Laporan Pagi

29/10/13
Kelompok L.12.1

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Anak A.
Umur
: 1 bulan 20 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Donomulyo, Kulon Progo
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan Ayah : SLTP
Pekerjaan Ayah : Petani
Pendidikan Ibu : SMK
Pekerjaan Ibu
: IRT
Tanggal masuk : 19 Oktober 2013 jam 16.55

KELUHAN UTAMA

Kuning

Kriteria Diagnosis
Kriteria WHO diagnosis
Cholestasis

Yang ditemukan pada pasien

Ikterus

Ada

tinja akholis

Ada

Urine yang berwarna gelap

RIWAYAT
PERJALANAN PENYAKIT
1,5BM
RS

2HSMR
HSMRS
S

Bayi lahir dari ibu P1A0 usia 25 tahun, uk 40

minggu. Lahir SC atas indikasi PEB. BBL 2070
gr. Dirawat 10 hari di NICU RS Wates dengan
diagnosis BBLR, CB, KMK, SC a/I PEB, asfiksia
sedang, sepsis, hiperbilirubinemia indirek.
Tidak mendapat fototerapi.
Usia 10 hari, bayi BLPL dari NICU. Netek (+),
aktif, anak tampak kuning. Disarankan dijemur
di matahari. BAB kuning pucat (+), BAK tidak
warna coklat/seperti teh.

RIWAYAT
PERJALANAN PENYAKIT
3HSMR
S

2HMRS

HSMRS

Anak tampak kuning. Diperiksa ke Poli anak

Wates. Cek Bilirubin direk: 5,74. USG hepar di
Wates. Hasil: Kolestasis intrahepatal dd
ekstrahepatal, non-visualized VF dd
contracted. Opname di RSUD wates Rujuk RS
Sardjito.

RIWAYAT
PERJALANAN PENYAKIT
3HSMR 2HSMR
S
S

HSMRS

Anak tampak kuning seluruh tubuh. BAB

kuning pucat (+), BAK seperti teh disangkal.
Anak aktif, netek (+). Muntah (-), diare (-),
demam (-), batuk (-), sesak (-), kejang (-).

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat mondok di NICU 10 hr
postnatal
Riwayat operasi (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat kejang (-)

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Riwayat keluhan serupa (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

& SILSILAH KELUARGA
50 th

73 th

25 th

40 th

1 bulan 20 hari

45 th

ANTENATAL CARE
Merupakan kehamilan anak pertama,
tidak terdapat keluhan mual dan
muntah berlebihan, kaki bengkak (-),
rutin kontrol ke bidan
mendapat
imunisasi TT dan vitamin penambah
darah. Riw. Hipertensi (+), protein uri
(+).
Riw
pernah
gabaken
saat
usia
kehamilan 2 bulan selama 3 hari.

NATAL CARE
Persalinan di RSUD Wates secara SC
a/I PEB pada uk 40 minggu, ditolong
Sp.OG. BBL 2070 gr.

POSTNATAL CARE
Anak Dirawat 10 hari di NICU RS Wates
dengan diagnosis BBLR, CB, KMK, SC
a/I PEB, asfiksia sedang, sepsis,
hiperbilirubinemia indirek.
Inj. Vit K (+), Imunisasi Hep B1 (+)
Anak diberi ASI, menetek kuat, kuning
(+), kejang (-)

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSINASI
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak

UMUR
(Bulan)
belum
0, 1
belum
belum
belum

TEMPAT

RSUD Wates

RIWAYAT MAKAN
0-sekarang
anak

: ASI eksklusif semau

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Sosial Ekonomi dan

Lingkungan
Anak tinggal bersama ayah dan ibu,
yang bekerja sebagai petani.
Pendapatan keluarga rata-rata Rp
500.000/ bulan.

