Anda di halaman 1dari 9

Diagnosis Topografis Lesi Pleksus Brachial dan Diagnosis Root

Evulsions (Gb. 75)


Lesi pleksus brachial dan evulsi cervical spinal root dari spinal cord memainkan peranan
penting hari ini dalam traumatology. Sekitar 75% dari kejadian ini disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas. Klarifikasi berhubungan dengan diagnosis, yaitu apakah lesi terdapat
pada pleksus brachial dan pada bagian mana yang terlibat, atau apakah dipengaruhi oleh root,
ini biasanya penting untuk ditentukan. Traksi tanpa transeksi anatomi, tingkatan Sunderland
mengenai keparahan 1-3 (p.95) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada evulsi root;
perbaikan dengan pembedahan dapat menghasilkan hasil yang baik dalam beberapa kasus,
misalnya pada gangguan lateral cord atau posterior cord atau juga pada ruptur saraf axillaris
atau pada saraf muskulocutaneous.

Gambaran Klinis
Untuk diagnosis topografi fakta ketika timbul pertanyaan dari evulsi root dan juga untuk
penilaian dari tingkat keparahan lesi pleksus brachial, diperlukan pemeriksaan klinis yang
hati hati dan spesifik. Kelemahan pada otot rhomboid dan otot serratus anterior
menandakan lesi dekat dengan cord dan melibatkan root C5, C6, dan C7 yang juga dapat
menjadi evulsi. Jika saraf phrenicus dipengaruhi (fluoroscopy atau rontgen thorax pada
inspirasi maksimal). Lesi mencakup C4 pada kasus ini biasanya terjadi kekurangan sensorik
yang terjadi diatas klalvikula atau pada otot scalenus anterior, yang mana bersama dengan
saraf phrenicus yang terlibat. Pada kasus ini avulsion tulang kecil dari cervical spine jarang
ditemui. Jika fungsi dari saraf suprascapular mengawetkan lesi adalah dibawah dari superior
cord. Biasanya distal scalenus dibelakang kalvikula. Pada kasus ini pasien dapat abduksi
lengan ke level horozontal. Walaupun otot deltoid mengalami kelumpuhan total. Rotasi
eksternal adalah dengan besar terjadi. Otot pectoral juga merupakan tanda yang signifikan
dalam diagnosis topografi. Pada pleksus palsy bagian atas (C5-C6) bagian klavikula
mengalami kelumpuhan tapi bagian sternal utuh, yang mana ini mempengaruhi pleksus
brachial bagian bawah. Jika abduksi bahu dan rotasi eksternal mengalami kelumpuhan
(kehilangan supraspina dan infraspina dan otot deltoid) saat otot percoral bertahan. Lesi
diluar pleksus seharusnya dapat dicurigai, terutama jika saraf muskulocutaneous terlibat. Tapi
otot brachioradial utuh. Jika lesi neurogenik (sumber oleh electromyogram) dari eksternal
rotator terjadi, sebagian besar tanpa kecuali satupun berhadapan denga kelumpuhan dari saraf
suprascapular. Dari saraf axiller, dan dari saraf muskulocutaneous setelah bercabang dari
pleksus. Tidak jarang pada beberapa kasus, pasien menunjukan vertical fraktur scapula. Jika
eksternal rotator dan abduktor tidak mengalami kerusakan neurogenik, rotator cuff ruptur

(p.222) dipertimbangkan, dan tidak jarang ditemukan pada pasien menunjukkan dislokasi
yang berat pada bahu yang mana saraf axiller dan saraf muskulocutaneous juga tertarik atau
ruptur. Kekurangan sensorik dapat menunjukkan kepada diagnosis dan indikasi untuk
perbaikan dengan pembedahan. Menyebutkan dalam diskusi mengenai variasi dari pleksus
brachial, bersama dengan jaringan saraf muskulocutaneous dengan jaringan saraf median
mungkin terlibat, simulasi secara nyata lesi pleksus. Pada bagian lain, pemeriksai dan pasien
mungkin menjadi kurang peka terhadap kehilangan total otot bisep; otot brachioradial, bagian
otot brachial yang disuplai oleh saraf radial dan otot otot yang yang masuk pada epicondyle
medial (pergelangan tangan dan fleksi jari) atau epicondyle lateral (ekstensi pergelangan
tangan, sebagian, ekstensi jari dapat fleksi siku.

