Case Ujian

Januari 2015

TRAUMA CAPITIS SEDANG GCS 11

Muhammad Adham Bin Misdar
C111 09 838
Supervisor :
Dr. dr Nasrullah Sp. BS
BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Syahra
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 63 tahun
No. RM
: 699955
Tgl Lahir
: 16-10-1951

ANAMNESIS
KU :
AT

Kesadaran menurun

:Dialami

kecelakaan

sejak
lalu

jam

lintas.Pasien

SMRS
terjatuh

karena
saat

dibonceng, kepala terbentur di jalan. Keluhan sakit

kepala dan pusing ada dirasasakan saat sadar.
Riwayat muntah setelah kecelakaan ada, frekuensi
1 kali, tidak menyemprot berisi sisa makanan.
Muntah

tidak

diawali

dengan

mual.

merupakan rujukan dari rumah Sakit Sidrap

Pasien

ANAMNESIS
Riwayat

kejang tidak ada.

Riwayat

perdarahan hidung dan telinga tidak ada.

Riwayat

sesak tidak ada

BAK

: Lancar, kuning kesan normal, BAB : Kesan

normal

ANAMNESIS
Mekanisme

Trauma: Pada saat pasien dibonceng

dengan sepeda motor baju pasien tersangkut di

roda motor menyebabkan pasien jatuh dengan
kepala terbentur terlebih dahulu.

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis : Sakit Berat/ Gizi Cukup/
Incomposmentis
Primary Survey :

Airway

: Clear, tidak ada obstruksi, tidak ada

suara tambahan

Breathing:

pergerakan dinding dada simetris

kanan = kiri , RR 20 X /menit, tipe
thoracoabdominal

PEMERIKSAAN FISIS
Primary Survey :

Circulation

: TD 110/70 mmHg, N=88 x/ menit,

reguler, kuat angkat, CRT <2 detik, akral hangat

Disability :

GCS 11 (E3M5V3), Pupil bulat isokor

diameter 2,5 / 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Exposure : suhu 36,7c (axilla)

PEMERIKSAAN FISIS
Status lokalis :
Regio frontal
Inspeksi :Tampak vulnus ekskoriasi, hematom (+),
tampak hiperemis
Palpasi :Nyeri tekan sulit dinilai, teraba krepitasi

PEMERIKSAAN FISIS
Secondary Survey :
Regio Capitis
Inspeksi : tampak hematom di regio temporal
dextra
Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai, teraba krepitasi
Mata : Ekimosis periorbita (-), Ptosis tidak ada,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2,5 mm / 2,5
mm, RCL +/+, RCTL +/+

PEMERIKSAAN FISIS
Secondary Survey :
Hidung : Krepitasi (-), Bloody rinorhea (-)
Bibir : Tidak tampak sianosis
Telinga : Ekimosis post auricular (-), bloody
otorhea(-)

Inspeksi
Leher

Palpasi Perkus Auskulta

i
si

Warna kulit sama

dengan sekitar,
hematom (-)

Tidak ada
krepitasi,
tidak ada
deviasi
trakea

Thoraks

Bentuk normal,
pergerakan dinding
dada simetris kanan
dan kiri
Tampak jejas

Vocal
fremitus
kana=kiri,
tidak ada
krepitasi

Sonor
kiri=
kanan,
batas
paru
hepar ICS
6 dekstra

BV kanan=
kiri,
RH -/Wh -/-

Jantung

Ictus Kordis tidak

tampak

Thrill tidak
teraba

Pekak

BJ I/II DBN,
tidak ada
bising

Datar, ikut gerak

nafas, warna kulit
sama dengan
sekitar, tidak tampak
hematom

Tidak
Timpani
teraba
massa,
nyeri tekan
sulit di nilai

Abdomen

Peristaltik
ada, kesan
normal

Inspeksi

Vertebra

Ekstremitas
superior
kanan dan
kiri

Palpas
i

Aligment
tulang baik,
tidak tampak
deformitas,
tampak jejas
regio scapula
sinistra dan
dekstra

Krepitasi
(-),

Tidak tampak
jejas dan
hematom,
warna kulit
sama dengan
sekitar

Acral
hangat

Tampak vulnus
ekskoriasi di
ekstremitas
Ekstremitas sinistra, tidak
Inferior kanan ada edem

Nyeri
tekan
SDN,
sensibilita
s SDN,

Perkusi
Sonor, kiri =
kanan

Auskulta
si
BV
Ronkhi -/ wheezing
-/-

STATUS NEUROLOGIS
Nervus Cranialis
N.

I
: Sulit dinilai
N. II
: Sulit dinilai
N. III, IV, VI: RC (+/+), pupil isokor 2,5 / 2,5
mm
N. V
: refleks kornea (+/+)
N.VII : Sulit dinilai
N. VIII: Sulit dinilai
N. IX dan X: Sulit dinilai
N.XI : Sulit dinilai
N. XII : Sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS
Fungsi

sensorik
: Sulit dinilai
Fungsi motorik dan reflek :
Kekuatan
R.fisiologis

R.patologis

SDN

SDN

SDN

SDN

Meningeal

Sign

: Negatif

RESUME
Seorang perempuan umur 6 tahun masuk RS dengan
Incomposmentis yang dialami 6 jam sebelum masuk RS
karena kecelakaan lalu lintas. Riwayat vomiting ada,
frekuensi 1 kali, dan menyemprot. Tidak ada Seizure.
Mekanisme

Trauma:

Pada

saat

pasien

sedang

menyebrang jalan, tiba-tiba motor menabrak dari arah

samping kiri pasien. Pasien terhempas dan terjatuh
sehingga kepala membentur aspal.

RESUME
Pada

pemeriksaan

didapatkan

SB/

GC/

Incomposmentis. Airway clear, Breathing dan sirkulasi

kesan normal. Status lokalis di regio frontal tampak
edem, dan Vulnus ekskoriasi , teraba krepitasi.. Pada
pemeriksaan neurologis ditemukan GCS 11 (E3M5V3),
Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/ 2,5 mm,
reflex cahaya+/+. Kekuatan motorik ekstremitas atas
dan bawah sulit dinilai, refleks fisiologis kesan normal
di keempat ekstremitas. Tidak ada refleks patologi.

DIAGNOSIS

Trauma

capitis sedang GCS 11 (E3M5V3)

TERAPI
Head

up 300
O2 8 liter per menit via NRM
IVFD NaCl 0,9 % 1, 5 cc/ kgBB/ jam
Antibiotik profilaksis Cephalosporin genereasi III
( Ceftriaxone 150mg/12jam/iv)
Antiinflmasi (Ketorolac 15mg/8jam/iv)
H2 reseptor antagonis (Ranitidine 25 mg/8jam/iv)
Awasi KU, vital sign dan GCS

PLANING

Melengkapi

pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

Foto skull
Foto cervical
Foto thorax
CT scan kepala

TERIMA KASIH