LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTRO ENTRITIS AKUT (GEA) + DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DIRUANG NUSA INDAH RST TK II dr. SOEPRAOEN
MALANG

OLEH

NAMA: SILVIA WAHYUNING

NPM: 09. 01. 1553

PROGRAM STUDI PENDIDIKAAN PROFESI NERS ANGKATAN X A

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MALANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA ANAK K DENGAN GASTRO ENTERITIS AKUT DEHIDRASI
RINGAN SEDANG DI RUANG NUSA INDAH
RST dr. SOEPRAOEN MALANG
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Pengkajian

: Silvia wahyuning
: 09.01.1553
: 01 desember 2014

Ruangan
No. Register
Jam

: Nusa Indah
: 226737
: 10.00 wita

PENGKAJIAN
A.

B.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: An K
Jenis Kelamin
: laki-laki
Tempat tgl Lahir
: 29-09-2012
Umur
: 2 tahun
Anak ke
:1
Nama Ayah
: Tn E
Nama Ibu
: Ny R
Pendidikan ayah
: SMA
Pendidikan Ibu
: SMA
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Kepanter
Tgl MRS
: 30 11 2014 jam 12.00 wita
Diagnosa Medis
: GEA+Dehidrasi Ringan Sedang
Sumber Informasi
: Ibu Klien
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Keluhan saat masuk rumah sakit
Mencret >5 kali cair, berwarna kuning, lendir (-), busa, darah(-), muntah >2/

hari.
Keluhan saat didata
Diare lebih dari 5 kali, dengan konsistensi encer, tidak berlendir, ada ampas
,mata cowong, turgor kulit cukup,disertai muntah, klien biasanya menangis bila
BAB/BAK, ekspresi wajah ibu klien tampak tegang, ibu klien tampak kurang
bersemangat. mual muntah sejak dua hari yang lalu, penurunan napsu makan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Diare lebih dari 5 kali sejak dua hari yang lalu, dengan konsistensi encer, ada ampas,
mata cowong, turgor kulit cukup, klien biasanya menangis bila BAB/BAK, ekspresi
wajah ibu klien tampak tegang, ibu klien tampak kurang bersemangat, mual muntah
sejak dua hari yang lalu Frekuwensi 10x sehari, penurunan napsu makan . klien sudah
dibawa ke dokter praktek namun karena mencret tidak kunjung berhenti dan keadaan
klien semakin lemah dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka ibu klien

langsung membawa klien kerumah sakit dan masuk IGD setelah diberikan tindakan
penanganan pertama klien kemudian masuk keruang nusa indah dan sampai saat ini.
3. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
Ibu klien tidak memiliki kelainan khusus selama hamil. Klien tidak pernah
mengalami penyakit infeksi, tidak pernah mengalami perdarahan selama
kehamilan, memeriksakan kehamilannya secara teratur kebidan.
b. Natal
Riwayat klien dilahirkan normal dengan kehamilan 32 minggu, dan dilahirkan di
puskesmas, dengan BBL 3600 gram PB 60 cm, dengan Apgar skor 6-9.
c. Post Natal
Keluarga klien mengatakan kondisi bayi sehat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, hanya batuk dan pilek
saja dan berobat kedokter praktek swasta.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