Evulsi Root
Evulsi root adalah umum pada kerusakan pleksus brachial yang berat. Dari sekitar 267 pasien
yang melakukan operasi kerusakan supracalvicular pleksus brachial kita menemukan evulsi
root pada 200 pasien, itu 74,9% (lihat tabel 14 dan 15). Hal ini menunjukkan mekanisme
kerusakan yang mana disebabkan penarikan pada lengan atau bahu kebawah dan keluar dan
atau kebelakang yang mengakibatkan kepala terlempar kedepan sebagai efek yang
berlawanan. Mekanisme ini terjadi pada kecelakaan motor ketika bahu menghantam pohon,
atau menabrak kendaraan motor yang datang dari arah berlawanan. Pada penarikan lengan
yang berat. Pada kasus ini dimana terjadi evulsi pada root sehingga keluar dari cord tanpa
terdorong keluar dari foramen. Mekanisme kecelakaan tidak jelas. Tipe ini memisahkan
antara cord dan proksimal saraf spinal ke spinal ganglia menunjukkan laminectomies.
Kemungkinan lesi ini disebabkan oleh ketidaknormalan gerak unilateral dari longitudinal
cord, merujuk pada kanal spinal.

Lokalisasi

Pada pembahasan sebelumnya dari 45 trauma evulsi root cervical (1613) terungkap lesi pada
C5 dan C6 pada 9 bagian, pada C4-C7 ada dua, pada C5-C7 ada 9, pada C4-C8 ada 2, pada
C5-C8 ada 5, pada C6-C8 ada 1, pada C4-T1 ada 6, dan pada C5-T1 ada 11. Berlawanan
dengan observasi, disana tidak terdapat lesi monoradicular. Penilaian pasti yang dibuat dan
bertahan zona inervasi kulit dan otot pada beberapa kasus ini merupakan hal yang penting
dan informasi yang berharga untuk diagnosis topografi. Pada Tabel 13 tingkatan kelemahan
yang melibatkan otot-otot dapat dimasukkan dan keterlibatan root dapat disingkirkan. Pada
seri dimana trauma evulsi cervical root memastikan secara klinis dan pembedahan pada 200
pasien (Tabel 14). Pada keterlibatan root kombinasi dari root dapat diambil dari Tabel 15.
Root bagian atas C5, C6, dan C7 yang evulsi pada 45 pasien, pada root bagian bawah 87
pasien, 68 pasien merupakan kombinasi dari root bagian atas dan bagian bawah. Evulsi root
monoradicular juga terlihat pada beberapa pasien. Mereka melibatkan hanya C5, tetapi C6,
C7, C8, dan T1 lebih sering. Dengan evulsi monoradicular, saraf spinal yang berdekatan
biasanya juga menderita kerusakan yang berat. Pada kasus ini diagnosis topografi sulit
ditegakkan secara klinis, sejak kehilangan fungsi pada keduanya, pada root yang terevulsi dan
pada yang kencang.

Tanda Positif dari Evulsi Root


Terangkum pada Tabel 16 dan akan didiskusikan lebih lanjut di bagian selanjutnya.
Cairan serebrospinal sanguinolent. Pada tingkatan akut tanda ini hanya dapat digunakan
jika tidak ada kontusi cerebral, hal ini murni cedera traksi lengan.

Tanda-tanda cord. Mereka memastikan bahwa cedera tidak terbatas pada perifer pleksus
brachial. Evulsi root mungkin terjadi pada cord, tetapi tidak harus menimbulkan perdarahan
pada cord (hematomyelia). Tanda-tanda cord dapat mendatar pada perasaan dari goyangan
cord. Pada setiap cedera trauma berat pleksus brachial, berhubungan kekurangan sensorik
pada segmen caudal , tanda penarikan pyramidal, dan gangguan sfingter harus diperhatikan
secara hati-hati. Kejadian kompresi cord yang akut oleh hematoma intraspinal yang diikuti
cedera trauma pleksus brachial dengan evulsi root jarang ditemukan (1640).
Diantara kasus yang telah diteliti dari 780 trauma lesi pleksus brachial kita temukan
lebih atau kurang sindrom Brown-Sequard pada 7 pasien (1%). Pada waktu itu dapat
diakibatkan oleh evulsi root (3-5 root). Sejak kasus itu pasien yang mengalami cedera berat
diagnosis tidak dibuat pada 4 pasien. Pada lesi tersebut diperlihatkan oleh computer
tomography dikombinasikan dengan myelography.

