Analgesia Epidural untuk

Proses Kelahiran dan

Persalinan

Leobalda Purnama D. Dore

Pembimbing :
dr. Nur Syamsiani, SpAn-KIC11 2014 046
dr. Ketut, SpAn
dr. Syarifudin, SpAn
dr. Baihaki, SpAn
dr. Yosi, SpAn
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi dan
Reanimasi
RSUD Tarakan
Periode 9 Februari 2015 28 Februari 2015

Latar Belakang
Seorang pasien wanita nulipara dengan kehamilan 39
minggu diinduksi persalinannya karena adanya ketuban
pecah dini. Saat ini wanita tersebut menerima infus
oksitosin, dan pembukaan serviks sebesar 1 cm. Dokter
obstetrinya telah mengusulkan pemberian fentanil intravena
secara intermiten untuk mengurangi rasa nyerinya, namun
pasien tersebut merasa mual, gelisah, dan saat ditanyakan
skala nyerinya dari 1-10 ia menjawab 9. Meskipun demikian
pasien lebih memilih untuk melahirkan secara normal dan
percaya bahwa analgesia epidural dapat mebantu
persalinannya dengan lebih baik. Dokter anestesi kemudian
dikonsultasikan untuk mendiskusikan kegunaan dari
analgesia epidural tersebut selama persalinan dan kelahiran.

Masalah Klinis
Kebanyakan persalinan menyebabkan nyeri yang
sangat hebat pada wanita, derajat nyerinya hampir
sama dengan nyeri yang disebabkan oleh sindroma
nyeri regional kompleks atau nyeri pada amputasi jari.
The American College of Obstetricians and
Gynecologist and The American Society of
Anesthesiologists (ASA) menyatakan Tidak ada
keadaan yang dapat diterima ketika seorang individu
menghadapi nyeri yang tidak dapat diobati, hanya
dengan intervensi yang aman saat dibawah
penanganan seorang klinisi. Permintaan ibu untuk
mengurangi nyeri merupakan indikasi medis yang
cukup tanpa memikirkan adanya kontraindikasi.

Nyeri yang hebat tersebut tidak mengancam nyawa seorang ibu,

namun konsekuensi neuropsikologis bisa saja terjadi pada ibu
tersebut. Depresi postnatal lebih banyak terjadi ketika teknik
analgesia tidak digunakan, dan nyeri selama persalinan juga
dikorelasikan dengan perkembangan gangguan stress posttraumatic. Selain itu, suatu penelitian menunjukkan bahwa
perburukan fungsi kognitif pada periode postpartum dapat
dikurangi pada penggunaan berbagai jenis analgesia intrapartum.
Nyeri yang hebat pada persalinan juga bisa berefek pada pria.
Sebuah penelitian yang dilakukan pada seseorang yang baru
pertama kali menjadi seorang ayah menunjukkan bahwa
pasangan yang menerima analgesia epidural merasa 3 kali lebih
tertolong dan bisa dengan lancar mengikuti proses kelahiran
bayinya tanpa ada rasa cemas dan tertekan dibandingkan dengan
pria yang pasangannya tidak mendapatkan analgesia epidural.

Patofisiologi dan Efek Terapi

Nyeri pada proses persalinan disebabkan oleh kontraksi uterus dan
dilatasi leher rahim (serviks), nyeri tersebut ditransmisikan melalui saraf
aferen viseral (simpoatetic) kemudian memasuki sumsum tulang
belakang (medulla spinalis) dari T10 menuju L1. Selain itu, peregangan
dari perianal juga menransmisikan stimulus nyeri melalui saraf pudandal
dan radik S2 ke S4.
Stres maternal juga bisa memicu peningkatan sekresi dari hormon
corticotropin, cortisol, norepinephrine, B-endorphine, dan epinephrine.
Epinefrin dapat menimbulkan efek relaksan pada uterus dan
menimbulkan lamanya persalinan. Sebuah studi pada domba betina
sehat yang sedang mengandung meunjukkan bahwa stres psikologis atau
nyeri meningkatkan plasma level norepinephrin sekitar 25% dan
menurunkan aliran darah uterus sekitar 50%. Sekresi katekolamin juga
memicu peningkatan cardiac ouput, resistensi vaskular sistemic, dan
konsumsi oksigen. Untuk wanita yang memiliki kelainan pada jantung
ataupun paru-paru, peningkatan-peningkatan tersebut sangat sulit untuk
dipertahankan.

