1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. J
Usia
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Cipinang, Jakarya Timur
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Oktober 2012 pukul
10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena
obatnya sudah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin setiap 3 bulan dan
meminta resep karena obat sudah habis. Pasien bercerita bahwa sekarang keadaannya
sudah lebih baik, tidur malam sudah teratur, nyenyak. Pasien menyatakan bekerja di
bengkel milik keluarganya dan pada malam harinya bekerja di perusahaan ekspedisi.
Pasien mengeluh masih sulit untuk mengkontrol emosi terhadap hal-hal kecil yang
terjadi di rumah maupun di lingkungan sekitar, hubungan pasien dengan adik
kandungnya tidak harrmonis dan hal tersebut sering menjadi pemicu kemarahan
pasien, karena lakasi rumah adiknya yang terletak di depan bengkel tempat pasien
bekerja. Pasien mengeluh masih sering meminum kopi dan merokok, pasien
mengaku ingin berhenti merokok demi anaknya.*Saat ini pasien mengaku bahwa
sudah tidak pernah mendengar suara-suara lagi. Awalnya keluhan pasien dirasakan
sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu. Pasien suka mendengarkan suara-suara atau
bisikan tanpa ada objek. Akan tetapi pasien sudah tidak mendengar suara- suara sejak
8 tahun yang lalu.
Pasien menyangkal pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang
hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan
yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau
yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera
pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur
tubuhnya seperti ada yang merayapi. Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

dirinya dan tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau
lebih kecil daripada biasanya. Dan pasien mengatakan merasa cocok dengan obat
yang diberikan. Pasien menyangkal mempunyai riwayat trauma kepala. Pasien
mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (NAPZA), akan
tetapi pasien mengkonsumsi alkohol sejak sma tetapi stelah lulus sma pasien tidak
mengkonsumsi alkohol lagi. Suasana perasaan pasien saat ini merasa senang. Pasien
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari untuk menjaga kebersihan dirinya.
Kadang pasien bekerja sebagai montir di bengkel milik keluarga. Saat ini pasien
tinggal bersama istri dan anak kandungnya yang berusia 5 tahun.
Pasien lahir melalui persalinan normal, tidak ada penyulit saat melahirkan.
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak terdapat riwayat gangguan medis pada pasien..
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika, akan tetapi memiliki riwayat
konsumsi alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama
masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya.
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai S1.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan
tidak ada yang menonjol.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai S1.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini kadang-kadang bekerja sebagai montir di bengkel milik keluarga.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.
7. Hubungan dengan Keluarga
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

Pada saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak kandungnya.
8. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga dengan baik. Pasien sering mengikuti
kegiatan yang diadakan di lingkungan.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, saat ini tinggal bersama istri dan anak
kandungnya yang berusia 5 tahun. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya
pengobatan pasien didapat dari gaji nya sebagai montir dan pegawai ekspedisi.
G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya
Pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan, dan anak.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 34 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum
: Compos Mentis.
3. Kontak Psikis
: Dapat dilakukan, cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan
: Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas
: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa
: Kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Merasa senang.
: Luas.
: Mood dan afek serasi.
: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai S1.

Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja.
b. Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan
seputar presiden Indonesia pertama dan gubernur DKI Jakarta terpilih saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir
sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah
pengurangan 100 7.
3. Orientasi
a. Waktu
: Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang
siang hari
b. Tempat

: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi
: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan
wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya dan
menggunakan motor untuk menggapai tujuannya.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang
diucapkan pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Cukup baik, pasien mengerti makna dari air susu dibalas dengan air tuba
yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi bermain sepak bola.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus
dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
: Tidak terdapat riwayat halusinasi auditorik.
Ilusi
: Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

Derealisasi

: Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh pemeriksa.

b. Kontinuitas
: Baik, koheren.
c. Hendaya bahasa
: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran
:Tidak terdapat waham atau gagasan yang mirip waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang
sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak tersebut dan
melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan kepada orang
tuanya.
3. Penilaian Realitas
Terdapat riwayat gangguan penilaian realitas, yaitu berupa halusinasi auditorik.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar bahwa
dia pernah sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh total sehingga pasien rutin
kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa
menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital

: Baik, Compos Mentis.

