EDEMA SEREBRI

PENDAHULUAN
Edema otak barangkali merupakan sebab yang paling lazim
dari peningkatan tekanan intrakranial dan memiliki banyak penyebab
antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit, iskemia serebral, meningitis, dan tentu saja
cidera. Apapun penyebabnya efek yang ditimbulkan pada dasarnya
sama. 1
Dalam prinsip penatalaksanaan stroke iskemik, mencegah
perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke harus
dilakukan (jendela terapi sampai 72 jam). Perburukan klinis dapat
disebabkan oleh edema yang progresif dan pembengkakan akibat
infark. Masalah ini umumnya terjadi pada infark yang luas. Edema
otak umumnya mencapai puncaknya pada hari ke 3 sampai 5 setelah
onset stroke dan jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam
pertama. 2
Komplikasi letal dari stroke adalah edema cerebral yang
menyertai stroke iskemik luas dan stroke hemoragik. Pada unit stroke,
di mana komplikasi (emboli paru dan abnormalitas jantung) dapat
dihindari, edema serebri muncul sebagai penyebab utama dari
kematian. 3
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio,
merusak sawar darah otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi
cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan
tekanan pada jaringan dan pada akhirnya meningkatkan TIK, yang
pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia,
hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2), dan
kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut hingga

terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali

bila dilakukan intervensi. 1

DEFINISI

Edema otak merupakan akumulasi cairan secara abnormal di

dalam jaringan otak yang kemudian menyebabkan pembesaran
secara volumetrik.
KLASIFIKASI
a. Berdasarkan patofisiologi : 5
1. Vasogenic edema
2. Cytotoxic edema
3. Interstisial edema
b. Berdasarkan CT scan
1. Edema perifokal
2. Edema difus
PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI

3,5

Vasogenic edema
Pada vasogenic edema, terdapat peningkatan volume cairan
ekstrasel yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler. Vasogenic edema ini disebabkan oleh faktor tekanan
hidrostatik, terutama meningkatnya tekanan darah dan aliran darah
dan oleh faktor osmotik. Ketika protein dan makromolekul lain
memasuki rongga ekstraseluler otak karena kerusakan sawar darah
otak, kadar air dan natrium pada rongga ekstraseluler juga
meningkat.
Vasogenic edema ini lebih terakumulasi pada substansia alba
cerebral can cerebellar karena perbedaan compliance antara

substansia abla dan grisea. Edema vasogenic ini juga sering disebut
edema basah karena pada beberapa kasus, potongan permukaan
otak nampak cairan edema.
Tipe edema ini terlihat sebagai respon terhadap trauma, tumor,
inflamasi fokal, stadium akhir dari iskemia cerebral, dll.
Edema Sitotoksik
Pada edema sitotoksik, terdapat peningkatan volume cairan
intrasel, yang berhubungan dengan kegagalan dari mekanisme
energi yang secara normal tetap mencegah air memasuki sel,
mencakup fungsi yang inadekuat dari pompa natrium dan kalium
pada membran sel glia. Neuron, glia dan sel endotelial pada
substansia alba dan grisea menyerap air dan membengkak.
Pembengkakan otak berhubungan dengan edema sitotoksik yang
berarti terdapat volume yang besar dari sel otak yang mati, yang
akan berakibat sangat buruk. Edema sitotoksik ini sering disistilahkan
dengan edema kering.
Edema sitotoksik ini terjadi bila otak mengalami kerusakan
yang berhubungan dengan hipoksia, iskemia, abnormalitas metabolik
(uremia, ketoasidosis metabolik), intoksikasi (dimetrofenol, triethyl
itin,

hexachlorophenol,

isoniazid)

dan

pada

sindroma

Reye,

hipoksemia berat.
Edema Interstisial
Edema interstisial adalah peningkatan volume cairan ekstrasel
yang terjadi pada substansia alba periventrikuler karena transudasi
cairan serebrospinal