Anamnesis Sistem
KU : Demam (-)
Sistem saraf pusat : kejang (-)
Sistem kardiovaskular : kebiruan (-),
menetek cepat lelah (-)
Sistem respirasi
: sesak nafas (-)
Sistem gastrointestinal : BAB (+) kuning
pucat, perut membesar (-)
Sistem genitourinari : BAK (+) tidak seperti
teh
Sistem muskuloskeletal: deformitas (-)
Sistem integumentum : kuning (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fizik
KU : CM, sedang, tampak kuning
VS : TD: tdp
HR : 136X/m
RR : 34X/m
T : 36,8C
Antropometri
BB : 3,5 kg
PB: 52 cm
LK:36 cm
LD : 35 cm
BB/U: 0<Z<2
PB/U: 0<Z<2
BB/TB: 0<Z<1
LK/U: 0<Z<1

PEMERIKSAAN KEPALA
bentuk

: mesocefal

ubun-ubun :

3cm x 3 cm, tidak membonjol

mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)

hidung

: napas cuping hidung (-), sekret (-)

telinga

: sekret (-)

mulut

: bibir sianosis (-), stomatitis (-)

faring

: hiperemis(-)

PEMERIKSAAN LEHER
limfonodi
: tidak teraba
jugular venous pressure : tidak
meningkat
trakea
: terletak di tengah

PEMERIKSAAN PARU
Depan

Kanan

I
P
P
A

Belakang

:simetris, KG (-), retraksi (-)

: fremitus(N)
fremitus (N)
: sonor (+)
sonor (+)
: vesikular (+) normal, suara tambahan (-)
Kanan

I
P
P
A

kiri

kiri

:simetris, KG (-), retraksi (-)

:
fremitus(N)
fremitus (N)
: sonor (+)
sonor (+)
: vesikular (+) normal, suara tambahan (-)

PEMERIKSAAN JANTUNG
I : IC tidak tampak
Pa : IC teraba pada SIC IV LMC S
Pe : Batas jantung: kardiomegali (-)
SIC II L P Sternalis
Dextra

SIC II LPS S

SIC IV LPS D

SIC IV LMC S

A : S1 tunggal, S2 split tak konstan,

bising (-).

PEMERIKSAAN ABDOMEN
I

: dinding perut lebih tinggi dibanding

dinding dada, distended(+) minimal, darm

contour (-), darm steifung (-), venektasi (-), LP
37 cm
A

suara peristaltik (+) N

Pe : timpani
Pa

hepar teraba 2 cm di bawah arcus

costae, lien tak teraba, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN GENITOURINARI
OUE

: hiperemis (-), fimosis (-)

Skrotum

: edema (-)

PEMERIKSAAN INTEGUMENTUM

ruam
kulit kering :
telapak tangan
ikterus

: (-)
(-)
& kaki pucat : (-)
: (+) KRAMER 5

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
DAN NEUROLOGI

akral hangat
edema (-)
nadi kuat
CRT < 2

B
G&K

Tonus

eurto
fi
Trofi
eurto
fi

RF

RP

eurto
fi
eurto
fi

Cl -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Paramet 19/10
er
(Urin)

Referenc
e

Paramet 19/10
er
(Darah)

Referenc
e

Urobilin

T-Bil

10,51

<1.2

Bilirubin

D-Bil

8,70

0,00-0,30

Blood

Alb(g/dL)

3,31

3.97

Leukosit

SGOT

352

<40

SGPT

152

<41

Glu

Gamma
GT

117

8-61

ALP

882

40-130

USG:
VF kecil dengan peningkatan
echo struktur hepar

Cholester 299
ol
Hb

10,4

AL

12.400

RINGKASAN DATA DASAR

Anak laki-laki usia 1 bulan 20 hari

Sejak umur 10 hari mulai tampak kuning
BBLR
BAB warna kuning pucat
Riw. Ibu hipertensi dalam kehamilan
BAK seperti teh (-)
T-Bil: 11, D-Bil: 5,26, Indirect-Bil: 5,74

KU: tampak kuning

Abd: Distensi minimal, supel, peristaltik normal,
timpani, hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae
Int: ikterik, KRAMER 5
Kepala: Sklera ikterik

Diagnosis etiologis dan

anatomis:
Stenosis BILIER
Diagnosis fungsional:
Cholestasis

TATALAKSANA

Monitor KU, VS, BC, D , tanda kejang

ASI ad lib
Estazor 10mg/kgBB/hari (2dd1) = 2x 17,5mg
Vit. K 0,3mg/kgBB = 1 mg
Apialis drop 1 x 0,3cc
Cek feses sterkobilin 3 porsi/ hari selama
3hari berturut-turut
PerhatikanPeriksa tanda-tanda Rubella
kongenital (konsul mata, THT, usg kepala)
Cholangiografi

THANK YOU