Estudo de caso 7

IDENTIFICAO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado,
chegou emergncia do Hospital da PUCRS s 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em
um txi.
QUEIXA PRINCIPAL: falta de fora do lado direito e fala arrastada
HISTRIA DA DOENA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manh, foi
acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao
banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente
conseguia ficar em p sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia tambm diminuio
da fora do brao e mo direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava
puxada para o lado esquerdo. Aps ajud-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc.
Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefalia de leve intensidade, holocraniana, mas
sem nuseas. Negou parestesias, alteraes visuais ou de deglutio. Foi a primeira vez que
aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, h poucos meses, episdio de dormncias no
brao esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevao de
sua presso arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que auxiliar de enfermagem. Vinha
em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnstico de hipertenso arterial
h 10 anos. Sua ltima consulta cardiolgica tinha sido h 6 meses.
REVISO DOS SISTEMAS: palpitaes episdicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa
freqncia e escarro eventual, transparente; pirose freqente nos ltimos dois meses.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: alm da histria de hipertenso arterial sistmica, foi identificada, h
mais de um ano, dislipidemia para a qual no aceitou a orientao diettica. fumante h mais de 40
anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome lcool de forma moderada
apenas em ocasies festivas. No pratica exerccios ou esportes. H 3 anos foi submetido cirurgia
por fratura em fmur direito aps queda, sem complicaes pr ou ps operatrias. Prostatectomia h
8 meses por provvel hiperplasia benigna de prstata.
HISTRIA FAMILIAR: me com 85 anos de idade, com histria de artrose, osteoporose, hipertenso
arterial em acompanhamento mdico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem
duas irms e um irmo sendo que a mais velha, com 67 anos, tambm tem histria de hipertenso
arterial. O irmo, com 62 anos, j teve infarto do miocrdio. Tem um tio paterno e outro materno com
histria de falecimento por cncer.
HISTRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitrios, na
Chcara das Pedras. Tem dos filhos casados, hgidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em
Canoas. Estudou at o 2 grau e trabalhou como bancrio. A renda familiar atual vem de sua
aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxlio dos filhos, quando
necessrio. No tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relao
ao seu padro de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televiso, mas
gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmos e alguns amigos. catlico, mas
no praticante. Tem resistncia ao uso de medicamentos e consultas aos mdicos. Tem conscincia
que no vinha cuidando adequadamente de sua sade.
IMPRESSO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confivel, assustado com o seu
problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua sade. Preocupado com
as conseqncias do seu problema para consigo, esposa e famlia. Parece ter potencial para aceitar as
orientaes mdicas a partir deste momento.

EXAME FSICO
No setor de emergncia do HSL foram observados os seguintes sinais vitais:
Presso arterial: 200/100 mmHg
FC: 104bpm,
irregular FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: no
mensurados.
Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratao adequados. Alerta e
cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptveis em pele, anexos, gnglios
linfticos, cabea, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoo.
O exame do aparelho respiratrio mostra aumento do dimetro anteroposterior da
caixa torcica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frmito, com diminuio do
murmrio vesicular e roncos bilaterais.
Ao exame do aparelho cardiovascular no foi palpado ictus, as bulhas eram
hipofonticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgncia jugular. Pulsos perifricos
femorais e carotdeos palpveis e simtricos. Presena de sopro ausculta carotdea
direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades identificveis no
exame do abdmen e msculo-esqueltico.
Ao exame neurolgico:
Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial
central direita. Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos. Disartria.
Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora muscular
grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e
grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos
profundos simtricos, observando-se cutneo-plantar extensor direita.
Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela reduo de
fora direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de sensibilidade. Sem
sinais meningoradiculares.
Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e
pessoa. Sem deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado mental:
28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4
pontos.

a)
b)
c)
d)
e)

OBJETIVOS
A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir:
Hipteses diagnsticas.
Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico.
Plano de investigao complementar.
Manejo teraputico geral inicial.
Teraputica especfica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas
cerebrovasculares. A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14 th ed.
Doenas cerebrovasculares.