Sindrom Horner. Temuan ini mengindikasikan lesi dari root C8 dan proksimal T1 dimana
tempat rami communicantes keluar dan kemudian masuk kedalam rantai simpatis. Sindrom
horner juga dapat dapat diharapkan dengan evulsi dari root ini. Bagaimanapun, dalam
jangkauan kelumpuhan pleksus brachial juga terjadi secara sekunder penambahan lesi
langsung dari rantai simpatis. Hematoma dari arteri subclavian, merupakan salah satu insiden
dari sekitar 17% trauma lumpuh pleksus brachial yang berat, dapat menyebabkan sindro
horner sementara tanpa menghadirkan evulsi root C8-T1 atau lesi langsung pada rantai
simpatis. Pada edisi tertentu, lesi root dapat menyebabkan terganggunya pengatur suhu yang
mengatur sekresi keringat pada region kepala leher tetapi tidak pada lengan, ketika keringat
pilocarpine masih utuh (p.66).

Phantom limb. Penampakan awal dari itu disebut phantom limb (terbanyak pada tangan atau
lengan bawah) disamping diinervasi beberapa eksteremitas sebagai tanda positif dari lesi
proksimal yang lebih tinggi dan ini menyebabkan evulsi root (1159).
Myelography. Dengan media kontras yang tembus air tidak hanya dapat menggambarkan
besar dan root berlengan yang kosong dari spinal arachnoid (Fig. 75) tapi juga ketiadaan
gambar negative dari root, dan menunjukkan secara langsung evulsi root (1612, 1928, 2069).
Tanda ini juga tidak mutlak karena lengan root mungkin berisi ujung distal root atau adhesi
arachnoidal sekunder (1612). Oleh karena itu myelogram yang baik butuh perhatian untuk
menunjukkan root yang sehat dari sisi yang berlawanan. Jika gambar yang berhubungan tidak
tampak pada sisi yang cedera, mungkin disimpulkan dengan tingkat yang tinggi atau
kemungkinan evulsi root yang hadir walau jika pseudomeningoceles tidak ada. Analisis
kritical dan interpretasi dari myelogram dikombinasikan dengan hasil dari pemeriksaan fisik
kemungkinan salah kurang dari 5%.
Kadang-kadang menemukan arachnoidal cyst yang meluas bersama root melewati
foramen intervertebral keluar dari kanal spinal. Di dalam kanal spinal juga, kadang-kadang
menjadi satu dengan arachnoidal cyst yang mendorong cord agak kesamping. Mungkin juga
myelogram dapat menyesatkan; khusus pada pembelajaran dengan beberapa hari pertama
setelah kecelakaan, gumpalan kecil dura pada lengan root mungkin diikuti material kontras
untuk kabur tanpa evulsi root yang hadir evulsi sebagian tidak tidak umum dan menghasilkan
gambar yang susah untuk di intepretasikan.
Computed Tomography. Teknik ini , memungkinkan kombinasi dengan myelography,
membawa tambahan informasi dan harus ditunjukkan secara rutin pada yang dicurigai evulsi
root. Walaupun resolusinya tidak cukup baik untuk mengenali serat root, dapat memperjelas
penglihatan kemungkinan penggantian dari cord. Hematomata, lesi cord, mengubah lengan
root atau efflux dari material kontras.
Magnetic Resonance Imaging. Beberapa gambar sangat jarang diketahui karena sebagian
besar cedera berat pada pasien membawa material osteosynthetic yang menyingkirkan pada
pemeriksaan root ini, ganglia spinal dan bagian daripada pleksusterkadang secara tidak jelas
tergambarkan dimana terdapat lokasi adanya tumor.
Penampakan tertunda dari gejala cord. Dalam beberapa kasus diplascement sekunder dari
root cervical terhadap sisi dari evulsi root terhadap penyusutan cicatrikal harus
dipertimbangkan. Kondisi ini digambarkan pertama kali pada 1949 oleh penfild (1480).
Widemen (2096) sudah dapat menunjukkan displacement dari cord pada myelograms pada 3
dari 7 pasien dengan gejala cord. Dalam kasus dengan kelemahan yang signifikan dengan
gejala yang meningkat, laminectomy dan reseksi dari pengurangan jaringan fibrous
merupakan pilihan terapi.
Gejala autonomic. Bedasarkan anatomi bahwa root C1-C7 tidak berisi berbagai serat
efferent autonomic yang berjalan menyusuri rantai simpatis. Lebih dari itu , serat yang keluar
dari lower level tidak membentuk sinaps dengan distal neuron sampai mencapai trantai
simpatis. Serat efferent autonomic untuk lengan timbul pada T4 atau bawahnya (p.65). Dalam

