FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA / TNI / POLRI, VETERAN
DAN PERINTIS KEMERDEKAAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
1

IDENTITAS PESERTA
NO. KARTU KELUARGA

1. Nama Lengkap

( wajib diisi )

2. Nomor NIK/KITAS/KITAP

( wajib diisi )

3. Tempat /Tanggal Lahir

( wajib diisi )

4. Jenis Kelamin
5. Status Pernikahan

1 = Kawin, 2 = Blm Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda

6. Suku
( wajib diisi )

7. Golongan Darah
RT

8. Alamat tempat tinggal ( Sesuai KTP/Passport )

RW

( wajib diisi )
( wajib diisi )

Desa/Kelurahan

( wajib diisi )

Kecamatan

Kode Pos :

Kabupaten / Kota

10. Nomor Telepon

( wajib diisi )

No. HP:

( wajib diisi )
( wajib diisi )

11. Pendidikan Terakhir

Sekolah / Universitas
Jurusan / Fakultas
Tahun Lulus

12. No. NPWP

( wajib diisi )

13. No. Passport

14. Keluarga atau Teman Dekat yang bukan serumah ( wajib diisi )

( wajib diisi )

Nama

( wajib diisi )

Hubungan

( wajib diisi )

Alamat Sekarang ( Rumah Tinggal )

( wajib diisi )

Kode Pos ( wajib diisi )

Kota
( wajib diisi )

Telepon ( wajib diisi )

15. Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Faskes

( wajib diisi )

16. Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Faskes

( wajib diisi )

IDENTITAS SUAMI - ISTERI

a.

NIK / KITAS /KITAP

b.

Nama

c. Tempat dan Tanggal Lahir

d. Jenis Kelamin

( wajib diisi )
( wajib diisi )
/
1 = Laki-Laki

( wajib diisi )

2 = Perempuan
( wajib diisi )

e.

Alamat

f.

Pekerjaan

g.

Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Faskes

( wajib diisi )

h.

Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Faskes

( wajib diisi )

1 = Pegawai Swasta

2 = Professional

3 = Pegawai Swasta

4 = Wirausaha

5 = IRT

IDENTITAS ANAK

Anak Pertama
a.

NIK / KITAS / KITAP

b.

Nama Anak Pertama

c.

Tempat dan Tanggal Lahir

d. Jenis Kelamin
e. Pekerjaan

( wajib diisi )
( wajib diisi )
/
1 = Laki-Laki
1 = Pekerja

2 = Perempuan
2 = Pelajar/Mahasiswa

( wajib diisi )

3 = Lain-lain

f.

Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Faskes

( wajib diisi )

g.

Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Faskes

( wajib diisi )

Anak Kedua
a.

NIK / KITAS / KITAP

b.

Nama Anak Kedua

c.

Tempat dan Tanggal Lahir

( wajib diisi )
( wajib diisi )
/

d. Jenis Kelamin

1 = Laki-Laki

e. Pekerjaan

1 = Pekerja

( wajib diisi )

2 = Perempuan
2 = Pelajar/Mahasiswa

3 = Lain-lain

f.

Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Faskes

( wajib diisi )

g.

Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Faskes

( wajib diisi )

Anak Ketiga

a.

NIK / KITAS / KITAP

b.

Nama Anak Ketiga

c.

Tempat dan Tanggal Lahir

( wajib diisi )
( wajib diisi )
/

d. Jenis Kelamin

1 = Laki-Laki

e. Pekerjaan

1 = Pekerja

( wajib diisi )

2 = Perempuan
2 = Pelajar/Mahasiswa

3 = Lain-lain

f.

Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Faskes

( wajib diisi )

g.

Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Faskes

( wajib diisi )

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
a.
b.

NIK / KITAS / KITAP

Nama Ayah

c.

Tempat dan Tanggal Lahir

d.
e.

Alamat
Pekerjaan

f.

Status

1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiun

1 = Masih Hidup
2 = Meninggal (tgl/bln/thn) :

Ibu

a.

NIK / KITAS / KITAP

b.

Nama Ibu

c.
d.
e.

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat
Pekerjaan

1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tangga

f.

Status

1 = Masih Hidup

2 = Meninggal (tgl/bln/thn) :

IDENTITAS MERTUA

Ayah
a.

NIK / KITAS / KITAP

b.

Nama Ayah

c.

Tempat dan Tanggal Lahir

d.
e.

Alamat
Pekerjaan

f.

Status

1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiun

1 = Masih Hidup
2 = Meninggal (tgl/bln/thn) :

Ibu
a. NIK / KITAS / KITAP
b.