 Analgesia pada persalinan melibatkan injeksi

anastesi lokal (lidaokain dan bupivakain) dan
analgesik agen golongan opiat (Morfin dan Fentanyl)
ke dalam ruang lumbar epidural. Agen yang
diinjeksikan pelan-pelan akan berdifusi dari dura ke
dalam ruang subarachnoid, dimana agen tersebut
bereaksi pertama kali pada radiks lalu ke sumsum
tulang belakang dan nervus paravertebral. Pada
analgesia spinal dimana sering dikombinasikan
dengan analgesia epidural, analgesik agennya
diinjeksikan secara langsung ke dalam ruang
subarachnoid, menghasilkan onset efek yang cepat.

 Analgesia epidural yang sesuai

menghasilkan sinpatetik segmental
dan blokade saraf sensorik serta
penurunan katekolamin endogen
dengan penurunan onset nyeri.
Hipotensi atau tekanan darah yang
normal pada level prelabor dapat
terjadi dengan vasodilatasi, dimana
hal ini sebagai akibat dari blokade
saraf simpatetic dan penurunan

 Namun, jika tekanan darah dipertahankan, hasil

dari penurunan pada resitensi vaskular secara
statistik memberikan perbaikan yang signifikan
dalam aliran darah uteroplacental pada pasien
sehat dan orang-orang dengan preeklamsia
berat. Derajat efek motor neuron tergantung
pada konsentrasi anestesi lokal. Namun,
anestesi lokal neuraxial dalam dosis klinis hanya
berpengaruh pata otot rangka, bukan otot polos;
agen ini tidak mengurangi amplitudo atau
frekuensi kontraksi dalam miometrium.

Bukti Klinis
Randomized Controlled Trial (RCT) dari
pengaturan efek-efek analgesia selama proses
persalinan sangat sulit dilakukan. Hal ini
menimbulkan masalah pada pengambilan sampel
pada wanita sebagai placebo (tidak ada nyeri)
dan dapat dipertimbangkan tindakan yang unetis,
jika analgesia epidural tersedia dan tidak ada
kesempatan untuk menukar. Kebanyakan
percobaan sudah mebandingkan kegunaan dari
epidural analgesia dengan narkosis sistemik
seperti pengaturan fentanyl intravena atau
meperidin yang dikontrol oleh pasien.

 Metode blinding juga sulit dan rentangan

dari pertukaran dari opiat dengan analgesia
neuroaxial sangat tinggi.
Dalam penelitian yang besar, 992 wanita
nulipara secara acak diambil untuk dilakukan
epidural analgesia dengan dilanjutkan oleh
dukungan para bidan (disuplementasi oleh
pemberian meperidin intramuskular, inhalasi
dari nitrous oxide, atau metode mengurangi
rasa nyeri secara nonfarmakologik.

 Saat nyeri tersebut direntangkan dalam

skla 0-100, dimana 100 adalah tingkat
nyeri yang paling berat, nilai median
sebelum diintervensi adalah 80 pada
kelompok yang bersama bidan dan 85
untuk kelompok dengan epidural analgesia.
Kelompok dengan epidural analgesia
terjadi pengurangan nilai media menjadi 27
dibandingkan dengan 75 selama profokasi
dengan dukungan bidan (p<0,001).

