KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

RESORT KOTA BESAR MAKASSAR

SEKTOR BIRINGKANAYA
Jalan Kapasa Raya No. 26 Makassar
Nomor
Lampiran
Perihal

: A.901 / 31 / II / 2015 / SPK

:: Visum Et Repertum Luka

Makassar, 7 Februari 2015

I.a
Yth. KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO
MAKASSAR
di
Makassar

Bersama ini kami kirimkan permintaan Visum et Repertum dengan keterangan sebagai berikut:
Nama

: GUFRAN

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Bangsa

: Indonesia

Umur

: 19 Tahun

Pekerjaan

: Tidak ada

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Perintis Kemerdekaan KM. 14 No..... kota Makassar

II.b

Orang tersebut melapor ke Polsek Biringkanaya pada hari Sabtu tanggal 07 Februari 2015 , sekitar
pukul 01.30 WITA, yang menurutnya mengalami penganiayaan terhadap dirinya pada hari Jumat
tanggal 6 Februari 2015, sekitar jam 23.00 Wita, di Lr. Balang Turungan Jl. Perintis Kemerdekaan
KM. 14 Kel. Daya Kec. Biringkanaya Kota Makassar.

a. PENGANIAYAAN/PERKELAHIAN
Dengan mempergunakan : Senjata tajam / Senjata api / benda tumpul dan atau.
b. KECELAKAAN
Tenggelam/Listrik/Jatuh/Atau..
c. SEBAB YANG BELUM
JELAS. ..

Kemudian setelah pemeriksaan selesai, mohon diadakan pengobatan dan sudilah kiranya dapat
mengirimkan Visum Et Repertum kepada kami untuk dilampirkan dalam Berkas Perkara. Atas
bantuannya kami ucapkan terima kasih.

DITERIMA OLEH :
Nama

: Amrilmaen Badawi

Jabatan

: Dokter Muda Forensik dan Medikolegal

Tanggal

: 7 Januari 2015 pukul 02.30 WITA

I.b

I.c

Tanda tangan :