melalui

dinding

intraventrikuler meningkat.
GEJALA KLINIS

ventrikel

ketika

tekanan

Pada edema serebri, tekanan intrakranial meningkat, yang

menyebabkan meningkatnya morbiditas dan menurunnya cerebral
blood flow (CBF). Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan
tekanan tambahan pada sistem, memaksa aliran yang banyak untuk
kebutuhan jaringan. Edema serebri dapat menyebabkan sakit kepala,
penurunan kesadaran dan muntah, pupil edema. Herniasi dapat
menyebabkan kerusakan yang berhubungan dengan tekanan kepada
jaringan yang bersangkutan dan tanda-tanda dari disfungsi struktur
yang tertekan. 3
Gejala efek massa di antaranya adalah: 2
1. Herniasi tentorial (lateral)
Akibat meluasnya lesi desak ruang midlateral menimbulkan
herniasi tentorial/uncal pada bagian medial lobus temporal
melalui hiatus tentorial karena proses peningkatan tekanan
intrakranial terus berlanjut dengan gejala:
a. Hemianopsia homonim jika a. serebri posterior tertekan
b. Gangguan kesadaran jika formasio retikularis tertekan
c. Hemiparese ipsilateral
d. Ptosis
2. Herniasi tentorial (sentral)
Akibat lesi midline atau edema difus hemisfer serebri sehingga
terjadi dorongan vertikal (tegak lurus) pada midbrain dan
diensefalon melalui hiatus tentorial menimbulkan kerusakan
jaringan

otak

dan

iskemik

sekunder

akibat

regangan

mikrovaskuler.
a. Gangguan gerakan bola mata
b. Gangguan kesadaran
c. Diabetes

insipidus

jika

terdorong ke bawah
3. Subfalcine midline shift

hipofisis

dan

hipotalamus

Terjadi awal, karena lesi desak ruang unilateral sering tanpa

gejala walaupun sudah terjadi oklusi a. serebri anterior
ipsilateral.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 6
CT scan. Pada iskemia fokal serebri, edema dapat terlihat
karena pengurangan radiodensitas pada jaringan pada daerah infark
dan karena ada midline shift dan desakan serta distorsi ventrikular.

EDEMA SEREBRI PADA STROKE ISKEMIK

Akibat penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi
dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukosa yang
sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang
terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi
defisit

neurologik

yang

biasanya

berupa

hemiparalisis,

hemihipestesia-hemiparestesia yang bisa juga disertai defisit fungsi

luhur seperti afasia.
Jika CBF regional tersumbat secara parsial, maka daerah yang
bersangkutan langsung menderita, karena kekurangan O2. Daerah
tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati (1)
tekanan perfusi yang rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat
tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut
bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan
mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada
perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral,
sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan dari
kematian. Tetapi pusat daerah iskemik itu tidak dapat teratasi oleh
mekanisme

autoregulasi

dan

kelola

vasmotor,

Di

situ

akan

berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh

darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehingga

berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa
diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa
bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel
sarag daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel
dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya
(edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul
dengan diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan
musnah. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan
keadaan iskemik da yang terakhir adalah gambaran infark. 7
Di daerah edema serebri autoregulasi seberal terganggu. Bila
vasodilator diberikan, maka pembuluh darah serebral yang sehat
melebarkan lumennya. Tetapi pembuluh darah di wilayah yang
sembab tidak dapat berbuat demikian. Akibatnya ialah bahwa jatah
darah yang disampaikan ke otak akan dialirkan melalui arteri serebral
yang sehat (berdilatasi) sehingga hanya jaringan otak yang sehat
saja menerima jatah tersebut. Daerah edema tidak kebagian, malah
ikut tersedot. Fenomena tersebut dikenal sebagai cerebral steal
syndrome. Pemberian O2 pada tahap dini dari infark cerebri
memberikan pengaruh yang baik kepada daerah dengan edema
serebri regional, karena darah dan bagian otak yang sehat akan
diterima secara pasif oleh pembuluh darah di dalam daerah iskemik,
oleh karena di situ terdapat vasoparalisis yang berarti bahwa
resistensi vaskulernya minimal. Fenomena ini dinamakan inverse
steal syndrome.
Usaha apapun yang dapat diselenggarakan untuk memperbaiki
keadaan iskemia serebri regional, efeknya akan sia-sia belaka bila
edema serebri regional tidak diberantas secepat-cepatnya. Oleh
karena edema serebri tersebut memperbesar resistensi masih cukup