 Pada studi yang lain, yaitu metanalisis melibatkan 2703 wanita

nulipara didaftarkan dalam lima percobaan diselenggarakan pada
satu institusi, para peserta secara acak dipilih untuk dilakukan
epidural analgesia atau pemberian meperidin intravena. Dasar
dari nyeri visual analog diberika rentangan dari 0 sampai 10
dengan 10 sebagai tingkat nyeri yang paling hebat, kelompok
epidural dan meperidin memiliki rata-rata score 9. Skor rata-rata
tersebut kemudian turun ke 2 pada kelompok epidural dan 4 pada
meperidin (P,0,0001), respectively (P,0,001), selama fase
pertama dari persalinan, dan meningkat menjadi dan 5
respectively (p<0,001), selama persalinan kedua. Pada hari
pertama postpartum, 95% dari wanita pada kelompok epidural
melaporkan kepuasan mereka dengan pengurangan tingkat nyeri
selama melahirkan sebagai suatu yang baik dan liuar biasa,
dibandingkan dengan 69% dari kelompok meperidine (P<0,001).

 Manajemen nyeri adalah bagian penting dari perawatan

Obstetri yang baik, meskipun tidak semua wanita
meminta analgesia selama persalinan dan melahirkan.
Para Obstetri harus mendiskusikan pilihan dengan pasien,
tapi keputusan harus didasarkan pada preferensi pasien.
Banyak pilihan yang efektif tersedia untuk pengelolaan
rasa sakit selama persalinan, termasuk opioid sistemik
dan pilihan nonpharmacologic alternatif, seperti suntikan
air steril, akupuntur bantuan dari doula (orang dengan
pelatihan tenaga kerja dukungan) dan air terapi dalam
mandi atau bak pusaran air baths. Teknik ini sering
digunakan oleh wanita di awal persalinan, bahkan jika
epidural analgesia diminta pada saat belakangan.

 Bagi wanita yang ingin dilakukan epidural analgesia,

wanita tersebut perlu dilakukan tindakan evaluasi
oleh ahli anestesi termasuk pemberian informed
consent. Kontraindikasi untuk teknik neuroaxial
(spinal dan epidural) adalah peningkatan coagulopati
yang signifikan (mencakup tromboprofilaksis dengan
low-molecular-weight atau heparin yang tidak
terfraksikan), hipovolemik maternal yang tidak
diperbaiki, infeksi di daerah pungsi, peningkatan
tekanan intrakranial yang dapat memicu herniasi jika
dural dipicu, dan latihan yang tidak adekuat atau
pengalaman untuk mereka meliputi anesthesia.

 Pada saat penempatan lokasi dari blok saraf,

peralatan emergency perlu segera disediakan
untuk tatalaksana reaksi yang serius. Hal-hal
tersebut dapat mencakup hipotensi, depresi
nafas, dan untuk kasus yang jarang misalnya
kejang dan cardiac arrest.
Precaution dilakukan untuk mencegah infeksi
seperti melepaskan perhiasan, mencuci
tangan, menggunakan face mask yang baru,
desinfeksi punggung pasien dengan alkohol
klorhexidin 2 %.

 Ruang epidural yang dipilih adalah

pada segmen L4 karena pada L1
merupakan ujung dari conus
medularis.Pertemuan kedua titik dari
masing-masing crista iliaca
mengarahkan pada processus
spinosul L4. Jarum epidural yang
dikaitkan pada sebuah sebuah
syringe udara atau saline
diinjeksikan secara perlahan-lahan

 Sekali ruangan epidural tersebut dimasuki jarum ,

kateter pun dimasukan melalui jarum ke dalam
ruangan subarachnoid. Jarum epidural kemudian
dikeluarkan meninggalkan kateter pada tempatnya.
Selanjutnya kita tambahkan analgesik agen pilihan
bolus dan diberikan melalui kateter tersebut. Anestesi
lokal biasanya dikombinasikan dengan golongan opiad
pada tindakan ini. Kualitas analgesia kombinasi lebih
baik jika dibandingkan denga penggunaan obat
tunggal. Misalkan, kombinasi yang mencakup blokade
saraf sensoris dan sedkit saraf motorik mencakup
0,125% bupivacain atau 0,1% ropivacaine dengan 5mg
fentanyl per ml atau 1 mg sufentanil per ml.

