1 3 cc, 20 23 gauge, 1 inch jarum
Langkah :
1. Posisikan pasien telentang lateral
2. Letakan tangan kanan anda pada pinggul kiri pasien pada Trochanter Mayor atau
sebaliknya posisikan jari telunjuk sehingga menyentuh SIAS. Kemudian gerakkan jari
tengah anda sejauh mungkin menjauhi jari telunjuk sepanjang crista iliaca. Maka jari
telunjuk dan jari tengah anda akan membentuk huruf V. Suntikan jarum ditengahtengah huruf V, maka jarum akan menembus M.Gluteus Medius.
3. Volume suntikan ideal antara 1 4 ml

4. Pada daerah paha bagian luar ( Vastus Lateralis)

50

a.

b.

c.
51

Pada orang dewasa M. Vastus Lateralis terletak pada sepertiga tengah paha
bagian luar.

Pada bayi atau orang tua, kadang-kadang kulit diatasnya perlu ditarik atau
sedikit dicubit untuk membantu jarum mencapai kedalaman yang tepat.

Indikasi : bayi dan anak < 7 mo


dosis obat 1 4 ml (1 3 ml u/ bayi)

Langkah:
1. Posisikan pasien telentang atau duduk
2. Temukan trochanter terbesar dan kondilus femur lateral. Area suntik : 1/3 tengah dan
aspek antero lateral paha
3. Volume ideal antara 1 5 ml (untuk bayi 1 - 3 ml).

5. Pada daerah bagian luar (Rectus Femoris)


-

Pada orang dewasa M. Rectus Femoris terletak pada 1/3 tengah paha bagian depan.

Pada bayi atau orang tua, kadang-kadang kulit diatasnya perlu ditarik atau sedikit
dicubit untuk membantu jarum mencapai kedalaman yang tepat.

Volume ideal antara 1 5 mm (untuk bayi 1 - 3 mm)


52

Lokasi ini jarang digunakan, biasanya untuk melakukan autoinjection

Prosedur Desinfeksi dengan Alkohol:


Sebelum dilakukan injeksi secara intramuskular dilakukan desinfeksi kulit di lokasi
sekitar injeksi. Pada tahun 1969, Koivisto dan Felig menemukan bahwa tehnik desinfeksi dengan
alkohol tidak selalu mutlak diperlukan dan ketika prosedur tersebut ditiadakan angka infeksi
pasca injeksi yang terjadi tidak lebih banyak daripada yang dilakukan disinfeksi dengan alkohol
sebelumnya. Prosedur desinfeksi dengan alkohol dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1) Ulaskan kapas dengan alkohol ke kulit dengan gerakan berlawanan arah jarum jam selama 30
detik
2) Tunggu 30 detik lagi sampai kulit mengering jika injeksi dilakukan sebelum kulit kering
masih ada kemungkinan bakteri masih belum mati dan malah bersama-sama dengan alkohol
bisa saja ikut menginokulasi lokasi penyuntikan sehingga meningkatkan resiko infeksi
penyuntikan.

Prosedur Injeksi Intramuskular


Prosedur injeksi intramuskular adalah sebagai berikut:
a) Siapkan disposable syringe; jarum disposable intramuskular, 1 mm, 5 cm; medikamen; spons
alkohol

53

b) Lepaskan penutup jarum tanpa menyentuh jarum. Keluarkan udara yang ada pada syringe.
Keluarkan sebagian medikamen dari syringe sampai jumlahnya tepat dengan dosis yang akan
diberikan.
c) Siapkan daerah injeksi. Daerah yang tepat adalah pada kuadran atas luar bokong. Sering di
otot gluteal pada dewasa sehat. Otot deltoid dapat pula digunakan untuk injeksi dengan
volume kecil 2 cc. Ganti lokasi pada injeksi berulang. Pada bayi dan anak-anak lokasi otot
yang sering untuk IM adalah otot vastus lateralis karena pertumbuhannya baik dan tidak
mengandung pembuluh darah dan saraf besar. Otot rectus femoris dapat pula untuk IM namun
KI pada dewasa.
d) Ketuk perlahan lokasi IM untuk menstimulasi ujung saraf tepi dan mengurangi sakit.
Bersihkan lokasi dengan spon beralkohol. Gerakkan sirkular. Biarkan hingga kering.
e) Gunakan ibu jari dan telunjuk untuk mengencangkan kulit di lokasi sekitar daerah injeksi.
f) Masukkan jarum 90 terhadap permukaan kulit sehingga menembus otot yang dicari. Lakukan
aspirasi, bila hasilnya negatif maka dilanjutkan. Bila positif, cabut jarum ulangi prosedur.
g) Masukkan obat dengan perlahan (1 mL per 10 detik) sampai dosis yang diinginkan tercapai.
h) Periksa lokasi suntikan untuk memastikan bahwa tidak ada perdarahan, pembengkakan, atau
reaksi-reaksi lainnya.
i) Tutup lokasi dengan spon beralkohol dengan tekanan ringan (International Maritime
Organization, 2001).

54

Teknik Injeksi Intramuskular


Sudut masuk jarum berperan penting dalam derajat nyeri pasien saat injeksi. Injeksi
intramuskular sebaiknya dilakukan dengan memasukkan jarum tegak lurus dengan kulit (90)
untuk memastikan jarumnya mengenai otot yang dimaksud. Penelitian oleh Katsma dan Smith
(1997) menemukan bahwa perawat-perawat di Inggris tidak selalu menyuntikkan jarum 90 pada
injeksi intra muskular, dan rupanya hal ini berpengaruh pada penilaian derajat nyeri yang
dirasakan pasien.
Teknik injeksi yang dilakukan hampir seluruhnya dengan cara mengencangkan kulit dilokasi
sekitar injeksi. Hal ini bertujuan agar:
1) Memudahkan penusukkan jarum. Jarum akan lebih mudah menusuk kulit dengan sudut 90
apabila kulit yang ditusuk berada dalam keadaan yang teregang.
2) Dengan teregangnya kulit, maka secara mekanis akan membantu mengurangi sensitifitas
ujung-ujung serat syaraf di permukaan kulit.
Tanda-tanda yang perlu diperhatikan setelah melakukan injeksi intramuskular :
Perhatikan tanda-tanda setelah melakukan injeksi intramuskular apakah pasien memiliki tanda
kemerah-merahan yang terlokalisir, pembengkakan, perdarahan, atau inflamasi pada lokasi
injeksi. Observasi pasien minimal 15 menit setelah injeksi untuk mengetahui tanda-tanda dari
reaksi obat.

55

56