bagus maka jalan darah yang akan disampaikan ke otak akan

menurun. 8
Dengan berkurangnya CBF total maka CBF regional akan
berkurang lagi. Maka tindakan pertama pada tahap akut stroke
iskemik harus ditunjukan kepada pemeliharaan tekanan perfusi yang
optimal. Jadi, supaya tekanan darah sistemik yang tinggi optimal
menjadi efektif untuk memperbesar CBF total, maka resistensi kranial
yang melonjak karena edema serebri harus diberantas. 8
Edema sitotoksik terjadi pada jam-jam pertama setelah onset
iskemia stroke dan dapat dideteksi sebagai penurunan Apparent
Diffusion Coeffisient (ADC) air. Penurunan ADC juga ditunjukkan pada
stroke hemoragik akut tapi berbeda dengan stroke iskemik. ADC
tetap menurun sampai 100 hari setelah onset. 9
Iskemia juga dapat menyebabkan edema vasogenik, tetapi ini
terjadi belakangan, ketika nekrosis sel otak telah melepas zat yang
lepas dari sawar darah otak dan menyebabkan edema ekstraseluler.
Gejala Klinis
Pasien

mungkin

agak

sedikit

apatis/bingung.

Terdapat

perbaikan pada tingkat kesadaran dan 2/3 hari kemudian pasien

biasanya sadar. Tapi bagaimanapun selama edema telah meningkat,
pasien kembali menjadi apatis/tidak sadar.
Berdasarkan analisa Ropper dan Shafran, drowness? bukan
satu-satunya tanda tapi disertai oleh satu atau lebih hal berikut ini :
1. Pupil asimetris atau reflek cahaya yang lambat pupil yang lebih
besar, pada kebanyakan pasien yaitu pada sisi ipsilateral pada
infark otak; pupil asimetris bervariasi dari 0,5 sanpai 2 mm
2. Nafas periodik
3. Paresis N VI
4. Respon planiar ekstensor
5. Pupil edema

6. Sakit kepala/muntah
7. Sikap ekstensor spontan bilateral
PEMERIKSAAN TAMBAHAN

CT dan MR1 menunjukkan efek massa dari edema dengan

kompresi dari vertikel lateral dan pergeseran struktur unline. Seperti
yang kita ketahui, kecuali pada stroke fossa posterior, pasien dengan
infark yang luas dan banyak efek massa mempunyai prognosis yang
jelek. Pada stroke yang meleibatkan serebellum, jumlah kecil dari
bengkak dapat mengkompresi batang otak, melukai struktur vitalnya
dan menyebabkan progresif yang cepat dari hicrocephalus obstruktif.
CT

dapat

menunjukkan

perimesencephlalis,

sistema

sudut

serebellopontan dan displacement dari ventrikel keempat.

TERAPI EDEMA SEREBRI

Tidak ada terapi medis spesifik yang direkomendasikan untuk
penggunaan rutin yang pada pasien dengan stroke iskemik akut,
kecuali aspirin.
Osmotik diuretik, terutama manitol, adalah salah satu agen
yang secara luas digunakan pada pengobatan edema serebri. Manitol
bisa menurunkan tekanan intrakranial dengan menurunkan semua isi
air dan volume cairan serebro spinal dan dengan menurunkan
volume darah berhubungan dengan vasokonstriksi. Manitol juga
meningkatkan perfusi serebral dengan menurunkan viskositas atau
dengan mengubah reaksi sel darah merah. Sebagai agen pengusir
radikal bebas, manitol berperan sebagai pelindung melawan jejas
biokimia.

Manitol dilaporkan bisa menurunkan edema serebri, ukuran

infark dan defisit neurologi pada beberapa contoh experimental dari
stroke iskemik, walaupun pertama kali diberikan dalam waktu 6 jam
setelah onset stroke.
Edema serebri pada manusia diterapi dengan manitol yang
diketahui bisa menurunkan tekanan intrakranial beberapa penyakit
dan diketahui bisa menurunkan case falality pada edema serebri
berhubungan dengan gagal hepatik. Pada penelitian stroke arteri
teritori serebri media, mordalitas terapi yang mencakup osmothy
pada awalnya efektif tetapi kontrol tekanan intrakranial tetap
dilakukan pada jumlah kecil pasien.
Komplikasi

