Anda di halaman 1dari 13

STATUS PASIEN

IDENTITAS
NamaLengkap

: Tn. F.Adi S.

JenisKelamin

: Laki laki

Umur

: 47 tahun

SukuBangsa

: Batak

Agama

: Khatolik

Pekerjaan

: wiraswasta

Alamat

: Jalan Mongonsidi II no.27 Medan

TanggalMasuk

: 06-januari-2015

Pukul

: 09.30

No. RM

: 05.20.21

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak nafas
Telaah

:
Os datang ke UGD RS Prof. Dr Boloni Medan pada tanggal 6 januari 2015 pukul 09.30

dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan saat berjalan dan tidak menghilang
saat istirahat serta sesaknya semakin terasa memberat, sesak dirasakan berkurang bila tidur memakai
4-6 bantal. Os juga mengatakan bahwa dada kanannya terasa nyeri yang dirasakan sudah 1 minggu
lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk yang dirasa hingga kebagian perut kanan atas. Nyeri dada
semakin memberat saat menarik nafas dan berkurang bila dibaringkan ke kanan. Sebelumnya, os juga
mengeluhkan terdapat demam yang naik turun, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
Keluhan BAK dan BAB disangkal. Tidak dijumpai BAK berwarna teh pekat atau pucat. Tidak
terdapat riwayat BAB berwarna hitam ataupun pucat, mencret, berlendir ataupun berdarah.
Riwayat terjatuh dan kecelakaan disangkal. Riwayat batuk lama, batuk darah dan riwayat
mengkonsumsi obat 6 bulan disangkal. Penurunan berat badan disangkal. Riwayat mengkonsumsi
alkohol, transfusi darah, penggunaan jarum suntik disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Memiliki riwayat penyakit asma, tidak memiliki riwayat penyakit kuning dan penyakit jantung

Riwayat pengobatan
Mengkonsumsi obat herbal

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada kontak riwayat batuk lama antara keluarga dan kerabat dekat dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum: Tampak sakit berat
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 80/50mmHg

Nadi

: 104x/menit

Respirasi

: 29x/menit

Suhu

: 36,3C

Status Generalisata
Kepala
Bentuk

: Normal

Rambut

: Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjunctiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga

: Serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung

: Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-), secret (-)

Mulut

: Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak ada perdarahan

Leher
Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat

Thoraks
Paru
Kanan

Kiri

Depan

Belakang

Inspeksi :
tertinggal

Depan

Belakang

Inspeksi :

Inspeksi :

Inspeksi :

Gerakan tertinggal (-)

Gerakan
(+)

Kanan > cembung


dari kiri

Kanan > cembung


dari kiri

Kanan >
dari kiri

Retraksi interkostal
(-)

Retraksi
(+)

Kanan >
dari kiri

cembung

cembung

interkostal

Palpasi

Palpasi

Palpasi

Palpasi

VF ka < ki

VF ka < ki

VF ki > ka

VF ki > ka

Perkusi

Perkusi

Perkusi

Ludwig sign (+)


Perkusi
-

Apeks

Sonor

Apeks

Sonor

Apeks

Sonor

Apeks

Sonor

Medial

Redup

Medial

Redup

Medial

Sonor

Medial

Sonor

Basal

Redup

Basal

Redup

Basal

Sonor

Basal

Sonor

Auskultasi

Auskultasi

Auskultasi

Auskultasi

SP melemah

SP melemah

SP vesikuler

SP vesikuler

Suara Tambahan :

Suara Tambahan :

Suara Tambahan :

Suara Tambahan :

Ronki (-)

Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Ronki kering
wheezing (-)

(+)

Ronki kering
wheezing (-)

(+)

Perkusi

: -Batas Jantung relatif


Batas atas

: ICS II sinistra, linea parasternal sinistra,

Batas kanan

: Linea parasternal dextra

Batas kiri

: ICS IV, 1cm dari medial linea midclavicula sinistra

- Batas paru hepar relatif


Sulit dinilai
- Batas paru hepar absolut
Sulit dinilai
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: tidak membesar

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (+) di regio hipokondrium dextra, hepar sulit teraba, lien tidak
teraba

Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Superior

: Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-)

Inferior

: Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-)

Status Gizi :
BB = 65 kg
TB = 170cm
IMT = 65 : ( 1,7 ) = 22,5 ( normal )

Laboratorium
Darah Rutin

Hb
Ht
Trombosit
Leukosit
Diff. count
Lymfosit
Monosit
Granulosit

: 8,2 gr/dl
: 25,1 %
: 84.000 / L
: 18.700 / L
: 9,5 % (17%-48%)
: 2,5 % (4%-10%)
: 88,0 % (43%-76%)

