Journal Reading

WHEN IS BIRTHWEIGHT AT TERM ABNORMALLY LOW? A SYSTEMATIC

REVIEW AND META-ANALYSIS OF THE ASSOCIATION AND PREDICTIVE
ABILITY OF CURRENT BIRTHWEIGHT STANDARDS FOR NEONATAL
OUTCOMES

Oleh:
Tria Sefty Maidina, S.Ked
NIM. I1A009055

Pembimbing:
dr. Iwan Darma Putra, Sp.OG(K)

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN
BANJARMASIN
Juni, 2014

WHEN IS BIRTHWEIGHT AT TERM ABNORMALLY LOW? A SYSTEMATIC

REVIEW AND META-ANALYSIS OF THE ASSOCIATION AND PREDICTIVE
ABILITY OF CURRENT BIRTHWEIGHT STANDARDS FOR NEONATAL
OUTCOMES

GL Malin, RK Morris, R Riley, MJ Teune, KS Khan

Latar belakang Pertumbuhan janin terganggu dapat menyebabkan morbiditas dan

mortalitas neonatal. Beragam definisi berat lahir rendah di gunakan dalam praktik
klinis sehari-hari, tetapi hanya sedikit konsensus yang memberikan definisi terbaik
sehingga dapat memprediksi komplikasi berat lahir rendah tersebut.

Tujuan Untuk mengevaluasi hubungan antara standar berat lahir dengan hasil luaran
neonatal (pada masa kehamilan 37 minggu).

Strategi penelitian penelitian ini menigkutsertakan MEDLINE (1966January 2011),

EMBASE (1980January 2011), dan Cochrane Library (2011:1) dan MEDION.

Kriteria seleksi penelitian ini menyertakan bayi hidup (usia gestasi 37 minggu),
dengan berat lahir dan pengukuran antropometris lainnya dicatat pada saat kelahiran
beserta dengan hasil luaran neonatal.

Koleksi data dan analisis Data diekstraksi dengan menggunakan tabel 2 x 2 yang
menghubungkan berat lahir dan hasil luaran neonatal, dan uji metaanalisis dilakukan
bila memungkinkan.

Hasil 29 penelitian termasuk 21 034 114 neonatus diikutsertakan. Berat lahir sangat
terkait dengan mortalitas neonatal, dengan berta lahir <1,5 kg memberikan hubungan
terkuat (OR 48.6, 95% CI 28.6282.53). Pada saat menggunakan grafik persentil,
rasio odd menunjukkan hasil yang signifikan tetapi nilainya mendekati 1 dibanding
pada saat menggunakan berat lahir. Seluruh tes menunjukkan kemampuan prediktif
dengan spesifisitas dan rasio kemungkinan positif yang tinggi, tetapi sensitivitas dan
rasio kemungkinan nya rendah mendekati 1.

Kesimpulan Berat lahir merupakan faktor prognostik dalam menentukan mortalitas

neonatal. Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa hubungan antara grafik persentil
atau definisi berat lahir rendah dengan mortalitas neonatal tidak sekuat hubungan
antara berat lahir dengan mortalitas neonatal. Penelitian lanjutan dibutuhkan untuk
meningkatkan keakuratan prediksi tersebut.
Kata kunci pertumbuhan janin terganggu, morbiditas neonatal, mortalitas neonatal,
ulasan sistematik.

PENDAHULUAN
Pertumbuhan Janin Terganggu (PJT) merupakan salah satu masalah obstetrik dan
neonatal, dan merupakan penyebab penting dari mortalitas dan morbiditas perinatal.
Secara statistik, berat badan lahir normal didefinisikan sebagai berat badan yang
berada dalam batas sekitar ukuran pemusatan data (misalnya persentil). Pendekatan
ini memiliki banyak kekurangan. Secara klinis, bayi dengan berat badan lahir rendah
dapat masuk dalam satu dari empat kelompok. Kelompok yang mengalami PJT, yang
mana janin tidak mencapai potensi pertumbuhan karena faktor lingkungan, seperti
insufisiensi plasenta atau status kesehatan maternal. Kelompok lain dapat mengalami
abnormalitas struktural atau kromosomal yang memengaruhi pertumbuhan mereka.
Kelompok selanjutnya terdiri atas bayi dengan berat badan lahir rendah yang secara
dasar kecil. Bayi-bayi ini mencapai potensi pertumbuhan; bukan merupakan proses
patologis. Berat badan lahir rendah juga mengacu pada bayi dengan pertumbuhan
normal tetapi lahir prematur. Prematuritas berhubungan dengan mortalitas dan
morbiditas jangka panjang.
Beberapa metode telah digunakan sebagai usaha untuk mengidentifikasi bayi yang
memiliki outcome merugikan, termasuk morbiditas dan mortalitas neonatus. Hal ini
meliputi: population-based centile charts, yang dimulai dari centile kesepuluh;
customised charts, di mana indeks massa tubuh ibu (IMT) dan kesukuan digunakan
untuk menghitung centile pertumbuhan individual; dan ponderal index, yang
mempertimbangkan perhitungan berat dan panjang neonatus. Gabungan antara
masing-masing standar untuk mendefinisikan hambatan pertumbuhan dan outcome

merugikannya berbeda-beda, dan belum ada konsensus terbaru mengenai metode

terbaik. UK melakukan praktik terbaru dengan menggunakan secara antenatal variasi
populasi berbeda dan grafik customised centile, grafik pertumbuhan lain digunakan
pada masa postnatal, dan dengan berat badan absolut (<2,5 kg) sering digunakan
untuk menentukan perlunya perhatian khusus atau observasi pada masa neonatal.
Tujuan systematic review ini untuk melakukan pemeriksaan ulang terhadap hubungan
antara pengukuran berat badan lahir rendah, termasuk berat badan lahir absolut dan
pengukuran antropometrik lain, seperti ponderal index, dengan outcome merugikan
dari neonatus. Kami mencoba menghindari kekacauan karena pengaruh prematuritas
dan menentukan definisi pertumbuhan terhambat yang memiliki hubungan terkuat
terhadap prognosis yang berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas berikutnya, serta
sebagai prediktor terbaik.
Dalam artikel ini, istilah prognostik mengacu pada kekuatan hubungan antara
pemeriksaan berat badan lahir dan outcome merugikan, diukur dari odds ratio. Istilah
prediktif mengacu pada kemampuan sebuah pemeriksaan dalam membedakan
antara bayi yang akan dan tidak akan mengalami outcome merugikan, diukur dari
sensitifitas, spesifisitas, serta postif dan negatif ratio kemungkinan. Pemeriksaan
mungkin memiliki kemampuan prognostik yang kuat, tetapi tidak diperlukan
kemampuan

yang

baik

dalam

mempertimbangkan keduanya.