paling

biasa

dari

terapi

manitol

ialah

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, edema kardiopulmonal dan

rebound edema serebri. Manitol juga bisa menyebabkan gagal ginjal
pada dosis terapetik dan reaksi hipersensitivitas bisa terjadi.
Walaupun ada beberapa laporan yang tidak dapat membuktikan efek
yang menguntungkan dari manitol pada stroke iskemik/hemoragik.
American Heart Assosiation merekomendasikan penggunaan manitol
secara luas digunakan pada stroke akut di seluruh dunia. Hampir 70%
dari dokter di Cina menggunakan manitol atau gliserol secara rutin
pada stroke akut dan manitol digunakan secara rutin pada stroke akut
pada beberapa negara Eropa 9
Teknik Pemberian
Diuretik osmotik (Manitol 20%)
Dosis : 0,5 -1 gr/kg BB diberikan dalam 30
Untuk mencegah rebound diberikan ulangan manitol setelah 6 jam
dengan dosis 0,25-0,5 gr/kg BB dalam waktu 30 detik.
Baik kelompok Mathew/Meyer di luar negeri maupun kelompok
penulis di Jakarta, memperoleh hasil yang cepat dan sempurna dalam

memulihkan fungsi serebral pada penderita dengan stroke iskhemik

pada tahap dini. Bukti-bukti telah diperoleh bahwa terapi glycerol baik
per oral (1,5 g/Kg/BB sehari), maupun per infus sebagai larutan
glycerol dalam larutan garam fisiologik (500 cc sehari dalam 5-6 jam)
memperbaiki CBF dan juga metabolisme serebral di kawasan yang
iskhemik. Keuntungan yang didapatkan disertai perbaikan dan
lonjakan pemakaian O2 sehingga meniadakan produksi asam laktat
yang cepat mengakibatkan timbulnya edema serebri regional. Juga
restorasi fosfat anorganik telah terbukti dipercepat oleh glycerol,
sehingga terjadi sintesis fosfolipid di dalam kawasan iskhemia serebri.
Pada

penderita

memberikan
merupakan

diabetes

keuntungan
sumber

yang
lebih

mengidap
besar,

karbohidrat

stroke,

glycerol

karena

glycerol

oleh
yang

menimbulkan

hiperglikemia/glukosuria. Bagi penderita stroke yang hipertensif dan

mempunyai gangguan ginjal, glycerol bertindak sebagai diuretikum.
Manfaat glycerol tersebut di atas tidak atau jarang disertai efek
samping yang berbahaya. Cara penggunaannya adalah sebagai
berikut :
Penggunaan per oral :
Dosis : 1,5 gram/kgBB sehari diberi dalam 3 atau 4 angsuran
Cara pemberian : 25-30 cc glyserol dilarutkan dalam 200 cc air dan
diminum sekaligus atau dicicil asal habis dalam sampai 1 jam, tiga
kali sehari, selama 10 hingga 15 menit.
Catatan: gliserol adalah sama dengan glyserine.
Penggunaan per infus:
Dosis : 500 cc 10% glyserol (Biomedis, TNI, Jakarta) sehari.
Cara pemberian : Infus tetes, 30 tetes per menit sehingga habis
dalam 5-6 jam. Diberikan 500 cc setiap hari, selama 5 hari berturut-

10

turut, kemudian pemberian infus dihentikan selama 2 hari dan

selanjutnya dapat diteruskan selama 5 hari lagi secara berturut-turut.
Dengan pemberian glyserol per os tida dijumpai efek samping.
Pemberian per infus, adakalanya menimbulkan hemoglobinuria. Cara
mengatasinya ialah sebagai berikut: encerkan glyserol 10% itu
dengan larutan garam fisiologik melalui penampung yang menerima
tetesan baik dari botol glyserol 10% maupun dari botol larutan garam
fisiologik tambahan. Perbaikan fungsi serebral dapat disaksikan
setelah pemberian infus glycerol pertama. Jika setelah pemberian
infus kelima sudah diperoleh perbaikan yang sempurna, maka
orangsakit tidak diberikan infus lagi. Dalam hal ini orangsakit dapat
dipulangkan setelah 5-7 hari rawatan rumah sakit. Jika perbaikan
lebih lanjut masih diharapkan, maka infus glycerol diteruskan sampai
orangsakit menerima 10 kali. Menurut pengalaman pemberian infus
lebih dari 10 kali tidak efektif, oleh karena kalau dengan 10 kali infus
glycerol

tidak

lagi

didapati

kemajuan,

pemberian-pemberian

berikutnya hanya berarti penghamburan uang. 8

Steroid dapat dicoba, steroid diharapkan dapat mengurangi
edema vasogenik, steroid dapat meredakan edema serebri yang
mengelilingi

infark

atau

daerah

dimana

sel

membran

tidak

sepenuhnya rusak. Efikasi steroid meragukan; peningkatan resiko

perdarahan, infeksi dan eksaserbasi diabetes dilaporkan ketika
steroid digunakan pada pasien stroke. Pada kasus-kasus tertentu
seperti anak muda, ada edema yang sangat impressive melaporkan
zona infarknya masih kecil. Pada kasus-kasus jarang seperti ini,
steroid dapat menolong.
Dosis steroid yang diberikan adalah 8-10 mg IV, diikuti 4 mg/6
jam im untuk 10 hari. Tapperly off (penyusutan bertahap dosis
sampai berhenti sama sekali) dilakukan sekitar 7 hari.3