DIAGNOSA BANDING
- Efusi pleura dextra e.c. susp Pneumonia + liver abses + anemia defisiensi Fe+ sepsis
DD/ TB paru

DD/ sirosis hepatis DD/ anemia penyakit kronis


DD/ hepatoma

DIAGNOSA KERJA
Efusi pleura dextra e.c. susp pneumonia + liver abses + anemia defisiensi Fe + sepsis

PENATALAKSANAAN
1. Non medika mentosa
o Edukasi
o Tirah baring
o Diet MB
2. Medikamentosa
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Meropenem 1 gr/8jam
o Inj. metronidazole 500mg/8jam
o Inj. Ketorolac 1amp/12jam

Penjajakan
a.
b.
c.
d.
e.

Foto thoraks
Thorakosintesis
Analisa, sitologi, kultur dan biopsi cairan efusi
USG abdomen
Uji fungsi hati

f.
g.
h.
i.
j.
k.

CEA
Viral marker
Urinalisa
Feses rutin
Feritin, transferin dan Total iron binding capacity
procalsitonin

FOLLOW UP

Hari ke 1 (Tanggal 07-01-2015)


Keluhan : sesak (+) nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-), muntah (-),
BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM
TD
: 80/50 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 28x/menit
T
: 36,4C
Cairan efusi dalam WSD 1500cc

Terapi
-

Pemasangan WSD
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam

Hari ke 2 (Tanggal 08-01-2015)


Keluhan : Sesak berkurang, nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM
TD
: 90/80 mmHg
HR
: 96x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,5C
Cairan efusi 1000cc

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1
Penjajakan :

- foto thoraks
- darah rutin

Hari ke 3 (09-01-205)
Keluhan : Sesak berkurang, nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal.

Vital Sign
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 94x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C
Cairan efusi 1000cc

Laboratorium
DarahRutin

Hb
Ht
Trombosit
Leukosit

: 7,0 gr/dl
: 21,6 %
: 392.000 / L
: 13.300 / L

Diff. count
Lymfosit
Monosit
Granulosit

: 7,8 %
: 3,2 %
: 89,0 %

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1

Hari ke 4 (10-01-205)
Keluhan : Sesak berkurang, nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 80x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C
Cairan efusi 800cc

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1
Hari ke 5 (11-01-205)
Keluhan : Sesak berkurang, nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal.

Vital Sign
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 94x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C
Cairan efusi 700cc

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1

Hari ke 6 (12-01-205)
Keluhan : Sesak (-), nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-), muntah
(-), BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 88x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C
Cairan efusi 600cc

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1

Hari ke 7 (13-01-205)
Keluhan : Sesak (-), nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-), muntah
(-), BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM

TD
: 110/70 mmHg
HR
: 94x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C
Cairan WSD bening 500cc
-

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1

Hari ke 8 (14-01-205)
Keluhan : Sesak berkurang, nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 94x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C

Terapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1
Salbutamol 2mg 3x1
WSD aff
Hari ke 9 (15-01-205)
Keluhan : Sesak berkurang, nyeri dada kanan hingga nyeri perut kanan atas ( + ), mual (-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Vital Sign
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 94x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,9C

Terapi
Bed rest

Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Inj. Meropenem 1 gr/8jam
Inj. metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 1amp/12jam
Pepzol 20mg 2x1
Salbutamol 2mg 3x1

No

Masalah

Penjajakan

Efusi pleura thoraks


dextra

-analisis, sitologi,
kultur cairan efusi
-foto thoraks

Pneumonia
DD/ TB paru

-pemeriksaan
sputum

Liver abses
DD/ HCC
DD/ Sirosis
Hepatis

-CEA
-AFP
-Alkaline
phospatase
-USG abdomen

Anemia
DD/ A. defisiensi
Fe
DD/ A. Penyakit
kronis

-apusan darah tepi


-Feritin, transferin
dan Total iron
binding capacity

Terapi
-pemasangan WSD

Monitoring
-monitoring
WSD
-monitoring
Klinis

-inj meropenem
1gr/8jam

-monitoring
klinis

-metronidazole
500mg/8jam
-Ketorolac 1amp/12jam

-monitoring
klinis

-transfusi darah

-monitoring
klinis

Keterangan
Pasien menolak
untuk dilakukan
pemeriksaan
sitologi

Pasien menolak
untuk transfusi