: TD = 150/110 mmHg; N = 80 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

3. Sistem Kardiovaskular
4. Sistem Muskuloskeletal
5. Sistem Gastrointestinal
6. Sistem Urogenital
7. Gangguan Khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan Saraf Vegetatif
5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus

: Tidak ditemukan kelainan

: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ada.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Laki-laki usia 34 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.
Pasien bercerita suara-suara yan dulu sering di dengar sudah tidak pernah tterdengar

lagi, Pasien mengaku mengabaikain suara-suara yang didengarnya

Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi auditorik dan waham

kejar.
Gejala ini sudah berlangsung 15 tahun.
Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan, bila tidak meminum obat pasien

merasa sulit untuk tidur.

Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik. Pasien mempunyai riwayat trauma saat usia 4 tahun. Orientasi waktu,

tempat, orang dan situasi baik.

Di keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien, yaitu ibu

pasien.
Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif, akan tetapi memiliki riwayat

mengkonsumsi alkohol.
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa
kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi

dengan baik.
Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai SMP Kelas 2, pada waktu kecil pasien

termasuk siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar.

Keadaan umum baik dan ditemukan gangguan medis pada pasien berupa hipertensi.
Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Tiga saudaranya telah
meninggal karena sakit. Ayah pasien juga telah meninggal akibat tekanan darah

tinggi yang dideritanya.

Pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandung pasien. Pasien saat ini hanya bekerja
sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum pasien sakit, pasien bekerja di
percetakan. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dibantu
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

oleh kakak ipar pasien. Sampai saat ini pasien belum mempunyai pendamping

hidup.
Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial dan pekerjaan

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya
distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita
gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini memiliki riwayat trauma kepala saat usia 4 tahun, akan tetapi
tidak menyebabkan adanya disfungsi otak, shingga pasien ini bukan gangguan

mental organik (F.0).

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol 21
tahun yang lalu, saat ini pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif maupun
alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang ditandai
adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan menderita

gangguan psikotik (F.2).

Gangguan berupa halusinasi dan waham ini sudah berlangsung selama 15 tahun,

sehingga pasien dapat dikatakan Skizofrenia (F.2).

Pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik, waham kejar yang sudah
berlangsung selama 15 tahun, maka pasien menderita Skizofrenia Paranoid

(F.20.0).
Saat ini suara-suara atau bisikan yang didengarkan pasien sudah tidak muncul
kembali karena pasien rajin mengkonsumsi obat-obat yang diberikan dan kontrol
secara teratur, sehingga dalam aktivitas sehari-hari tidak dirasakan lagi oleh
pasien. Menurut kakak kandungnya, saat ini pasien hanya suka marah-marah
tanpa sebab yang jelas. Oleh karena itu, pasien didiagnosis menderita gangguan

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial (F.20.5).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang normal, bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya, serta menempuh pendidikan hingga SMP
kelas 2, tidak ada gangguan kognitif dan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak
ada diagnosis.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan adanya riwayat
hipertensi sejak 3 bulan yang lalu. Maka pada aksis III terdapat penyakit
hipertensi.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Pasien tinggal
bersama ibu dan kakak kandungnya. Hubungan dengan anggota keluarga baik, akan
tetapi sampai saat ini pasien belum memiliki pendamping hidup. Pasien bekerja
sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum sakit, pasien bekerja di percetakan.
Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dibantu oleh kakak
iparnya. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah sosial, pekerjaan
dan ekonomi.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale
80 71.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Hipertensi.
Aksis IV: : Terdapat masalah sosial, pekerjaan dan ekonomi.
Aksis V : GAF Scale 80 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Genetik, Hipertensi.
Psikologis

: Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar.

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial, pekerjaan, dan ekonomi.

IX.

PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Respon terhadap pengobatan baik.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien.
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (15 tahun).
Pasien hanya bekerja sebagai tukang parkir
Terdapat masalah dengan sosial karena pasien belum memiliki pendamping
hidup.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Haloperidol 2 x 5 mg
Trihexyphenidil 2 x 2 mg
Chlorpromazine 1 x 100 mg
b. Psikoterapi
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
Melakukan hobi seperti bermain gitar apabila gejala yang dirasakan pasien

kambuh.
Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu dapat minta
didampingi oleh orang sekitarnya atau jika masih mengganggu juga segera

kontrol ke dokter.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta. 2007.

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial