Hipoglikemia pada diabetes

Dampak dan frekuensi

Hipoglikemia merupakan factor pembatas pada manajemen diabetes. Pertama,
karena meningkatkan morbiditas pada pasien DM tipe 1 dan DM tipe 2 tingkat lanjut
dan kadang berakibat fatal. Kedua, karena mempersulit pemeliharaan kadar gula
seumur hidup sebagaimana untuk manfaat vaskularnya. Ketida, karena pada
hipoglikemia yang berulang dapat meningkatkan risiko terjadinya kegagalan organ
terkait hipoglikemia- sindrom klinis dari defek regulasi menghambat gluksa dan
hipoglikemia yang tidak bergejala.
Hipoglikemia dapat terjadi pada DM tipe 1 dimana umumnya terdapat dua episode
gejala hipoglikemia yang simptomatik dan dalam seminggu setidaknya ada satu
episode hipoglikemia berat. Hipoglikemia lebih jarang terjadi pada DM tipe 2. Namun
angka kejadiannya cukup tinggi pada DM tipe 2 yang membutuhkan insulin.
Penyuntikan insulin pada pasien DM tipe 2 menigkatkan angka hipoglikemia hingga
hampir 70%. Metformin, thiazolidinediones, -glucosidase inhibi- tors, glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) receptor agonists, and dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) inhibitors
tidak menyebabkan hipoglikemia. Namun obat obat tersebut meningkatkan risiko jika
dikombinasi dengan insulin secretagogue, sulfonylurea atau glinid atau dengan insulin
sendiri.
Faktor risiko konvensional
Keadaan hipoglikemia pada pasien DM dapat terjadi karena:
1. dosis insulin (atau insulin secretagogue) berlebih,
2. asupan glukosa eksogen menurun (selama puasa semalaman, atau makan
berat/snack yang terlewat)
3. penggunaan glukosa yang meningkat (saat olahraga)
4. sensitivitas insulin meningkat (kadar glukosa terkontrol, setelah olahraga,
berat badan yang turun)
5. produksi glukosa endogen menurun
6. klirens insulin turun (pada pasien gagal ginjal)

Hipoglikemia terkait kegagalan otonom

Defek counter-regulasi glukosa

Pada kedaaan defisiensi absolut dari insulin, kadar insulin tidak turun saat gula
darah plasma turun; pertahanan pertama terhadap hipoglikemia hilang. Lebih jauh,
mungkin disebabkan karena tidak turunnya insulin, maka merupakan sinyal untuk
tidak meningkatnya glukagon, sehingga pertahanan kedua terhadap hipoglikemia
menghilang. Serta peningkatan level epinefrin, yang dalam rangka sebagai pengingat
akan keadaan hipoglikemia melemah. Hal hal tersebut dapat meningkatkan risiko
hipoglikemia iatrogenik.
Hipoglikemia tidak bergejala
Pada keadaan simpatoadrenal yang lemah, maka tanda tanda awal dari
hipoglikemia yang harusnya muncul, menjadi tidak tampak (misalnya berkeringat,
palpitasi).
Hipoglikemia terkait kegagalan otonom (HAAF)
Merupakan kejadian yang mengawali keadaan defek mekanisme konter-regulasi
glukosa dan hipoglikemi yang tidak bergejala. Berdasarkan patofisiologinya, factor
risiko hipoglikemia dalam diabetes meliputi defisiensi absolut insulin yang tidak akan
turun sehingga glukagon tidak akan naik pada level gula darah yang rendah; riwayat
hipoglikemia berat atau hipoglikemia tanpa gejala sebagaimana saat olahraga atau
tidur dimana respon simpatoadrenal melemah dan penuruna level HbA1c atau tujuan
gula darah yang terlalu rendah dapat menyebabkan hipoglikemia.