hal

prediktif,

sehingga

penting

untuk

METODE
Panduan protokol systematic review dilakukan menggunakan metode yang telah
memiliki rekomendasi untuk review (Appendix S1), dan dilaporkan dilaporkan
menurut panduan MOOSE (meta-analysis of observational studies in epidemiology).
Penelitian ini merupakan bagian systematic review yang lebih besar untuk
menentukan hubungan standar berat badan lahir dengan outcome selama hidup, dan
oleh karena itu, strategi pencarian dan proses seleksi penelitian mengacu pada
penelitian yang mencakup keseluruhan rancangan. Artikel yang berkaitan dengan
outcome pada masa neonatus dimasukkan dalam artikel ini, di mana kaitannya denan
kehidupan masa kanak-kanak dan outcome pada masa dewasa dijelaskan terpisah.
Sumber
Kami mencari di MEDLINE (1966-Januari 2011), EMBASE (1980-Januari 2011),
the Cochrane Library (2011;1), dan MEDION untuk artikel yang relevan. Untuk
identifikasi literatur abu-abu, OpenGrey dan Web of science juga dicari sebagai
sitasi relevan. Pada MEDLINE, pencarian terdiri dari kombinasi berbagai subjek
yang berkaitan dengan medis (MeSHs, seperti bayi, kecil masa kehamilan,
pertumbuhan janin terhambat), kata kunci (seperti pertumbuhan janin terhambat,
berat badan lahir rendah), dan variasi kata menggunakan Boolean operator OR
untuk menangkap sitasi dari teks relevan. Hal ini dikombinasi menggunakan
ANDdengan kombinasi MeSHs (seperti perkembangan manusia, mortalitas bayi,
diabetes melitus), kata kunci (seperti perkembangan terhambat, kecacatan, penyakit
kardiovaskular), dan variasi kata untuk menangkap outcome yang relevan. Pencarian

dibatasi pada penelitian manusia, tetapi tidak ditetapkan batasan bahasa. Strategi
pencarian MEDLINE (Appendix S2) diadaptasi oleh database elektronik lain.
Pencarian jurnal-jurnal terbaru juga dilakukan. Pencarian terbagi atas dua investigasi:
R.K.M. dan G.M. Perbandingan database komperhensif dari semua sumber disusun
menggunakan REFERENCE MANAGER 12.0.
Seleksi Penelitian dan Ekstraksi Data
Pada awalnya, database diperiksa dengan cermat oleh dua peninjau (R.K.M. atau
G.M., sebagian diduplikat), dan diperoleh artikel lengkap dari semua sumber yang
kemungkinan besar sudah memenuhi kriteria seleksi. Artikel dengan bahasa lain
sudah diterjemahkan. Keputusan akhir inklusi atau eksklusi dibuat setelah
pemeriksaan oleh dua peninjau (G.M. dan R.K.M) sesuai dengan panduan terbaru,
dan dengan kepatuhan ketat pada kriteria.
Populasi: bayi lahir hidup yang memiliki berat badan atau pengukuran antropometrik
lain tercatat pada saat kelahiran dan lahir matur (masa gestasi 37 minggu).
Index text: pengukuran berat badan atau pertumbuhan pada saat lahir, termasuk: berat
badan lahir absolut (<2,5 kg, <2,0 kg, <1,5 kg);population atau customised centile
charts (<centile ke 10, <centile ke 5, <centile ke tiga); ponderal index atau rasio
pertumbuhan lain.
Outcome: mortalitas; morbiditas neonatus, meliputi ensefalopati hipoksik iskemik;
gangguan motorik pada masa kanak-kanak atau dewasa; penyakit pada masa kanakkanak atau dewasa, seperti diabetes melitus, penyakit kardiovaskular, dan hipertensi.

Rancangan penelitian: penelitian observasional dengan tabel 2x2 (positif benar,

positif palsu,negatif benar, dan negatif palsu) untuk memperhitungkan perkiraan
hubungan antara hasil tes dan outcome. Penelitian dengan lima orang atau kurang dari
itu dikeluarkan pada laporan unreliabilitas.
Semua artikel diperiksa dengan cermat untuk mengidentifikasi adanya duplikasi pada
populasi. Tidak ada batasan bahasa dalam seleksi penelitian. Daftar referensi
penelitian terpilih dan tinjauan artikel diperiksa dengan teliti dan ditambah dengan
artikel relevan lain. Informasi diekstraksi dari artikel terpilih dengan salinan (G.I.M.
dan R.K.M) menggunakan lembar pengumpulan data. Data diambil pada karakteristik
studi (termasuk nilai threshold yang digunakan), kualitas, dan hasil, serta dimasukkan
ke dalam EXCEL. Data digunakan pada tabel 2x2 hubungan antara pengukuran
pertumbuhan pada saat lahir menggunakan nilai awal yang dilaporkan pada tinjauan
dan outcome postnatal pada masing-masing individu. Jika hasil beberapa threshold
dilaporkan, kami memisahkan tabel 2x2 untuk masing-masing threshold. Pada studi
di mana data relevan tetapi tabel 2x2 tidak dapat dibuat, atau outcome atau populasi
yang dilaporkan tidak masuk kriteria inklusi, maka penulisnya dihubungi. Penelitian
tidak dimasukkan kecuali data spesifik disajikan. Kesulitan pengambilan data diatasi
dengan input pencarian dari peninjau ketiga (K.S.K). Dari keseluruhan kumpulan
data, kumpulan studi tentang neonatus dengan outcome merugikan dipilih untuk
dicantumkan pada laporan ini.

