Anda di halaman 1dari 4

Doc.

#
Rev.

: FRM/HRD/07/03
: 0

PT. SENTRA USAHATAMA JAYA

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN


Posisi yang Dilamar (Applied Position)

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)


Nama Lengkap
Full Name

Nama Panggilan

Agama

Nickname

FOTO

Religion

Jenis Kelamin

Pria (Male)

Suku Bangsa

Gender

Wanita (Female)

Race

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Place of Birth

Birth Date

Blood Type

Nomor Kartu Identitas

Jenis Kartu Identitas

KTP (Recidential Identity Card)

Identification Card Number

Type of Identity Card

SIM A/ B/ C

Alamat Permanen

Alamat Sementara

Permanent Address

Temporary Address

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Telepon Selular

Home Phone

Office Phone

Celullar Phone

Status Perkawinan

Lajang (Single)

Cerai (Divorced)

Marital Status

Menikah (Married)

Janda/ Duda Meninggal (Widow)

Golongan Darah
Blood Type

Ahli Waris

Ukuran Baju

Ukuran Celana

Ukuran Sepatu

Beneficiary

Shirt Size

Pants Size

Shoe Size

SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)


Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself

Hubungan (Relationship)

Jenis
Kelamin
(Gender)

Nama (Name)

Ayah (Father)

P/M

Ibu (Mother)

W/F

Usia
(Age)

Pendidikan
Pekerjaan Terakhir (Last
Akhir (Last
Job Experience)
Education)

Saudara 1 (Sister/ Brother)


Saudara 2 (Sister/ Brother)
Saudara 3 (Sister/ Brother)
Saudara 4 (Sister/ Brother)
Saudara 5 (Sister/ Brother)
Saudara 6 (Sister/ Brother)
Saudara 7 (Sister/ Brother)
Saudara 8 (Sister/ Brother)
Saudara 9 (Sister/ Brother)
Saudara 10 (Sister/ Brother)

SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)


Hubungan (Relationship)

Nama (Name)

Jenis
Kelamin
(Gender)

Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir


(Place of Birth, and Birthday)

Pekerjaan Terakhir (Last


Job Experience)

Suami/ Istri (Husband/ Wife)*


Anak 1 (Son/ Daughter 1)*
Anak 2 (Son/ Daughter 2)*
Anak 3 (Son/ Daughter 3)*
Anak 4 (Son/ Daughter 4)*
Anak 5 (Son/ Daughter 5)*
Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field

Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4

Doc.#
Rev.

: FRM/HRD/07/03
: 0

PT. SENTRA USAHATAMA JAYA

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN


Nama (Name)

DATA PENDIDIKAN (EDUCATION)


No.

Nama Sekolah

Kota

Jurusan

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Keterangan

Num.

Name of School

City

Major

Starting Year

Graduate Year

Remarks
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

PELATIHAN (TRAINING/ COURSE)

PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)

No.

Nama Pelatihan/ Kursus

Tahun

No.

Nama Penghargaan

Tahun

Num.

Name of Course

Year

Num.

Name of Achievement

Year

No.

Nama Organisasi

Jabatan

Masa Kerja

Keterangan

Num.

Name of Organization

Position

Length of Service

Remarks

PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)


Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

Nama Perusahaan

Awal Bekerja

Name of Company

Started to Work on

Jenis Industri

Akhir Bekerja

Industry

Finished Work on

Jabatan Awal

Gaji Awal

First Job Title

First Salary

Jabatan Akhir

Gaji Akhir

Last Job Title

Last Salary

Nama Atasan Langsung

Alasan Berhenti

Name of Superior

Reason for Resignation

Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja


Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For

Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut
Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field

Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4

Doc.#
Rev.

: FRM/HRD/07/03
: 0

PT. SENTRA USAHATAMA JAYA

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN


Nama (Name)

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)


Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

Nama Perusahaan

Awal Bekerja

Name of Company

Started to Work on

Jenis Industri

Akhir Bekerja

Industry

Finished Work on

Jabatan Awal

Gaji Awal

First Job Title

First Salary

Jabatan Akhir

Gaji Akhir

Last Job Title

Last Salary

Nama Atasan Langsung

Alasan Berhenti

Name of Superior

Reason for Resignation

Nama Perusahaan

Awal Bekerja

Name of Company

Started to Work on

Jenis Industri

Akhir Bekerja

Industry

Finished Work on

Jabatan Awal

Gaji Awal

First Job Title

First Salary

Jabatan Akhir

Gaji Akhir

Last Job Title

Last Salary

Nama Atasan Langsung

Alasan Berhenti

Name of Superior

Reason for Resignation

Nama Perusahaan

Awal Bekerja

Name of Company

Started to Work on

Jenis Industri

Akhir Bekerja

Industry

Finished Work on

Jabatan Awal

Gaji Awal

First Job Title

First Salary

Jabatan Akhir

Gaji Akhir

Last Job Title

Last Salary

Nama Atasan Langsung

Alasan Berhenti

Name of Superior

Reason for Resignation

REFERENSI (REFFERENCE)
No.

Nama

Alamat/ Telepon

Jabatan

Hubungan

Num.

Name

Address/ Phone Number

Job Title

Relationship

NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

(NAME OF

FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION)


Hubungan

Nama

Jenis
Kelamin

Alamat

Telepon

Relationship

Name

Gender

Address

Phone Number

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field

Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4

Doc.#
Rev.

: FRM/HRD/07/03
: 0

PT. SENTRA USAHATAMA JAYA

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN


Nama (Name)

PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION)


Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini?
(Are you engaged contract to your current company that you work now?)

Ya/ Yes

Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group


/perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have
friend or family that work in this group company/ company? If yes, please
mention his/her name and job title.)

Uraian (Explanantion)

Uraian (Explanantion)

Tidak/ No

Ya/ Yes

Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/


operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/
accident? If yes, please mention.)

Uraian (Explanantion)

Tidak/ No

Ya/ Yes

Tidak/ No

Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Perusahaan


lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the middle of
recruitment and selection process for other company? If yes, please
mention.)

Uraian (Explanantion)

Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika


ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses
tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment
before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you
took that test?)

Uraian (Explanantion)

Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang
anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the
facilities or allowances that you got in your current company that you worked
per month?)

Uraian (Explanantion)

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How
much is your expected salary, and/ or facilities?)

Uraian (Explanantion)

Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability
time if you accepted to work in this group company/ company?)

Uraian (Explanantion)

PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I
will have full obligation regarding my statement.

Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature)

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field

Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4