Hipoglikemia tanpa diabetes

Ada banyak macam penyebab hipoglikemia. Karena hipoglikemia umum pada
penggunaan insulin maupun terapi insulin sekretagogue,maka gejala gejala
hipoglikemia sering dikaitkan pada pasien DM. Namun tidak selalu mengingat pada
pasien hipoglikemi dengan trias Whipple (gejala hipoglikemia (+), penurunan kadar
GDS <70mg/dL, gejala membaik saat diberi makan).
Obat
Insulin dan insulin sekretagogue menekan produksi glukosa dan meningkatkan
penggunaan glukosa. Etanol memblok gluconeogenesis tapi tidak glikogenolisis,
akibatnya hipoglikemi diinduksi alcohol umum terjadi beberapa hari setelah
seseorang yang mengkonsumsi alcohol secara berlebih makan sedikit makanan,
menyebabkan deplesi glikogen.
Banyak obat yang dikaitkan dengan keadaan hipoglikemia, termasik ACE-I, ARA,
beta adrenergic receptor antagonis, antibiotic kuinolon, indometachin, quinine dan
sulfonamide.
Penyakit kritis
Diantara pasien yang dirawat inap, penyakit serius seperti ginjal, hepar atau
jantung, sepsis dan kelelahan merupakan penyebab kedua hipoglikemia yang
tersering.
Kerusakan hepar yang cepat, menyebabkan hipoglikemia puasa karena hati
merupakan tempat utama pembuatan glukosa endogen.
Keadaan sepsis cukup relative dalam menyebabkan hipoglikemia. Hal ini terjadi
karena peningkatan penggunaan kadar gula yang diinduksi oleh sitokin pada jaringan
kaya makrofag seperti hepar, lien dan paru paru.
Hipoglikemia juga dapat terlihat pada pasien yang kelaparan, karena sudah
kehilangan cadangan lemak dan deplesi glukoneogenik precursor yang diperlukan
dalam penggunaan glukosa intrasel.
Defisiensi hormone
Defisiensi kortisol menurunkan gluconeogenesis dan dapat mengakibatkan
hipoglikemia. Defisiensi growth hormn pada usia muda dapat menyebabkan

hipoglikemia. Hipoglikemia tidak terjadi pada pasien dengan pengangkatan kelenjar

adrenal bilateral selama terapi pengganti glukokortikoid cukup adekuat.
Hiperinsulin endogen
Hipoglikemia karena hiperinsulin endogen dapat disebabkan oleh kelainan sel beta
umumnya insulinoma, kadang multiple insulinoma atau terjadi hipertrofi atau
hyperplasia pada sel beta, adanya antibody insolin atau pada insulin reseptor, beta sel
yang mengeluarkan fungsi yang sama seperti sulfonylurea, atau insulin ektopik yang
sangat jarang terjadi.
Baik keadaan hiperinsulin karena kelainan pada beta sel maupun jumlah insulin
yang meningkat secara ektopik, dapat dilakukan pemeriksaan plasma insulin, Cpeptide, proinsulin dan kadar gula darah. Diagnosis ditegakkan jika kadar insulin
plasma 3U/mL, kadar C-Peptide 5.0 pmol/L dan glukosa plasma 55 mg/dL
dengan gejalan hipoglikemia. Kadar plasma beta hidroksibutiran (2.7 mmol/L) dan
peningkatan kadar gula darah plasma >25mg/dL diikuti kadar glukagon 1mg
menandakan peningkatan kerja insulin.
Strategi diagnosis adalah dengan memeriksa kadar gula darah, insulin, C-peptide,
proinsulin dan beta hidroksibutirat serta memantau penggunaan OHO.
Pada insulinoma, dimana tumor sel beta yang menghasilkan insulin dalam jumal
banyak. Insidensinya 1:250.000 namun 90% nya adalah jinak, karena dapat umumnya
hipoglikemia yang terjadi masih dapat ditangani, serta presentasi terjadi pada usia 50
tahun, namun umumnya terjadi pada decade ketiga. 99% insulinoma berukuran kecil
<2cm. namun walaupun kecil , kadang menjadi perhatian yang cukup besar karena
kejadian hipoglikemia tetap dapat terjadi dengan berat.