Penilaian Kualitas Penelitian

Semua artikel yang sesuai dengan kriteria seleksi dinilai untuk kualitas secara
metodologi, digambarkan sebagai kepercayaan bahwa rancangan penelitian dan
analisis meminimalisir adanya bias pada perkiraan hubungan tersebut. Kami menilai
kualitas menggunakan STARD lengkap dan daftar QUADAS. Artikel ini divalidasi
untuk keperluan pelaporan dan kualitas metodologi tes akurasi diagnostik penelitian,
dan kami memilih kualitas elemen yang paling relevan untuk tes prognostik dan
hubungannya. Kami mempertimbangkan rancangan penelitian cohort sebagai
rancangan case-control. Penelitian dapat dikatakan berkualitas baik jika setidaknya
memiliki 4 unsur: deskripsi populasi yang adekuat; deskripsi tes dan perhitungan
outcome yang adekuat (definisi berat badan lahir rendah); perekrutan berturutan;
>90% penyelesaian follow-up; ukuran outcome yang tepat; perhitungan outcome tepat
dari peneliti, dan sebuah pernyataan mengenai fungsi intervensi antara index test dan
outcome. Sebuah penelitian dianggap berkualitas menengah jika memiliki tiga kriteria
dan berkualitas rendah jika hanya memiliki dua atau kurang dari kriteria tersebut.
Sintesis Data untuk Hubungan Prognostik
Tabel 2x2 digunakan untuk menghitung odds ratio (OR) dan tingkat kepercayaan
95% (95% CI) untuk setiap index test-pasangan outcome, dan hasilnya
dikelompokkan pada masing-masing index test (mempertimbangkan setiap definisi
dan nilai ambang pertumbuhan dalam tes terpisah) menggunakan meta-analysis. OR
dipilih sebagai ringkasan statistik, sesuai gambarannya mengenai efek pemaparan
terhadap kemungkinan dari suatu kejadian dengan cara yang tidak memihak dan

memungkinkan hasil dari case-control dan cohort dapat disimpulkan. Hal ini sering
digunakan untuk menunjukkan sebuah hubungan epidemiologik, dan di sini
memberikan ukuran kemampuan tes prognostik.
Dengan harapan heterogenitas klinis dan statistik antar penelitian, contoh efek-acak
digunakan seluruhnya dalam perhitungan untuk ini, di mana sintesis logaritma
perkiraan OR masing-masing tes dan berat badan masing-masing penelitian dengan
membalikkan perbedaan dalam penelitian ditambah perbedaan antar penelitian.
Metode ini memberikan perkiraan ringkasan rata-rata efek prognostik dari sebuah tes.
Karena kemampuan prognostik tes dapat berbeda dalam hal rata-rata dari pengaturan
satu ke pengaturan lain, setelah setiap efek-acak meta-analysis, jika I2 > 0% kami
juga memperkirakan interval prediksi (EPI). Hal ini menyatakan kekuatan hubungan
prognostik jika tes diterapkan dalam keadaan tunggal serupa dengan salah satu
penelitian dari analisis kami. EPI dihitung ketika tiga atau lebih penelitian disertakan
dalam meta-analysis.
Kami merencanakan ringkasan data OR dalam forest plot dan taksiran heterogenitas
antar-penelitian dalam hubungan prognostik untuk setiap tes dengan perhitungan I2
(tingkat variabilitas pada pengaruh prognostik yang muncul dari heterogenitas antar
dua penelitian) dan 2 (perbedaan efek prognostik antar beberapa penelitian). Ketika
beberapa penelitian melaporkan standar berat badan lahir dan outcomenya, kami
melakukan analisis bagian untuk memeriksa pengaruh kekuatan faktor luar. Status
kelahiran tunggal atau multipel, kesukuan, eksklusi anomali kongenital, populasi
kelahiran selama atau setelah 1990 (disebabkan kemajuan terbaru pada asuhan

antenatal dan neonatal), dan kualitas penelitian dipertimbangkan sebagai faktor

penting yang dapat mempengaruhi kekuatan hubungan antara berat badan lahir
rendah dan outcome merugikan.
Dalam setiap penelitian, ketika tabel berisi sel dengan nilai 0, 0.5 ditambahkan pada
semua sel agar dapat dihitung log OR dan perbedaannya untuk meta-analysis. Metaanalysis dilakukan saat dua atau lebih penelitian melaporkan index test dan
perhitungan outcome yang sama. Outcome primer dipertimbangkan sebagai mortalitas
neonatal dan sebuah gabungan perhitungan morbiditas neurologik serta nonneurologik neonatus. Gabungan perhitungan outcome morbiditas digunakan untuk
memaksimalkan angka kejadian yang dapat dimasukkan dalam analisis dan
menghindari kebutuhan memilih morbiditas tunggal sebagai perhitungan outcome
utama; akan tetapi, risiko gabungan perhitungan outcome adalah asumsi bahwa hasil
yang penting diterapkan pada semua komponen. Untuk menghindari persoalan ini,
kami menganalisis outcome komponen dalam bentuk subgrup. Ketika gabungan
perhitungan outcome digunakan, perhatian ditujukan untuk memastikan bahwa setiap
individu hanya dihitung sekali dalam setiap analisis, terutama pada penelitian yang
melaporkan outcome dari populasi tunggal. Ketika multipel outcome telah dilaporkan,
dilakukan pemilohan outcome yang paling konsisten dengan penelitian lain:
contohnya, pada analisis morbiditas neonatal non-neurologis, hipoglikemia adalah
outcome yang paling umum dilaporkan dan oleh karena itu hal ini yang utama dipilih,
diikuti kondisi lainnya. Untuk memeriksa adanya funnel plot asymmetry (efek