tekanan syringe dapat hilang ketika

memasuki ruangan epidural. Jika
penempatan posisi suntikan sulit
(misalnya pada pasien yang
obesitas), kita dapat menggunakan
USG sebagai pengarah untuk
mengidentifikasikan garis tengah dan
area anatomisnua, kedalaman dari
ruang epidural , serta ruangan
intervertebralis.

Pilihan kedua untuk memasukan obat analgesia

adalah melewati 25-27 cm pencil point jarum
spinal melalui jarum epidural(gunakan sebagai
penunjuk arah, tusukan selaput dura,
injeksikanmdosis kecil opiat, dengan atau
tanpa anastesi lokal ke dalam cairan spinal.
Jarum spinal kemudian ditarik dan kateter
epidural ditempatkan pada jarum epidural yang
terletak diatasnya. Hal ini disebut sebagai
kombinasi spinal-epidural analgesia.

Pilihan penggunaan dosis bolus epidural atau

spinal (kombinasi spinal-epidural) untuk
memicu blokade didasarkan pada pilihan obat
yang tepat. Opiat spinal mencakup analgesia
tanpa motorik blokade pada persalinan dini
dimana sangat berguna untuk wanita yang
ingin langsung dapat berjalan atau dapat
melahirkan pada posisi lain yg bukan posisi
supinasi. Saat ini, onset dari analhesi spinal
lebih cepat dibandingkan epidural

Analgesia dapat dicapai dengan infusan obat bius

dan opioid agen lokal encer melalui kateter epidural
atau dengan memberikan memberikan dosis
intermiten bagi pasien. Hal ini memberikan manfaat
yang baik bagi para ibu, dengan intervensiyang
lebih sedikit oleh dokter anestesi, mengurangi
kebutuhan untuk anestesi lokal, dan mengurangi
blokade motorik. Efektifitas analgesia pasien yang
dikontrol mungkin bervariasi, tergantung pada
variasi individu dalam responnya terhadap rasa
sakit, tahap persalinan (awal vs lanjutan), dan
harapan pasien untuk dapat melahirkan normal..

Tekanan darah ibu harus dipantau terus

menerus, dan begitu pula dengan
denyut janjtung janin pada saat
pemberian obat anastesi ini. Tingkat
hilangnya sensasi dermatom dan blok
motorik harus dievaluasi secara teratur
setelah blok inisiasi dan sementara
infus sedang diberikan. Pemantauan
pernapasan harus dilakukan setiap jam.

Penusukan epidural selesai setelah

melahirkan, lalu kateter dikeluarkan. Manfaat
dapat berkurang dalam menghentikan infus
selama tahap persalinan, sedangkan pasien
harus bisa mengejan, meskipun blok motor
harus diminimalkan selama persalinan
dengan menyesuaikan tingkat infus. Jika
kelahiran sesar diperlukan, kateter epidural
dapat digunakan untuk memberikan anestesi
dengan anestesi lokal lebih terkonsentrasi.

Ketika digunakan untuk persalinan,

analgesia epidural diperkirakan
sedikit lebih mahal daripada
analgesia intravena. Dalam satu
studi AS yang diterbitkan pada tahun
2002, perkiraan biaya persalinan
normal dengan penggunaan
analgesia intravena adalah $ 3.117;
dengan analgesia epidural, perkiraan
biaya adalah $ 3.455.

Efek Menguntungkan
Hipotensi mempengaruhi hingga 80% dari wanita
yg melahirkan, dan tidak ada cara yang dapat
diandalkan untuk mencegah hal itu, meskipun
perpindahan rahim, pemberian cairan, dan
pengobatan dengan pressors dapat mengurangi
keparahan. Meskipun biasanya sembuh sendiri,
hipotensi harus segera diobati untuk mencegah
penurunan perfusi uteroplasenta; 50 sampai 100
ug fenilefrin atau 5 sampai 10 mg efedrin (pilihan
tergantung pada denyut jantung ibu), diberikan
dengan bolus intermiten, dianjurkan.

Injeksi intratekal dgn dosis besar anestesi lokal

dapat menyebabkan blok spinal tinggi,
menyebabkan gangguan pernapasan, dan injeksi
intravena yang tidak disengaja dapat
menyebabkan darah tinggi tingkat anestesi lokal,
sehingga kejang dan serangan jantung.
Peralatan darurat harus selalu segera available.27
emulsi lipid intravena telah muncul sebagai terapi
yang efektif untuk efek kardiotoksik dari larut
lemak anestesi lokal seperti bupivacaine atau
ropivacaine. Terapi tersebut harus tersedia setiap
kali anestesi regional disediakan.

Injeksi dosis besar anestesi lokal dapat

menyebabkan tingginya blokade spinal, gangguan
pernapasan, dan injeksi intravena dapat
menyebabkan tekanan darah tinggi sehingga dpt
memicu kejang dan serangan jantung. Peralatan
darurat harus selalu segera tersedia. Eemulsi lipid
intravena telah muncul sebagai terapi yang
efektif untuk efek kardiotoksik dari larut lemak
anestesi lokal seperti bupivacaine atau
ropivacaine. Terapi tersebut harus tersedia setiap
kali anestesi regional disediakan.

Sakit kepala dapat terjadi setelah pungsi dural, biasanya

ketika dura telah sengaja ditusuk dengan jarum epidural 17atau 18-gauge yang khas, yang dikenal sebagai tap basah.
Insiden keran basah adalah sekitar 1%, dengan sakit kepala
berikutnya berkembang di sekitar 70% kasus. Sekitar
setengah kasus sakit kepala memerlukan patch darah
epidural, di mana injeksi steril digunakan untuk memasukkan
15 sampai 25 ml darah pasien ke dalam ruang epidural;
pengobatan berhasil dalam 65-90% dari cases. Walaupun
pasien sering khawatir tentang sakit punggung setelah
analgesia epidural, kejadian jangka panjang nyeri punggung
tidak meningkat setelah pemberian anestesi epidural
dibandingkan dengan penggunaan opioid parenteral atau
ketika tidak ada analgesia selama persalinan.

Kerugian Analgesia
Epidural

Dua hal yang dapat terjadi dengan analgesia

epidural adalah demam ibu dan menurunnya
keberhasilan dalam menyusui. Demam ibu
dapat menyebabkan sepsis sehingga perlu
dievaluasi oleh para neonatolog. Neonatolog
perlu memperhatikan apakah terjadi
hipertermia atau tidak karena dapat
menimbulkan kejadian ensefalitis atau
cerebral palsy meskipun tidak ada bukti
bahwa analgesia epidural berhubungan
dengan cerebral palsy .

REKOMENDASI
Analgesia epidural tidak meningkatkan risiko
kelahiran sesar. Namun cenderung memicu sedikit
mual. Wanita mungkin lebih memilih menggunakan
pompa epidural dikontrol selama fase pemeliharaan
karena analgesia ini akan memungkinkan dia untuk
mengoptimalkan nyeri nya, meminimalkan motorik
dan sensorik blok selama infus nya, dan juga dapat
mengurangi kebutuhannya untuk kateterisasi urin.
Jika kebutuhan untuk persalinan sesar muncul,
kateter epidural dapat digunakan untuk
memberikan anestesi untuk operasi dan manajemen
nyeri pasca operasi.

Sekian dan
Terima Kasih