: Garis perkawinan
: Garis keturunan
6. Riwayat Imunisasi
a. BCG
: lengkap
b. DPT
: lengkap
c. Polio
: lengkap
d. Hepatitis B
: lengkap
e. Campak
: belum diberikan
7. Riwayat Sosial dan Lingkungan
a. Yang Mengasuh
Yang mengasuh klien adalah ibu dan ayah kandungnya
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien belum mampu mengenal lingkungan sekitarnya.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Klien belum biasa berinteraksi dengan teman sebayanya oleh karena belum
waktunya menurut umur.
d. Pembawaan secara umum : baik
e. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah secara umum baik dan bersih.
C.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: lemah
2. Kesadaran
: composmentis GCS 15
3. Vital Sign
: suhu : 37,30C, Nadi : 105x/mnt, Respirasi : 25x/mnt
4. BB
: 11 kg
5. Kepala
a. Mata
Bentuk simetris, mata terlihat cowong, sklera tidak ikterik, reflek pupil terhadap
cahaya isokor
b. Telinga
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak tampak peradangan,
tidak terdapat massa dan tidak terdapat serumen
c. Hidung
Bentuk normal, perdarahan tidak ada, tidak tampak polip, tidak tampak adanya
pernapasan cuping hidung tidak teraba massa.
d. Mulut
Mulut terlihat bersih, lidah tidak kototr, mukosa bibir tampak kering, tidak ada lesi
atau massa pada mulut.
e. Tenggorokan
Pembesaran tonsil dalam batas normal, tidak terdengar adanya perubahan suara,
tidak ada lendir atau benda asing.
6. Leher
a. Inspeksi :
bentuk leher simetris, tidak tampak adanya
peradangan, lesi atau jaringan parut tidak ada, tidak ada perubahan
warna kulit leher, tidak tampak adanya massa, tidak tampak
adanya pembesaran kelenjar vena jugularis.

b. Palpasi

tidak teraba adanya pemebsaran kelenjar tyroid,

tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe

7. Dada /Thorak
Paru-paru
a. Inspeksi :

bentuk dada normochest, simetris, tidak ada

perubahan warna kulit pada dada, frekwensi pernapasan

25x/menit, tidak ada retraksi intercosta, tidak tampak adanya
massa.
b. Palpasi

tidak terba massa, vocal premitus kesan sama

antara kedua punggung kanan dan kiri.

c. Perkusi :
diperoleh suara sonor disemua dinding torak
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler disemua lapang paru dengan intensitas rendah,
bronchial

terdengar

diatas

manubrium

sterni

kesan

suara

bersih,

bronnchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 antara scapula kesan keras

- Suara ucapan : bronchoponi pada kedua paru
- Suara tambahan tidak ada
Jantung
a. Inspeksi : tidak tampak pulsasi pada aorta dan pulmonan
b. Palpasi : letak iktus cordis teraba pada ICS 5 digaris midclavikula sinistra
c. Perkusi
- Batas jantung : Batas atas ICS II Mid sternalis, batas bawah ICS V, batas
kanan ICS IV Mid sternalis dextra, batas kiri ICS mid klavikula sinistra
d. Auscultasi
- Bunyi jantung I
: (+) tunggal pada ICS IV linea sternalis kiri
- Bunyi jantung II
: (+) tunggal pada ICS II linea sternalis kanan
- Bunyi jantung III
: tidak ada
- Bunyi jantung IV
: tidak tedengar
8. Abdomen
a. Inspeksi :
bentuk flat, kesan supel, simteris, tidak ada lesi,
tidak ada distensi, pernapasan abdominal tidak ada
b. Auskultasi :
bising usus ada peningkatan,
20x/menit
c. Palpasi
:

frekwensi

tidak teraba massa, tidak ada distensi, tidak

teraba pembesaran hepar, lemak subcutan tipis, turgor kulit cukup.

d. Perkusi
:
terdengar bunyi timpani pada semua kuadran
abdomen
9. Genetalia dan anus
a. Inspeksi

: tampak adanya kemerahan daerah sekitar anus

10. Ekstremitas
a. Atas :

tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada

deformitas, tidak ada oedema, tidak ada kekakuan, kekuatan otot

kanan dan kiri masing-masing 5, terpasang infus pada lengan kanan,
turgor kulit cukup kembali 2 detik, teraba hangat.

b. Bawah

tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak

ada oedema, tidak ada kekakuan, kekuatan otot kanan dan kiri
masing-masing 5, turgor kulit cukup kembali 2 detik
11. Tingkat Perkembangan
a. Motorik Kasar
Klien sudah bisa berdiri dan berjalan.
b. Motorik halus
Klien mulai suka memasukkan benda-benda yang dipegangnya kedalam wadah,
melempar bola dan memukulnya.
c. Bicara
Mengoceh dan berbicara, menoleh kearah sumber suara
d. Sosial
Anak sudah bisa tersenyum, belajar mengamati, dan bermainan dengan teman
D.