lesi root murni pada area dari C4-T2 sisanya utuh karena mereka bergabung brachial pleksus
hanya lebih lanjut secara distal setelah mereka melewati ganglia dari rantai simpatis. Pada
beberapa kasus murni dari lesi root, sekresi keringat pada lengan yang sama dipertahankan,
walaupun bahwa itu muncul bersama dengan evulsi dari C4-T1 merupakan sensorik dan
motorik total yang tidak diinervasi. Jika di tangan yang lain salah satu menemukan
kehilangan sekresi keringat untuk pengaturan suhu maupun stimulasi farmakologikal (p. 65),
yang berhubungan dengan kekurangan sensorik. Salah satu harus sungguh-sungguh
menyimpulkan bahwa konduksi terputus semata-mata atau selain itu sejauh bagian distal
pleksus. Kehilangan dari, atau ketidakutuhan reflek pilorektor dapat dievaluasi dengan cara
yang sama.
Lebih jauh, tanda-tanda yang berdasarkan asumsi hypothetical bahwa reflex axonatau
reflek arcs hadir pada ganglia spinal. Hal ini ditemukan secara empiris (176) bahwa di
perifer, lesi postganglionic dengan disruption yang komplit dari saraf, respon vasomotor pada
injeksi local intracutaneous dari histamine atau rangsangan panas tidak menunjukkan
berhubungan denga dermatom. Respon ini selalu hadir dalam situasi lesi preganglionic
diantara ganglia spinal dan cord.
Histamine tes (176) ditampilkan sebagai berikut: 0,1 m dari 1% cairan histamine
yang diinjeksikan secara intrakutaneous dengan syringe tuberculin, membentuk luka bekas
cambuk. Pada sisi yang sehat terdapat zona sebesar 3-5 cm berwarna kemerah-merahan
yang berkembang secara cepat mengelilingi sarang, jikalau, oleh sebelumnya konduksi
anestesi, hubungan dengan cord menjadi terputus. Kita sebelumnya tidak berhadapan dengan
reflek yang nyata. Zona kemerahan juga berkembang jika posterior root memotong secara
proksimal pada ganglion spinal. Itu tidak berkembang setelah gangguan distal dari saraf
dengan syarat tes telah dilakukan setelah degenerasi dari axon perifer. Hal ini dicurigai bahwa
histamine memperoleh rangsangan dlam serat efferen utuh yang tidak hanya mengkonduksi
sentral tetapi juga melintasi secara sentrifugal pada percabangan berikutnya dari axon dan
menyebabkan vasodilatasi dari arteiol yang berdekatan. Keutuhan dari reaksi histamine pada
anestesi secara total pada dermatom hanya dapat dijelaskan oleh evulsi dari root posterior,
dengan syarat anestesi tidak berdasarkan semata-mata atas neuropraxia. Pada urutannya
untuk memperoleh hasil yang dapat dipercaya tes seharusnya tidak dilakukan sampai 6
minggu setelah terjadinya cedera. Jika zona merah tidak berkembang, secara degenerative
lesi saraf distal sampai ganglion spinal harus diterima, yang, bagaimanapun, tidak termasuk
kemungkinan dari evulsi root saraf yang berdampingan.
Tes untuk dilatasi vascular dalam respon ke mendingin (176) selesai dengan
mengukur kehilangan panas dari ujung jari dengan cara thermoelectrical. Setelah pelumasan
dari jari dalam air dingin membolehkan cara determinasi pada setiap ujung jari secara
terpisah dari segmen yang menginervasi kulit mengalami kerusakan pada tngkatan
preganglionic. Kemerahan pada kulit mempunyai diagnosis yang sama nilainya dengan tes
histamine.
Kriteria Elektrophysiological. Pemeriksaan electrophysiological merupakan aset yang
bernilai untu menentukan lokalisasi dari lesi pada pleksus (1117, 1119, 1877, 1907), pada