penelitian kecil), dan hingga kemungkinan bias publikasi, test Peters dilakukan di
setiap meta-analysis mengandung setidaknya sepuluh penelitian.
Dalam tujuan meta-analysis kami, kami menggunakan data di mana berat badan lahir
telah dikelompokkan berdasarkan ambang batas yang ditetapkan penelitian utama.
Agar dapat membandingkan pengaruh berat badan lahir ketika dianalisis sebagai
continuous variable, kami memeriksa semua penelitian yang termasuk di mana
analisis regresi logistic telah dilakukan dengan berat badan lahir dimasukkan sebagai
continuous variable, dan disimpulkan hal-hal yang ditemukan secara kualitatif.
Sintesis Data untuk Prediksi Kemampuan
Ketika terdapat hubungan kuat dan secara statistik bermakna antara tes dan
perhitungan outcome (terlihat dari OR > 5, dengan 95% CI > 1), kami meneruskan
menghitung sensitivitas, spesifisitas, dan rasio kemungkinan, kembali menggunakan
data dari tabel 2x2 serta mensintesis perhitungan prediktif menggunakan efek-acak
bivariat meta-analysis. Hal ini memungkinkan kami untuk memeriksa kemampuan
prediktif tes: yaitu, apakah tes bisa dengan akurat memisahkan antara neonatus yang
memeiliki dan tidak memeiliki outcome jelek (seperti diukur dengan sensitifitas dan
spesifisitas), dan berapa banyak hasil tes positif atau negatif mengubah odds dari
outcome jelek (seperti diukur oelh rasio kemungkinan positif dan negatif).
Semua analisis dilakukan dengan STATA 10.1 (StataCorp, College Station, TX, USA)
menggunakan

panduan

metan,

menggunakan STAT-DIRECT.

metandi,

dan

metabias.

Plot

dibangkitkan

HASIL
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1, setelah pencarian awal dari 36 956 sitasi,
kami memasukkan 92 artikel utama dalam seluruh systematic review, dengan 29
artikel berisi data yang menghubungkan berat badan lahir standar dengan outcome
neonatal. Lima dari artikel ini dimasukkan setelah menghubungi penulis yang
menyediakan data atau informasi. Secara keseluruhan, data tersedia untuk 21 034 114
neonatus. Rincian penelitian yang diinklusi ditunjukkan oleh Tabel S1; daftar
penelitian yang dieksklusi tersedia dari peneliti tergantung permintaan. Sebanyak 145
artikel berisi data yang kemungkinan relevan, tetapi penulis tidak bisa dihubungi,
tidak bisa menyediakan data untuk membuat tabel 2x2, atau atas klarifikasi mengenai
populasi, penelitian dieksklusi. Jika penelitian meliputi bayi dengan masa gestasi <
37

minggu,

hanya

diinklusi

jika

data

tersebut

dipisahkan

atau

penulis

menyediakannya. Sejumlah penelitian yang memakai populasi yang sama, yang mana
memakai uji dan hasil pengukuran yang serupa dieksklusikan dari penelitian ini. Jika
populasi yang digunakan serupa tetapi pengukuran hambatan pertumbuhan atau
hasilnya berbeda, maka kedua studi tersebut dapat dimasukkan, tetapi perlakuan
dilakukan bukan untuk menyertakan beberapa studi yang telah dilaporkan dari
populasi yang sama dalam metaanalisis tunggal, atau dalam jumlah keseluruhan
individu yang dimasukkan dalam kajian.
Sebagian besar penelitian menggunakan grafik pertumbuhan di bawah
persentil sepuluh (n = 17) atau berat lahir di bawah 2,5 kg (n = 9) sebagai batasan
pertumbuhan janin terganggu. Berbagai macam bentuk variasi neonatal, termasuk

mortalitas dan morbiditas (misalnya kejang, hipotermia, hipoglikemia, gangguan

pernapasan), juga dilaporkan. Sebagai perbandingan, kami mengelompokkan hasil
menurut kematian, morbiditas neurologis, dan morbiditas nonneurologis.

Figure 1. Study selection process for systematic review of the prognostic and predictive
ability of current birthweight standards for short- and long-term outcomes.

Hubungan prognosis dengan mortalitas neonatal

Sebuah plot ringkasan odds ratio meta-analisis dan interval kepercayaan 95% untuk
setiap ukuran pembatasan pertumbuhan janin dalam kaitannya dengan kematian
neonatal digambarkan pada Gambar 2. Berat lahir di bawah 1,5 kg menunjukkan
hubungan terkuat dengan kematian neonatal (OR 48,6, 95% CI 28,62-82,53.
Peningkatan ambang berat lahir sampai 2, 2,5, atau 2,9 kg secara bertahap dapat
mengurangi mortalitas dan meningkatkan heterogenitas, tetapi hal tersebut tidak
signifikan. Grafik populasi juga berkaitan dengan mortalitas neonatal, tetapi
umumnya menunjukkan hubungan yang lemah dibanding berat lahir, karena
kumpulan OR menunjukkan angka yang mendekati 1 (Gambar 2).

Figure 2. Forest plot of odds ratios for the association between birthweight standards and
neonatal mortality

Hubungan prognosis dengan morbiditas neonatal

Hubungan pertumbuhan janin terganggu dan morbiditas neonatal digambarkan dalam
Gambar 3. Analisis ini dibagi menjadi morbiditas neurologis (termasuk kejang,
ensefalopati iskemik hipoksia, perdarahan intraventrikular) dan morbiditas nonneurologis (termasuk hipoglikemia, sindrom gangguan pernapasan , gagal jantung),
sesuai dengan definisi yang diberikan dalam studi primer. Berat lahir di bawah 2,0 kg
memiliki hubungan paling kuat terkait dengan morbiditas neurologis (OR 17,34, 95%
CI 5,63-53,70), hal ini didasarkan pada studi tunggal 770 neonatus. Ada hubungan
yang signifikan antara berat badan di bawah persentil ketiga, kelima, dan kesepuluh
dengan morbiditas neurologis. Berat lahir di bawah persentil sepuluh menurut grafik
pertumbuhan disesuaikan dan indeks Ponderal 2,25 tidak menunjukkan hubungan
yang signifikan dengan hasil ini. Untuk morbiditas non-neurologis, berat lahir di
bawah persentil ketiga, kelima, atau kesepuluh dan berat lahir di bawah rata-rata
populasi lebih dari 2SD menunjukkan hubungan yang signifikan dengan hasil ini,
dengan odds ratio yang sama besarnya. Analisis subkelompok untuk morbiditas
individual hanya dapat dilakuakn pada grafik di bawah persentil sepuluh dan pada
keadaan hipoglikemia (dengan nilai berapapun, 3 penelitian, OR 3.72, 95% CI 0.85
16.19), and kejang (2 penelitian, OR 2.35, 95% CI 1.583.49).

Figure 3. Forest plot of odds ratios for the association of birthweight standards with
neonatal morbidity.

Uji kualitas
Hasil penilaian uji kualitas disajikan pada Tabel 1. Mayoritas penelitian adalah dalam
bentuk studi kohort (97%), dan sebagian besar studi retrospektif (73%). Kebanyakan
penelitian memiliki kualitas tinggi atau sedang sesuai dengan kriteria yang kami
tetapkan sebelumnya. Penelitian sering gagal untuk cukup menggambarkan tes atau
hasil yang dapat dipakai kembali, dan sangat sedikit studi yang menggambarkan
segala intervensi yang dilakukan antara waktu pengukuran berat lahir dan hasil uji.
Bila memungkinkan analisis subkelompok hanya menggunakan studi berkualitas
tinggi, dan hasilnya disajikan dalam Tabel 2.

Analisis subkelompok hubungan prognosis

Hasil analisis sub-kelompok untuk mengatasi faktor pembaur dari hubungan antara
berat lahir dan pertumbuhan janin terganggu, dalam kelompok-kelompok metaanalisis untuk setiap standar berat lahir, disajikan pada Tabel 2. Tidak ada analisis
subkelompok yang memungkinkan untuk mengetahui hubungan dengan morbiditas
neonatal sesuai dengan kriteria tersebut. Terlalu sedikit penelitian terkait etnis yang
cukup detail untuk memungkinkan analisis subkelompok. Pembatasan menjadi
populasi tunggal sedikit melemahkan hubungan antara berat lahir di bawah 1,5 kg dan
mortalitas neonatal, tetapi tidak memengaruhi hubungan antara berat lahir di bawah

2,5 kg dengan hasil yang sama.

Berat lahir sebagai variable berkelanjutan

Tidak ada studi terkait yang memeriksa berat lahir sebagai variabel berkelanjutan
melalui analisis regresi logistik, sehingga tidak mungkin untuk mengomentari hal ini
lebih lanjut.
Perbandingan langsung hubungan prognosis untuk persentil populasi absolut
Hanya satu studi yang langsung membandingkan berat lahir mutlak dan sentil pada
tabel penduduk dalam populasi yang sama. Untuk kematian neonatal, berat lahir di
bawah 2,9 kg memiliki rasio odds 2,64 (95% CI 1,45-4,82) dan berat lahir di bawah
persentil kesepuluh pada grafik populasi memiliki rasio odds 5.31 (95% CI 2.85
9.89) untuk hasil yang serupa.
Bias dalam hasil hubungan prognosis
Untuk menguji plot asimetri (efek penelitian kecil), dan dengan demikian potensi

bias, tes Peters diterapkan dalam meta-analisis yang berisi sepuluh atau lebih studi
(berat lahir di bawah persentil kesepuluh dan kematian neonatal). Tidak ada bukti
yang signifikan dari efek penelitian kecil di grup ini (P = 0.996).
Kemampuan prediktif dari standar berat lahir rendah dalam memprediksi
kematian neonatal
Hasil yang memiliki hubungan prognostik terkuat dengan berat lahir rendah adalah
kematian neonatal. Untuk uji berat lahir dengan asosiasi prognostik yang besar (OR>
5) dan signifikan secara statistik dengan hasil ini, kemampuan prediktif untuk bayi
secara individual dirangkum dengan teknik meta-analisis untuk menghitung
sensitivitas, spesifisitas, dan rasio kemungkinan (Tabel 3). Perhitungan ini
menunjukkan kemampuan diskriminatif dari setiap tes dan bagaimana hasil tes
memodifikasi kemungkinan bayi menghadapi kematian neonatal. Untuk setiap tes,
spesifisitas dan rasio kemungkinan positif tinggi, tetapi sensitivitas dan rasio
kemungkinan negatif umumnya rendah (Tabel 3). Hal ini dapat dijelaskan dengan
fakta bahwa meskipun proporsi kematian lebih tinggi terjadi dalam kelompok berat
lahir rendah, karena kelompok ini merupakan bagian kecil dari populasi secara
keseluruhan, maka jumlah kematian terbesar masih terjadi dalam kelompok berat
badan normal, sehingga nilai sensitivitas rendah dan hasil negatif palsu tinggi, dan
memberikan rasio kemungkinan negatif yang rendah (mendekati 1). Sebagai contoh,
rasio kemungkinan positif tertinggi adalah untuk berat lahir di bawah 1,5 kg,
mengindikasikan bahwa setiap bayi dengan berat lahir tersebut, kemungkinan hasil
uji dengan kematian neonatal dikalikan 49,1 (95 % CI 27,3-88,5); tetapi , rasio

kemungkinan negatif hanya 1,01 (1,00-1,01), menunjukkan bahwa kemungkinan

kematian hampir tidak berubah setelah hasil tes negatif. Dengan demikian, meskipun
berat lahir di bawah 1,5 kg secara substansial meningkatkan kemungkinan hasil yang
buruk, berat lahir di atas 1,5 kg tidak meningkatkan kemungkinan hasil yang baik.

PEMBAHASAN
Penemuan utama
Berat lahir rendah menunjukkan hubungan yang kuat dan konsisten dengan kematian
neonatal. Hubungan tersebut memiliki nilai tertinggi pada berat lahir paling rendah
dan secara bertahap menurun (tapi tetap kuat) seiring peningkatan berat lahir. Berat
lahir mutlak tampaknya lebih terkait erat dengan hasil ini dibandingkan sentile pada
grafik berat lahir, terutama untuk ambang batas dari 1,5 dan 2 kg. Pembatasan analisis
berdasarkan status pernikahan, tahun lahir sejak tahun 1990, atau negara asal tidak
mengubah besarnya nilai hubungan tersebut. Definisi lain dari pertumbuhan janin
terganggu berdasarkan pada studi tunggal dan menunjukkan hasil yang beragam,
tetapi tidak ada hasil yang lebih terkait dengan kematian neonatal daripada berat lahir

mutlak. Hasil uji untuk morbiditas neonatal beragam, tapi tidak ada definisi tunggal
pertumbuhan janin terganggu yang tampak konsisten dengan hasil morbiditas
dibanding dengan berat lahir. Seluruh kategori berat lahir dan grafik populasi yang
dinilai untuk kemampuan prediktif untuk kematian neonatal menunjukkan spesifisitas
dan rasio kemungkinan positif yang tinggi, dan dengan demikian bayi yang dites
positif berada pada risiko jauh lebih tinggi dalam hubungan kematian neonatal.
Namun, setiap tes umumnya memiliki sensitivitas rendah dan rasio kemungkinan
negatif mendekati 1, sehingga hasil tes yang negatif tidak meningkatkan
kemungkinan bahwa bayi tidak akan memiliki kemungkinan kematian neonatal.
Kekuatan dan limitasi
Ulasan ini memberikan bukti terbaik yang tersedia, pada saat penulisan, mengenai
hubungan pertumbuhan janin terganggu dengan morbiditas dan mortalitas. Tidak ada
ulasan lain yang memberikan definisi berbeda dari pertumbuhan janin terganggu
dalam hubungannya dengan klinis praktis. Kekuatan ulasan dan validitas kesimpulan
terletak pada metodologi yang digunakan. Peneliti telah mematuhi pedoman yang ada
untuk pelaporan tinjauan sistematis studi diagnostik dan observasional. Peneliti telah
menggunakan teknik terbaru dalam melakukan dan menginterpretasi meta-analisis.
Sebuah pencarian literatur telah dilakukan dalam skala luas dengan database yang
relevan dengan tidak ada batasan bahasa yang diterapkan. Setiap upaya telah
dilakukan untuk memperoleh data yang paling lengkap melalui kontak dengan
penulis dan ahli di bidangnya. Uji Peters menunjukkan bahwa tidak ada bias dalam
studi kecil dalam keseluruhan studi meta - analisis berskala besar; kelompok lain

terlalu kecil untuk dinilai. Peneliti juga menilai hubungan prognostik antara berat
lahir dengan hasil (seperti yang dirangkum oleh rasio odds) dan kemampuan prediktif
(seperti yang terangkum oleh sensitivitas , spesifisitas , dan rasio kemungkinan).
Ada beberapa keterbatasan dalam ulasan ini. Perbedaan jumlah studi yang
berkontribusi dalam masing-masing analisis, dan hanya ada beberapa perbandingan
langsung. Memang, pada satu-satunya studi yang membandingkan berat lahir dan
grafik persentil dalam populasi yang sama, hubungan berat lahir di bawah persentil
kesepuluh diamati lebih kuat daripada hubungan dengan berat lahir di bawah 2,9 kg.
Ada beberapa data yang kurang dalam analisis ini, misalnya grafik sentil dan indeks
Ponderal dalam kaitannya dengan hasil yang buruk, tetapi karena setiap upaya telah
dilakukan peneliti merasa bahwa tidak ada lagi yang dpaat dilakukan untuk mengatasi
hal ini. Meskipun setiap upaya telah dilakukan untuk mengendalikan faktor pembaur
melalui analisis subkelompok, karena kualitas dan pelaporan studi utama, hal ini tidak
selalu mungkin dilaporkan. Peneliti benar-benar mengambil sampel bayi yang lahir
pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih untuk menghindari efek pengganggu dari
kelahiran prematur; tetapi, metode perkiraan kehamilan dalam studi primer sering
tidak akurat. Sangat sedikit studi yang menggunakan ultrasound dalam mengukur
panjang kepala-bokong pada usia kehamilan 10-13 minggu, yang merupakan metode
paling akurat: mayoritas menggunakan periode menstruasi terakhir ibu dan beberapa
menggunakan pemeriksaan klinis bayi baru lahir, yang kurang dapat diandalkan dan
mungkin telah mengakibatkan bayi prematur dimasukkan secara tidak sengaja.
Peneliti juga menyadari bahwa dalam 'istilah' bayi ada spektrum usia kehamilan dan

berat lahir, dengan risiko yang tidak sama, yaitu bayi pada usia kehamilan 37 minggu
memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi daripada bayi pada usia
kehamilan 40 minggu, terlepas dari berat lahir. Namun, karena sebagian besar
penelitian tidak melaporkan hasil sesuai dengan usia kehamilan dan berat lahir,
Peneliti tidak bisa memeriksa masalah ini lebih lanjut dengan data saat ini.
Sebagai akibat pelaporan yang buruk dalam studi utama, kemampuan peneliti
untuk melakukan analisis subkelompok berdasar etnis terbatas. Diketahui bahwa
populasi Afro- Karibia dan Asia memiliki bayi yang lebih kecil, dan karena itu ada
kemungkinan bahwa ambang batas yang sama tidak akan memberikan hasil yang
sama dalam semua kondisi. Peneliti tidak menganalisis berdasarkan kelas sosial: hal
ini tidak mungkin dilaksanakan dengan informasi yang tersedia saat ini. Peneliti juga
mengakui bahwa tahun kelahiran mungkin merupakan faktor penting dalam hasil
penelitian, khususnya berkaitan dengan mortalitas , karena kemajuan dalam
perawatan neonatal, dan karena itu analisis dilakukan terbatas pada studi dengan
populasi yang lahir di atau setelah tahun 1990. Hal ini tidak mengubah odds ratio
secara signifikan untuk berat lahir di bawah persentil kesepuluh pada grafik populasi
atau berat lahir di bawah 2,5 kg, satu-satunya kelompok yang mungkin dianalisis.
Membandingkan standar yang berbeda dari berat lahir melalui analisis
menggunakan populasi yang berbeda tidak dapat memberikan hasil yang benar;
tetapi, belum ada penelitian yang melaporkan lebih dari dua standar dalam populasi
yang sama, dan hanya satu studi yang membandingkan berat lahir mutlak dan sentil
grafik populasi, sehingga membatasi kemampuan peneliti untuk menangani masalah