yang lain.
KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Gastro Enteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang
2. Status Nutrisi
a. BB Lahir
: 3600 gram
b. BB Sekarang
: 11 kg
c. PB
: 60 cm
d. Lingkar Dada
: 35 cm
e. Lingkar Kepala : 36 cm
f. LLA
: 14 cm
g. Status Nutrisi

BB sekarang
x 100
BB standar BBI
13
x 100 = 16 (kesan gizi cukup)
7800

h. Status cairan :
Input
ASI /susu Formula : 200
Oralit : 150 ml
Infus : 300
Zink Tablet
650 ml
i. Aktivitas

Output
Urine : 100
Diare : 600
IWL : 200
900 ml
:

klien

tidak

dapat

bebas

bermain

sebagaimana biasanya
j. Istirahat tidur :
klien dirumah tidur tidak dibatasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 30-11-2014
Darah lengkap :
- HB

: 11,5 gr/dL

(12-17 mg.dl)

Leukosir
Trombosit
PCV

: 12.300
: 305.000
: 33,8

(4-10 ribu/mm)
(150-450 ribu)
(40-50 %)

Therapy (24-11-2014)
- IVFD kaen 3b 550 1cc/3 jam
- Inj. Ranitidine 2x10 mg
- Inj. Ondancentron 3x1 mg
- Inj. Cefriaxone 2x75mg
- L.Bio 2x1 sach
- L.zink syrup 1x20 mg

1000 cc/24 jam

ANALISA DATA
No
1.

Data
S:
-

Kemungkinan Penyebab
Berbagai faktor penyebab

Ibu klien menggatakan anaknya

menceret hari ini lebih dari 5 kali
perhari, muntah >2 kali/hari.

Masalah
Gangguan
keseimbangan

Masuk dan berkembang

cairan dan

dalam usus

elektrolit

O : - Mencret encer lebih dari 5 kali

konsistensi encer,
terdapat tanda-tanda dehidrasi : mata

Peningkatan isi rongga

usus

cowong, mukosa bibir kering, turgor

-

kulit cukup kembali 2 detik

Nadi : 105 x/menit
Respirasi : 25x/menit
Suhu : 37,30C

Merangsang usus secara

mekanis

Hiperpristaltik

BAB meningkat (diare)

Khilangan cairan
berlebihan

Gangguan keseimbangan
2.

: ibu klien mengatakan anaknya kadang

cairan dan elektrolit

Berbagai faktor penyebab

menangis bila BAB/BAK

O : - Tampak kemerahan pada kulit sekitar
anus

Resiko gangguan
integritas kulit

Masuk dan berkembang

dalam usus

Peningkatan isi rongga

usus

Merangsang usus secara

mekanis

Hiperpristaltik

BAB meningkat (diare)

Feces bersifat asam

Menyebabkan iritasi kulit

Iritasi kulit sekitar perianal

Gangguan integritas kulit

S ; Ibu klien mengatakan anaknya mencret

Berbagai faktor penyebab

10 kali sejak hari ini dan kemarin.

O:-

Kecemasan orang
tua

Ekspresi wajah klien tampak tegang

Masuk dan berkembang

Ibu klien telihat kurang bersemangat

dalam usus

Peningkatan isi rongga

usus

Merangsang usus secara

mekanis

Hiperpristaltik

BAB meningkat (diare)

Kurang pengetahuan

Perubahan status kesehatan

anak

Kecemasan orang tua

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan ouutput yang
berlebihan
2. Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan
3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi BAB

RENCANA INTERVENSI
No
1.

Dx. Keperawatan
Gangguan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan

keseimbangan

keperawatan selama 3 x 24 jam

dan
berhubungan
ouutput
berlebihan

cairan

elektrolit
dengan
yang

Intervensi
Pantau tanda dan gejala

1.

kekurangan cairan dan elektrolit

Rasionalisasi
1. Penurunan sisrkulasi volume cairan
menyebabkan kekeringan mukosa dan

keseimbangan dan elektrolit

2.