Nama Ibu

c.

Tempat dan Tanggal Lahir

d.
e.

Alamat
Pekerjaan

1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tangga

f.

Status

1 = Masih Hidup

2 = Meninggal (tgl/bln/thn) :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
1
2
3
4

Fotocopy KTP Pekerja

Fotocopy Kartu Keluarga Pekerja

Fotocopy NPWP

Fotocopy Passport

(wajib dilampirkan)
(wajib dilampirkan)
(wajib dilampirkan)
(wajib dilampirkan)

(..)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

DAFTAR ISIAN PESERTA
Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan
jelas, apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok.
Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan data
pendukungnya.
Tanggal Verifikasi
Verifikasi Oleh
Entry data Oleh
Paraf Kasie

=
=
=
=

Tanggal dilakukan verifikasi

Nama petugas yang melakukan verifikasi
Nama petugas yang melakukan entry data
Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudara
Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam e KTP
Diisi dengan nomor yang ada di Kartu Keluarga
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan yang ada di e-KTP
Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran Saudara
Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia
Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir
Diisi dengan suku Saudara
Diisi dengan golongan darah Saudara
Alamat tempat tinggal sesuai dengan KTP

RT/RW
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kotamadya
Kode Pos
Nomor Telepon/HP
Alamat Email
Pendidikan Terakhir
Sekolah/Universitas
Jurusan/Fakultas
Tahun Lulus
Nama PPK Tk. I
Kode PPK Tk. I
Nomor Pegawai
Jabatan
Status Pegawai
Tanggal Masuk Kerja
Nama Keluarga Dekat
Hubungan Keluarga Dekat
Alamat Keluarga Dekat
Kode Pos Keluarga Dekat
Kota Keluarga Dekat
Telepon Keluarga Dekat
Kewarganegaraan
Nama Faskes Tk. I
Nama Faskes Dokter Gigi

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas

Kolom Daftar Keluarga

NIK Isteri/Suami
Nama Isteri/Suami
Tempat & Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat

=
=
=
=
=
=

Jenis Peserta
Nama
Nomor Kartu Keluarga
NIK/KITAS/KITAP
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Suku
Golongan Darah
Alamat Tempat Tinggal

Diisi oleh Petugas

BPJS Kesehatan

(sesuai KTP/Passport)

Pekerjaan
Nama Faskes Tk. I
Nama Faskes Dokter Gigi
NIK Anak
Nama Anak
Tempat & Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status

Diisi dengan pendidikan terakhir Saudara

Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Nama puskesmas yang dekat dengan domisili Saudara
Diisi oleh petugas PT. ASKES
Diisi dengan nomor register pegawai
Diisi dengan jabatan Saudara saat ini dan sebutkan departement
Diisi dengan status pegawai Saudara
Diisi dengan join date Saudara
Diisi dengan nama keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Diisi dengan hubungan keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Diisi dengan alamat sekarang keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Diisi dengan kode pos keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Diisi dengan kota keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Diisi dengan telepon keluarga atau teman dekat yang tidak serumah yang mudah dihubungi
Diisi dengan pilihan warga negara Saudara
Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih.
Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih pada faskes tk I.

Nomor Induk Kepegawaian Isteri/Suami

Adalah isteri/suami yang sah.
Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara
Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia
Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara, diisi apabila alamat
berbeda dengan Peserta.
= Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami Saudara
= Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih, apabila berbeda dengan peserta
= Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih, apabila berbeda dengan peserta
= Diisi dengan nomor induk kepegawaian yang ada pada Kartu Keluarga
= Anak yang terdaftar dalam urutan Kartu Keluarga
diisi dengan nama anak ke berapa, jenis kelamin, tanggal lahir
= Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara
= Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia
= Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia
= Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia

Sumber Data : Aplikasi RefPPK Online Oktober 2014

NO
4,742
4,743
4,744
4,745
4,746
4,747
4,748
4,749
4,750
4,751
4,752
4,753
4,754
4,755
4,756
4,757
4,758
4,759
4,760
4,761
4,762
4,763
4,764
4,765
4,766
4,767
4,768
4,769
4,770
4,771
4,772
4,773
4,774
4,775
4,776

KODE
PROVINSI
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

NAMA PROVINSI
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN

KODE
DIVRE
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04

4,777
4,778
4,779
4,780
4,781
4,782
4,783
4,784
4,785
4,786
4,787
4,788
4,789
4,790
4,791
4,792
4,793
4,794
4,795
4,796
4,797
4,798
4,799
4,800
4,801
4,802
4,803
4,804
4,805
4,806
4,807
4,808
4,809
4,810
4,811
4,812
4,813
4,814
4,815

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN
BANTEN

04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04
04

DATA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAM
BPJS KESEHATAN
OKTOBER 2014
Online Oktober 2014
NAMA REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA

NAMA KC
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG

REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL
REGIONAL

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA

TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG
TANGGERANG

DATA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN
OKTOBER 2014

NAMA KAB/KOTA
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.

TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG

KODE
FASKES
02230010
02230012
1025U031
0223B063
0223B064
0223B065
0223B066
0223B067
0223B068
0223B069
0223U011
0223U020
0223U025
0223U028
0223U107
0223U108
0223U109
0223U110
0223U111
0223U112
0223U113
0223U114
0223U115
0223U116
0223U117
0223U119
0223U120
0223U121
0223U122
0223U123
0223U124
0223U125
0223U126
0223U127
0223U128

KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.
KOD.

TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG
TANGERANG

0223U129
0223U130
0223U131
0223U132
0223U133
02230111
02230112
10250101
10250102
10250103
10250104
10250105
10250106
10250107
10250108
10250109
10250110
10250301
10250302
10250303
10250304
10250401
10250402
10250403
10250404
10250405
10250501
10250502
10250503
10250504
10250601
10250602
02230004
02230005
02230006
02230008
02230009
02230001
02230002

NAMA FASKES
METRO TANGERANG KOTA
PUSDIK LANTAS
KLN SUMBER ASIH II
BP PERMATA (JST)
KLINIK ANANDA MEDIKA III (JST)
BP Kimia Farma Ps. Anyar
KLINIK EDELWEISS
KLINIK DR. H. HARTONO
Klinik Aliyanti
KLINIK MITRA MEDICARE
KLINIK ARAFA MEDIKA
KLINIK MENCONG 24 JAM
KLINIK PAV DR HARIYADI
KLINIK ROYAL MEDICAL CENTER
KLINIK BHAKTI ASIH
KLINIK ABDI TAMA MEDIKA (JST)
KLINIK ALAM INDAH (JST)
KLINIK BETH RAPHA A. I (JST)
KLINIK BHAKTI MANDALA (JST)
KLINIK CITRA SEJAHTERA (JST)
KLINIK KARAWACI MEDIKA (JST)
KLINIK KARUNA MEDIKA (JST)
KLINIK KARYA AGUNG MEDIKA (JST
KLINIK KHADIMUL INSAN (JST)
KLINIK KOKITS MEDIKA (JST)
KLINIK PRADHANA (JST)
KLINIK PRASHANTI (JST)
KLINIK ROHMTN NUR AL-AMIM (JST
KLINIK SAMBA MEDIKA (JST)
KLINIK CITRA MEDIKA (JST)
KLINIK GEBANG MEDIKA (JST)
KLINIK SUDIMARA BARAT (JST)
KLINIK INTI MEDIKA (JST)
KLINIK KOSAMBI IN MEGAH (JST)
KLINIK SURYA MEDIKA II (JST)

JENIS
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK
KLINIK

POLRI
POLRI
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA

KLINIK NURBAYAN (JST)

KLINIK OMEGA JAYA (JST)
KLINIK PRIMA MEDIKA (JST)
KLINIK RATNA MEDIKA (JST)
KLINIK METTA MEDIKA (JST)
Polkes Induk I Tangerang
Polkes Induk II Tangerang
PUSKESMAS KARAWACI BARU
PUSKESMAS SUKASARI
PUSKESMAS PABUARAN TUMPENG
PUSKESMAS CIPONDOH
PUSKESMAS KUNCIRAN
PUSKESMAS TANAH TINGGI
PUSKESMAS BUGEL
PUSKESMAS PASAR BARU
PUSKESMAS PORIS PELAWAD
PUSKESMAS PANUNGGANGAN
PUSKESMAS CILEDUG
PUSKESMAS LARANGAN UTARA
PUSKESMAS TAJUR
PUSKESMAS PONDOK BAHAR
PUSKESMAS JATIUWUNG
PUSKESMAS CIBODASARI
PUSKESMAS JALAN BAJA
PUSKESMAS PERIUK JAYA
PUSKESMAS GEMBOR
PUSKESMAS BATUCEPER
PUSKESMAS KEDAUNG WETAN
PUSKESMAS PORIS GAGA
PUSKESMAS NEGLASARI
PUSKESMAS BENDA
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
PUSKESMAS KARANG TENGAH
PUSKESMAS PEDURENAN
PUSKESMAS CIPADU
PUSKESMAS SANGIANG
PUSKESMAS CIKOKOL
PUSKESMAS KETAPANG
PUSKESMAS GONDRONG

KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK TNI
KLINIK TNI
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS

ALAMAT FASKES
JL. DAAN MOGOT 52 TANGERANG
JL.BHAYANGKARA RAYA NO.1
JL.RAYA SERANG KM24 BALARAJA
Jl. Batu Raya Blok A7 No. 1 Ke
Jl Raya Gatot Subroto Km 6,5 J
Jl. Ahmad Yani No. 32
Jl. Benteng Betawi No. 23-25
Jl. Empu Panuluh Raya No. 11
Jl. Raya Gajah Tunggal No. 14
Jl. Gatot Subroto KM 5, Ruko S
JL. RAYA KARET NO.24B PERUMNAS
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo RT
Jl Gotong Royong No.99 Laranga
Jl. Benteng Betawi Ruko Cendan
Jl. Raden Fatah No.62 Sudimara
Jl Raya Cikoneng Depan Pln Man
Jl Kh Hasyim Ashari No.48 Rt.0
Jl M Hasanudin No32 Porisgaga
Jl Moh Toha No 20 C Pabuaran T
Jl Moh Toha Km 4 Rt 01/02 Kelu
Jl Imam Bonjol No 11 Karawaci
Jalan Imam Bonjol No. 20 (Kavl
Jl Merdeka Km 2 No 88 C, Ruko
Jl Gatot Subroto Ruko Duta Mas
Jalan Moch. Toha Km 1 Blok D P
Ruko Panorama Niaga No. 15 Jl.
Ruko Cluster Panorama Cibodas
Jl. Daan Mogot Km.20 Komp. Ruk
Jl M Hasanuddin No32 Poris Gag
Jl Gatot Subroto Km 4,5 Ruko J
Jl. Prabu Kian Santang No. 30
Jl. Raden Patah No 46 Ciledug
Jl Gatot Subroto Km 8 Ruko Pla
Jl Raya Perancis No 39 Kel Jat
Ruko Grand Sangiang No 19

TELP
021-5525144
?
021-70683413
021-98038042
0215527039
02129238154
0215911464
021-5930455
021-55655854
021-5525318
021-73442817
021-55792662
021-33618445
083813485467
087871020384
021-5900649
021-5445855
021-5518867
021-5535430
021-55798985
021-55764146
021-90560332
021-5527571
021-5520870
021-55767587
021-5525365
021-55797866
021-5520870
021-70203285
021-55773345
021-55773345
021-5916255
021-5911830
021-55795106

Jl Meteorologi Tanah Tinggi Ko

Jl Padjajaran 14 No 62; Pt Ind
Jl Gatot Subroto Km 4 Ds Keron
Jl Metrolite Raya Blok Sq2 No
Jl Bouraq No1 (Jl Lio Baru No1
Jl. TMP Taruna No 1
Jl. Gatot Subroto Km. 6 Jatake
Jl. Beringin Raya
Jl. Veteran Raya No. 1
Jl. Mangunnagara
Jl. KH. Hasim Azhari
Jl. Pepabri
Jl. Al. Muhajirin
Jl Raya Aryawangsakara No.05
JL. Kyai Maja No. 2
Jl. Benteng Betawi
Jl. Bandung Kom Ciledug Indah
Jl. Raden Fatah No. 125
Jl. Inpres Larangan Utara
Wisma Tajur
Jl. Sunan Giri No. 2
Jl. Baja Raya Kel Cibodas Baru
Jl. Palem Raya No. 1
Jl. Gatot Subroto Km. 5
Jl. M. Toha Km. 4
Jl. Sumatera Blok C 10
Jl. Daan Mogot Km. 21
Jl. AMD Manunggal X
Jl.Flamboyan II Blok F-4
Jl. Mustang No. I
Jl. Amd Raya
Jl. Halim Perdana Kusuma No 31
Jl. Ciremai Raya Komplek Keuan
Jl. KS Tubun Koang Jaya
Jl. TK Mutiara
Jl. Cempaka XIII Taman Cibodas
Jl. MH Thamrin Cikokol
Jl. Darussalam XI Ketapang
Jl. KH Mansyur Cipondoh

021-55798533
81294102005
021-59309184
021-55650195
021-55776826
0215523490
02155651385
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
0215523676
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
02155771076
021-5523676
021-5523676
021-5523676
021-5523676
021-5523676