RUMAH SAKIT DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Dipenogoro no. 17 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31460808 (Hunting) Fax
3148291
Jakarta, 9 Januari 2007
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No 01/TU RSCM/ I / 2007
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr Akhmad, dokter pada rumah sakit DR CIPTO
MANGUNKUSUMO atas permintaan dari Kepolisian Sektor Metropolitan Pasar Minggu dengan
suratnya nomor 003/VER/I/2007 Sektor PSM, tertanggal 9 Januari 2007, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal sembilan Januari dua ribu tujuh, pukul dua puluh tiga waktu
Indonesia bagian barat, nertempat di RS Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor rekam medis 08120003 yang menurut surat tersebut adalah :
Nama

: Junet

Umur

: 22 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Warga Negara

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Kristen

Alamat

: Pancoran

HASIL PEMERIKSAAN
1.

Korban mengaku dikeroyok oleh tiga orang dalam perjalanan pulang kerumahnya tiga jam
sebelum masuk rumah sakit. Korban mengaku dipukul dengan tangan kosong pada daerah wajah
dan dipukul dengan sebatang kayu pada dada dan punggung. Korban mengaku saat ini sedang
tidak sesak, tidak ada pingsan, tidak ada mual/muntah, maupun keluar darah dari telinga dan
hidung.
2.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
a) Tanda vital : jalan nafas tidak tampak penyumbatan, pernafasan spontan, frekuensi nafas
enam belas kali per menit, frekuensi nadi seratus kali per menit, teratur, isi cukup, tekanan
darah seratus tiga puluh per Sembilan puluh millimeter air raksa. Pasien dalam keadaan
sadar penuh.
b) Tanda fisik umum :
i.
Pada bibir atas bagian dalam sebelah kanan, sati sentimeter garis pertengahan
depan, dua luka lecet nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
dikelilingi memar merah dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
ii.
Pada selaput kelopak mata tidak pucat, selaput bola mata tidak kuning.
iii.
Pada telinga hidung tenggorokan tidak ada perdarahan.

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Dipenogoro no. 17 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31460808 (Hunting) Fax
3148291
iv.

Pada leher tidak terdapat luka, dan tidak terdapat nyeri tekan.
Lanjutan VER No 01/TURSCM/I/2007
Halaman ke 2 dari 2 halaman

v.

Pada jantung ditemukan bunyi jantung satu dan dua terdengar murni, tidak
terdengar bunyi jantung tambahan, tidak terdengar kelainan irama jantung.
vi.
Bunyi paru normal, tidak terdengar bunyi paru tambahan.
vii.
Bagian perut lemas, datar, bising usus normal, tidak terdapat nyeri tekan, hati dan
limpa tidak teraba.
viii.
Pada dada kiri, dua puluh sentimeter pertengahan depan, delapan sentimeter
dibawah puncak bahu terdapat memar kemerahan tujuh koma lima sentimeter kali
lima sentimeter.
ix.
Pada puncak bahu kiri, dua puluh tiga sentimeter pertengahan depan, luka lecet
lima sentimeter kali tiga sentimeter.
x.
Pada punggung kiri, dua puluh sentimeter garis pertengahan belakang, dua puluh
sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat memar kemerahan sepuluh sentimeter
kali lima sentimeter.
3. Hasil foto Rontgen dada tidak ditemukan patah tulang.
4. Terhadap korban dilakukan pembersihan luka, pemberian obat anti nyeri.
KESIMPULAN
Pada korban laki-laki berusia dua puluh tahun ini, ditemukan memar dan luka lecet pada bibir,
memar pada dada dan punggung kiri, serta luka lecet pada bahu akibat kekerasan benda tumpul
yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan/pencaharian.
Demikianlah Visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab Undang-undang Hukum
Acara Pidana.
Dokter Pemeriksa

Dr. Akhmad
NIP:.