11

EDEMA SEREBRI PADA TRAUMA KEPALA DAN TERAPINYA

Cedera akan mengganggu pusat persarafan dan peredaran
darah di batang otak dengan akibat tonus dinding pembuluh darah
menurun sehingga cairan lebih mudah menembus dindingnya.
Penyebab lain adalah benturan yang dapat menimbulkan kelainan
langsung pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi lebih
permeabel.

Terapi diuretik
Diuretik osmotik (Manitol 20%)
Dosis : 0,5-1 gr/kgBB dalam 30 untuk mencegah rebound
diberikan ulangan manitol setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5
gr/kgBB dalam 30.
Loop diuretik (Furosemid)
Pemberiannya

bersama

manitol,

karena

mempunyai

efek

sinoragis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol.

Dosis : 40 mg/hari.

Terapi dengan kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan pada kasus selektif, terutama pada kasus
cedera kranio serebral-berat. Pemberian kartikosteroid untuk
cedera

kranioserebral

ini

masih

kontroversial.

Ada

yang

mengatakan tidak ada gunanya dan ada yang mengatakan boleh

saja diberikan tetapi efek yang jelas memang terlihat dan berguna
bila diberikan untuk cedera spinal.
Dari penelitian pada binatang percobaan (kucing) didapatkan
adanya

pengurangan

edema

otak

dengan

pemberian

dexametason sedang pada tikus didapatkan hasil perbaikan

motorik dengan pemberian metil prednisolon.
Pemberian deksametason dengan rangkaian jangka pendek (5
hari) atau panjang (8 hari) sebagai berikut :

12

Hari ke 1 : bolus 10 mg IV, dilanjutkan 5 mg/3 jam IV

2 : 5 mg/4 jam IV
3 : 5 mg/6 jam IV
4 : 5 mg/8 jam IV/im
5 : 5 mg/12 jam im
6 : 5 mg/12 jam im
7 : 5 mg/24 jam im
Dosis metilpredmisolon : 3 x 250 mg IV selama 5 hari.
EDEMA SEREBRI PADA TUMOR SEREBRI DAN TERAPINYA
Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak
yang merupakan ruang tertutup, akan tetapi proses neoplastik sendiri
dapat menimbulkan perdarahan setempat. Lagi pula jaringan otak
sendiri bereaksi dengan menimbulkan edema yang berkembang
karena penimbunan katabolit di sekitar jaringan neoplastis atau pada
penekanan pada vena, terjadilah slosis yang cepat disusul dengan
edema.7
Pasien dengan tumor otak, sering diberi deksametason 4 mg
setiap 6 jam, atau metilprednisolon dalam dosis yang sesuai. Steroid
dalam hal ini bermanfaat pada udem vasogenik yang berkaitan
dengan tumor, primer atau metastase. Kemungkinan steroid berefek
langsung pada sel endotelial dengan mengurangi permeabelitasnya
(Victor & Ropper, 2001).10

DAFTAR PUSTAKA
1. Price AS. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC.
2006

13

2. Panitia

Lulusan

Dokter

2002-2003

FKUI,

Update

In

Neuroemergencies, Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2002. 24-26.

3. Caplan, Louis R. Stroke. A Clinical Approach, 2nd Edition. British
Library Cataloguing-in- Publication Data. 1993. 179-180.
4. Harsono. Buku Anjar Neurologi Klinis, Yogyakarta; UGM Press, 2005
5. Campbel, WW. The Neurologic Examination. Lippincott Willems
and Wilkens 530 Walnut Street, Philadelphia, 2005. 600-6001.
6. Millikan HC, dkk. Stroke. Lea and Febiger, Philadelphia. 1987; 3537.
7. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. 2003.
8. Sidharta, P. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat
2004.
9. American Stroke Association. Stroke, 2000. Dikutip dari stroke.
ahajournals.org.
10.

Wibowo, S. Bofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit

Salemba Medika. 2001. 64-65.

14