ini.
Peneliti berusaha untuk mempertimbangkan semua hasil klinis penting dalam
ulasan ini; tetapi, salah satu komplikasi pertumbuhan janinterganggu yang telah
diekslusikan adalah lahir mati. Pengecualian ini dibuat karena tujuan dari proyek ini
adalah untuk melihat parameter berat badan saat lahir dan komplikasinya, dan bukan
uji yang dilakukan pada periode antenatal. Peneliti juga merasa ada terlalu banyak
potensi bias dalam hubungan antara berat lahir dan lahir mati, mengingat bahwa lahir
mati mungkin terjadi beberapa hari atau minggu sebelum pengiriman, dan karena itu
menyebabkan masuknya bayi prematur dalam analisis.
Interpretasi
Ada banyak literatur yang mengeksplorasi hubungan antara pertumbuhan janin
terganggu dan komplikasinya, dan menggunakan metodologi yang berbeda-beda.
Tujuan dari ulasan ini adalah untuk mempertimbangkan hubungan dan prediksi yang
berbeda pada ambang batas berat lahir atau grafik sentil, dan oleh karena itu peneliti
mengeksklusi studi di mana tabel 2 x 2 tidak dapat diperoleh dari artikel asli atau
penulis tidak bisa menyediakannya. Peneliti tidak bisa membuat penilaian lengkap
hubungan berat lahir sebagai variabel kontinyu dengan kopmplikasinya. Untuk
mengatasi ini peneliti mempertimbangkan apakah penelitian ini telah meneliti
hubungan antara ukuran berat lahir dengan komplikasinya melalui analisis regresi
logistik; tetapi, belum ada penelitian yang berkaitan dengan hasil neonatal yang telah
digambarkan melalui analisis ini. Peneliti tidak menemukan adanya tinjauan
sistematis lain yang mencoba membandingkan standar yang berbeda dari berat lahir

rendah dengan hasil neonatal. Penelitian meta-analisis ini membuktikan bahwa berat
lahir mempunyai hubungan prognostik yang kuat terhadap mortalitas neonatal, berat
lahir rendah meningkatkan secara substansial kemungkinan prognosis buruk. Namun,
walaupun spesifisitas dan rasio kemungkinan positif menunjukkan hasil sempurna,
sensitivitas <0.5

dan rasio kemungkinan negatif nilainya hampir 1. Hal ini

menunjukkan bahwa bayi dengan berat lahir rendah (uji positif) kemungkinan
prognosis buruknya lebih besar, tetapi risiko prognosis buruk pada bayi dengan berat
lahir normal (uji negatif) tidak memberikan hasil sebaliknya.
Saran
Penelitian berkelanjutan diperlukan untuk menentukan apakah ada standar
berat lahir yang secara akurat dapat memprediksi hasil neonatal yang merugikan.
Awalnya, penting untuk membandingkan standar yang berbeda pada populasi yang
sama untuk memungkinkan perbandingan bias, dan untuk menggali lebih jauh standar
yang digunakan yang tidak dapat dilakukan dalam meta-analisis dalam ulasan
penlitian ini, seperti indeks Ponderal dan grafik sentil. Hal ini dapat dilakukan
melalui meta-analisis dengan data pasien perindividual, di mana beberapa definisi
dari pertumbuhan janin terganggu dapat dibandingkan dengan seluruh populasi yang
sama, dan faktor-faktor seperti etnisitas dapat dinilai lebih nyata. Faktor penting
untuk dipertimbangkan dalam analisis metode tersebut adalah dari estimasi akurat
usia kehamilan (usia kehamilan trimester pertama hanya dengan pindaian USG)
daripada pengelompokan semua bayi dengan usia yang sama. Pilihan lain adalah
dengan melakukan analisis lebih lanjut dengan pendaftaran kelahiran metode

Skandinavia dalam skala besar, yang mencatat ukuran antropometri lahir yang dapat
dikaitkan dengan hasil kesehatan.
Sebagai penutup, akan lebih baik bila prediksi risiko yang lebih akurat dapat
dibuat dengan menggunakan berat lahir sebagai variabel kontinu, daripada memilah
variabel menggunakan ambang batas, seperti pada penelitian ini. Pengukuran
pertumbuhan fungsional daripada berat badan saja, seperti komposisi tubuh atau
parameter metabolik, dapat membantu dalam membedakan bayi yang kecil karena
hambatan pertumbuhan saja, sehingga mungkin memiliki risiko komplikasi yang
lebih tinggi, atau bayi yang memang kecil.

KESIMPULAN
Penilaian berat lahir sangat terkait dengan morbiditas dan mortalitas neonatal,
terutama pada berat lahir rendah, dan bayi dengan uji positif (pertumbuhan abnormal)
yang memiliki risiko kematian neonatal yang lebih besar secara substansial; tetapi,
bayi dengan uji negatif (pertumbuhan normal) tidak memiliki risiko kematian
neonatal yang lebih rendah. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi
definisi yang tepat dari berat lahir rendah yang dapat membantu memprediksi risiko
komplikasi, dan hal ini mungkin memerlukan penggunaan berat lahir sebagai variabel
kontinu, mengembangkan model prognostik yang juga mengandung faktor-faktor
lainnya, dan menggunakan data per individu dalam penelitian meta-analisis.
Referensi
1. Center for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Perinatal Mortality 2009:

United Kingdom. London: CMACE, 2011

2. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan L. Morbidity and
mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth
restriction. Am J Obstetr Gynecol 2000;182:198206.
3. Brodsky D, Christou H, Brodsky D, Christou H. Current concepts in intrauterine
growth restriction. J Intensive Care Med 2004;19:30719.
4. Bukowski R. Fetal growth potential and pregnancy outcome. Semin Perinatol
2004;28:518.
5. Eichenwald EC, Stark AR, Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcomes
of very low birth weight. N Engl J Med 2008;358:170011.
6. De Boo HAH. The developmental origins of adult disease (Barker) hypothesis.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:414.
7. Ferdynus C, Quantin C, Abrahamowicz M, Platt R, Burguet A, Sagot P, et al. Can
birth weight standards based on healthy populations improve the identification of
small-for-gestational-age newborns at risk of adverse neonatal outcomes?
Pediatrics 2009;123:72330.
8. Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assessing adverse
outcome. Clin Obstet Gynaecol 2009;23:7419.
9. Walther FJ, Ramaekers LH, Walther FJ, Ramaekers LH. The ponderal index as a
measure of the nutritional status at birth and its relation to some aspects of
neonatal morbidity. J Perinat Med 1982;10:427.
10. Botero DL. Intrauterine growth retardation and long-term effects on growth. Curr
Opin Pediatr 1999;11:1999.
11. Pepe MS, James H, Longton G, Leisenring W, Newcombe P. Limitations of the
odds ratio in gauging the performance of a diagnostic, prognostic, or screening
marker. Am J Epidemiol 2004;159:88290.
12. Akers J, Aguiar-Ib_anez~ R, Baba-Akbari Sari A, Beynon S, Booth A. Systematic
Reviews: CRDs Guidance for Undertaking Reviews in Health Care. York, UK:
NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York, 2009
13. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I. Meta-analysis of observational studies
in epidemiology. JAMA 2000; 283 :200812.

14. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM.
Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the
STARD initiative. BMJ 2003;326:414.
15. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of
QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy
included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25.
16. Whiting P, Harbord R, Kleijnen J. No role for quality scores in systematic reviews
of diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol 2005;5:19.
17. Greenland S. Interpretation and choice of effect measures in epidemiologic
analyses. Am J Epidemiol 1987;125:7618.
18. Riley RD, Higgins JP, Deeks JJ. The interpretation of random effects metaanalysis. BMJ 2011;342:d549.
19. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ. Measuring inconsistency in meta-analyses.
BMJ 2003;327:55760.
20. Higgins JT. Heterogeneity in meta-analysis should be expected and appropriately
quantified. Int J Epidemiol 2008;37:115860.
21. Sankey S.S, Weistfels L, Fine M, Kapoor W. An assessment of the use of the
continuity correction for sparse data in meta-analysis. Commun Stat Simulation
Computation 1996;25:103156.
22. Freemantle N, Calvert M, Wood J, Eastaugh J, Griffin C. Composite outcomes in
randomized trials greater precision but with greater uncertainty? JAMA
2003;289:25549.
23. Sterne JAC, Sutton AJ, Ioannidis JPA, Terrin N, Jones DR, Lau J, et al.
Recommendations for examining and interpreting funnel plot asymmetry in metaanalyses of randomised controlled trials. BMJ 2011;342:d4002.
24. Deeks J. Systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests. BMJ
2001;323:15762.
25. Harbord RM, Harris RJ, Sterne JAC, Steichen T. METABIAS: Stata module to
test for small-study effects in meta-analysis, 2009. Boston College Department of
Economics, Statistical Software Components S404901 .
26. Harris RJ, Bradburn M, Deeks J, Harbord RM, Altman D, Steichen T, et al.

METAN: Stata module for fixed and random effects meta-analysis, 2006.
Statistical Software Components S456798, Boston College Department of
Economics, revised 2009.
27. Harbord RM. METANDI: Stata module to perform meta-analysis of diagnostic
accuracy, 2008. Statistical Software Components S456932, Boston College
Department of Economics.
28. Figueras F, Figueras J, Meler E, Eixarch E, Coll O, Gratacos E, et al. Customised
birthweight standards accurately predict perinatal morbidity. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2007;92:F27780.
29. Minakami H, Izumi A, Sato I. Gestational age-specific normal birth weight for
Japanese twins - Risk of early neonatal death in small-for-gestational-age and
large-for-gestational-age twins. J Reprod Med 1999;44:6259.
30. Minor VK, Divon MY. Fetal growth restriction at term: myth or reality? Obstet
Gynecol 1998;92:5760.
31. Glinianaia SV, Rankin J, Pearce MS, Parker L, Pless-Mulloli T. Stillbirth and
infant mortality in singletons by cause of death, birthweight, gestational age and
birthweight-for-gestation, Newcastle upon Tyne 1961-2000. Paediatr Perinat
Epidemiol 2010;24:33142.
32. Melve KK, Skjaerven R. Birthweight and perinatal mortality: paradoxes, social
class, and sibling dependencies. Int J Epidemiol 2003;32:62532.
33. Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD, Menezes AMB, Albernaz EP, Barros FC,
et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from Southern Brazil:
trends and differences. Cad Saude Publica 2008;24:S399408.
34. Zhang X, Cnattingius S, Platt RW, Joseph KS, Kramer MS. Are babies born to
short, primiparous, or thin mothers normally or abnormally small? J Pediatr
2007;150:6037.
35. Als H, Tronick E, Adamson L. The behaviour of the full term but underweight
newborn infant. Dev Med Child Neurol 1976;18:590 602.
36. Ananth CV, Vintzileos AM. Distinguishing pathological from constitutional small
for gestational age births in population-based studies. Early Hum Dev
2009;85:6538.
37. Arora NK, Paul VK, Singh M. Morbidity and mortality in term infants with

intrauterine growth retardation. J Trop Pediatr 1987;33:1869.

38. Balcazar HH. Classification schemes of small-for-gestational age and type of
intrauterine growth retardation and its implications to early neonatal mortality.
Early Hum Dev 1990;24:1990.
39. Bhargava SK, Sachdev HP, Ghosh S. Distribution of live births & early neonatal
mortality in relation to gestation & intrauterine growth. Indian J Med Res
1985;82:957.
40. de Almeida MF, Jorge MHPD. Small for gestational age: risk factor for neonatal
mortality. Rev Saude Publica 1998;32:21724.
41. Doctor BA, ORiordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates
and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation.
Am J Obstet Gynecol 2001;185:6529.
42. Gouyon B, Binquet C, Sagot P, Gouyon JB. Neonatal morbidity and mortality
related to low birthweight in full-term neonates. Pediatr Res 2003;53:2601.
43. Gray RH, Ferraz EM, Amorim MS, Demelo LF. Levels and determinants of early

neonatal-mortality in Natal, Northeastern Brazil results of a surveillance and

case-control study. Int J Epidemiol 1991;20:46773.