Pantau intake dan output

pemekatan

dipertahankan secara maksimal

3.

Berikan

memungkinkan terapi pergantian cairan

dengan kriteria:

cairan

rehidrasi

peroral

Diare tidak lagi

Turgor elastik

membran

4.

Monitor

urin.

Deteksi

dini

segera untuk memperbaiki defisit

2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju
cairan

yang
filtrasi glomerulus membuat keluaran

diberikan
tak aadekuat untuk membersihkan sisa
5.

mukosa bibir basah,

-

mata

turgor kulit, membran mukosa,

tidak

cowong,
-

serta status mental

6.

Konsistensi BAB
lembek,

Pantau tanda-tanda vital,

1-2

dan melatih usus dapat menerima

cairan tanpa muntah
4. Menghindari terjadinya offerload cairan

hari
7.

frekwensi

Timbang berat badan setiap

metabolisme
3. Membantu memnuhi kebutuhan cairan

Anjurkan keluarga untuk

memberi minum banyak

yang justru dapat membahayakan anak

5. Mendeteksi lebih dini terhadap
kehilangan cairan yang berlanjut
6. Mendeteksi
kehilangan
cairan,

kali perhari
penurunan 1 kg BB sama dengan

10

Tanda

vital

kehilangan cairan 1 lt
7. Sebagai rehidrasi dari setiap cairan

dalam batas normal (N: 80yang dikeluarkan melalui diare

150 x/mnt, S; 36-37,30C,
RR : < 35 x/mnt )
2

Cemas

orang

berhubungan

tua

dengan

kurang pengetahuan

Setelah

dilakukan

tindakan

tentang

1. Meningkatkan pemahaman mengurangi

keperawatan selama 3x24 jam

pengertian, prognosa, perawatan

rasa takut karena ketidaktahuan dapat

kecemasan orang tua teratasi

dan pengobatan penyakit anaknya

2) Jelaskan prognosa penyakitnya
3) Beri kesempatan pada keluarga

membantu menurunkan ansietas

2. Penting
untuk
meningkatkan

dengan kriteria :
-

Keluarga dapat memahami

rencana

dan

penjelasan

untuk

perencanaan

tentang penyakit, prognosis,

keputusan

perawatan dan pengobatan

Keluarga
klien
tidak
lagi

penyakit anaknya
Keluarga
tidak

mengungkapkan

perasaannya
4) Libatkan
keluarga

pengobatan yang dilakukan

Keluarga klien mengerti

bertanya
-

perawatan

1) Beri

dan

kepercayaan
3. Mengungkapkan
terbuka

dimana

rasa
rasa

takut
takut

secara
dapat

dalam
membuat

ditujukan
4. Meningkatkan
terhadap

diri

perasaan
dan

kontrol

meningkatkan

kemandirian

tentang
sering

11

bertanya
3

Resiko
integritas

gangguan
kulit

lagi

tentang

penyakit anaknya
Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 3x24 jam
integritas

Diskusikan

dan

jelaskan

pentingnya menjaga tempat tidur

berhubungan

diharapkan

kulit 2.

Demontrasikan

peningkatan frekwensi

sekitar perianal tetap tejaga

libatkan keluarga dalam merawat

BAB

dengan kriteria :

perianal

1. Sirkulasi yang kurang menyebabkaqn

kulit mudah rusak
2. Mempertahankan keutuhan kulit, Talk

serta
lembut

akan

memberikan

efek

menyegarkan dan mengurangi resiko

-

Tidak terjadi dekubitus

Lesi pada kulit tidak ada
Kulit tetap bersih
Kulit tetap kering
Klien merasa nyman

(bila

basah

dan

mengganti pakaian bawah serta

alasnya)
3.

cedera bagi kulit

3. Mengurangi tekanan pada bagian tubuh
yang menonjol

Atur posisi tidur atau duduk

dengan selang waktu 2-3 jam

12

IMPLEMENTASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No.
No

Tgl/jam

Implementasi

EVALUASI

Paraf

Dx
1.