evulsi root potensial aksi saraf sensorik dapat tetap ditimbulkan (p.87) karena lesinya
proksimal ganglion spinal dan cabang perifer dari neuron sensorik menandakan utuh (177).
Pada lesi distal ganglion spinal degenerasi axon dan konduktivitas sensorik menghilang.
Dikombinasikan pemeriksaan spinal perifer dan potensial somatosensory cervical dapat
menunjukkan lokalisasi dari tempat terdapatnya lesi (864, 865, 1777, 1876, 1911, 2134).
Dalam evulsi root C5-C6-C7 ramus dorsal root spinal juga hilang. Sejak inervasi dalam otot
leher, electromyography menyatakan potensial fibrilasi (286) pada otot tersebut. Secara klinis
kelemahan otot leher unilateral kadang-kadang dapat terdeteksi: pasien menjaga kepala
cenderung kedepan. Gambar ini menunjukkan lebih sering pada evulsi yang lebih berat,
terutama pada total evulsi. Frekuensi hal ini berhubungan dengan sindrom horner. Secara
klinis jelas kelihatan dan secara electrophysiological mendokumentasikan sentakan
myoclonic setelah trauma pleksus brachial evulsi jarang terjadi (66).
Keterbatasan. Sayangnya ini menjadi jelas bahwa hal ini secara teori ditemukan kriteria
untuk diferensial diagnosis dari trauma cedera pleksus berhadapan dengan evulsi root
seringkali tidak dapat dipercaya, terutama dalam fase primer yang penting. Mereka memiliki
nilai yang tetap hanya dalam lesi root yang murni. Evulsi root biasanya berhubungan dengan
kerusakan akibat penarikan dalam area pleksus brachial. Walau ketika cedera pleksus tidak
jelas seharusnya kemungkinan timbulnya fraktur dari tulang bahu atau hadirnya hematoma
sekunder. Penarikan akut secara relative memberikan bukti pleksus saraf mengalami
kerusakan dari membrane pada lembaran myelin
atau untuk memutus axoplasm
kemungkinan juga perdarahan mikro endoneurial. Secara klinis, gangguan dari fungsi dapat
menghasilkan yang berhubungan blok pleksus perifer dengan semua tanda dari autonomic
yang tidak diinervasi, membuat identifikasi dari tambahan evulsi root sulit bukan berarti tidak
mungkin.

Gambaran Klinis dan Penatalaksanaan dari Lesi Pleksus


Brachial
Kelumpuhan Segera Trauma Pleksus Brachial
Frekuensi dan Penyebab
Umumnya sebagian besar bentuk cedera pleksus brachial disebabkan trauma langsung.
Memperkenalkan pandangan dalam paragraph berikut berdasarkan penelitian dari literature
bersangkutan (73, 172, 218, 360, 426, 532, 834, 930, 931, 968, 1252, 1254, 1354, 1357-1359,
1361, 1362, 1412, 1449, 1735, 1752, 1753, 1755, 2016, 2093, 2121). Pada review dari
rekaman Swiss Trauma Insurance Company dari 100 kasus cedera pleksus brachial, maupun
atas evaluasi dari kasus personal (A.N). terpilih oleh kriteria pembedahan. Pada personal
1072 kasus terdaftar pada Tabel. 17 kategori berdasar etiologi. Table. 18 menunjukkan fakt
pathogenetic pada 832 kasus trauma
Frekuensi dari kelumpuhan saraf yang sangat berat ini bertambah secara cepat dan
secara tiba-tiba sejak 1945. Database yang luas dari Rizzoli institute dari tahun 1899-1960
menyatakan bahwa kecelakaan di jalan merupakan factor penyebab predominan (1490);

mewakili 86%. Diantara pasien tersebut 54% adalah pengendara kendaraan bermotor, 31%
pengendara mobil, 8% pejalan kaki yang tertabrk dan 6% pengendara sepeda. Pada ringkasan
ini cedera luka tembakan dengan sengaja dihilangkan. Diantara kecelakaan industry,kejadian
tangan terjepit dalam tali mesin merupakan penyebab paling banyak atas terjadinya lesi
pleksus brachial, secara alami pria lebih banyak terlibat dengan presentasi 91% dari
keseluruhn kasus, ini harus dijadikan catatan bahwa pria muda yang memiliki usia diantara
20 dan 25 tahun merupakan korban terbanyak pada kecelakan jenis ini.
Derajat Keparahan
Keparahan dan lokasi anatomi dari lesi menentukan gambaran klinis dan prognosis dari
trauma kelumpuhan pleksus brachial. Kita membagi menjadi 5 derajat keparahan dari trauma
lesi pleksus menurut dengan Seddon (1750) (juga lihat p.20).