01/12/14

S : Ibu klien mengatakan

1. Memantau tanda dan gejala
kekurangan

cairan

dan

elektrolit.
2. Memantau intake dan output
3. Memberikan cairan rehidrasi
peroral
4. Memonitor

semalam anaknya masih

mencret 4 kali dengan
konsistensi encer
O : - Mencret semalam 4 kali
-

cairan

Turgor

kulit

yang
cukup kembali 2 detik

diberikan
5. Memantau tanda-tanda vital,
turgor

kulit,

membran

mukosa, serta status mental

6. Menimbang berat badan

membran mukosa
bibir masih kering,

mata

masih

cowong,
setiap hari
7. Menganjurkan keluarga untuk

memberi minum banyak.

Konsistensi BAB
masih encer,

Tanda

vital

Nadi : 120 x/menit,

Respirasi : 30x/menit,
Suhu : 36,10C)
-

IVFD KAEN 3B
550 cc/3 jam

1000

cc/24 jam
A : Masalah belum teratasi
Belum adekuatnya rehidrasi
serta

masih

banyaknya

jumlah kuman yang masih

13

tinggal dalam lumen usus

sehingga

pristaltik

masih

usus

meningkat

menjadikan frekwensi BAB

masih sering menyebabkan
cairan dan elektrolit masih
terus terbuang lewat diare
sehingga

keseimbangan

cairan dan elektrolit belum

dapat dicapai
P : Lanjutkan Intervensi

1. Memberi penjelasan tentang

pengertian, prognosa,
II.

02/12/2014

perawatan dan pengobatan

II

penyakit anaknya
2. Menjelaskan prognosa

14

penyakitnya
3. Memberi kesempatan pada

S : Ibu klien mengatakan hari

ini anaknya mencret 1 kali

keluarga untuk
dan merasa sedikit lebih
mengungkapkan perasaannya
4. Melibatkan keluarga dalam

tenang karena mencret

perencanaan dan membuat

berkurang.

keputusan tentang perawatan O :

anaknya.

keluarga mengerti

penjelasan perawat.
Cemas tampak berkurang
membran mukosa bibir
lembab,

A : Masalah belum teratasi

Adekuatnya rehidrasi, mulai
menurun dan frekwensi BAB
mulai berkurang, dan apabila
keadaan

ini

diertahankan

maka kesimbangan cairan

akan

tetap

dapat

dipertahankan.
P : Lanjutkan Intervensi

15

III.

03/12/14

1. Mendiskusikan dan jelaskan

pentingnya menjaga tempat
tidur
2. Medemonstrasikan

S : Ibu klien mengatakan pantat

anaknya merah
O : -

Tidak tampak adanya

serta
dekubitus

libatkan

keluarga

dalam
-

Tampak lesi pada area

perianal
Tampak

pada kulit area perianal

Kulit terlihat bersih
Kulit tetap kering

merawat perianal (bila basah

dan

mengganti

pakaian

bawah serta alasnya)

3. Mengatur posisi tidur atau

kemerahan

duduk dengan selang waktu

A: Masalah teratasi
2-3 jam
Seringnya daerah perianal
terpapar oleh feces serta
penekanan pada saat tidur
dan duduk ditambah lagi bila
terlambatnya popok diganti
menyebabkan daerah sekitar
perianal selalu terpapar oleh

16

bakteri

pada

bersifat

feces

asam

menyebabkan

yang

shingga
mudahnya

area sekitar tersebut menjadi

kemerahan dan lecet
P : lanjutkan Intervensi
S : Ibu klien mengatakan
kemerahan pada pantat
anaknya mulai berkurang
O : - Tidak terjadi
-

lesi pada area perianal

masih ada
kemerahan pada kulit

area perianal berkurang

Kulit terlihat bersih
Kulit tetap kering

A: Masalah teratasi
Walaupun seringnya daerah
perianal terpapar oleh feces
tetapi kalau tetap dibersihkan
akan membatasi ruang gerak
kuman untuk berkembang
sehingga
gangguan

tanda-tanda
integritas

kulit

dapat di cegah.
P : lanjutkan Intervensi

17