Anda di halaman 1dari 74

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Bab I
PENDAHULUAN
Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian
pada manusia. Merupakan penyebab kematian nomor tiga global, yakni 12,5 %. Jumlah ini melebihi
jumlah kematian gabungan HIV/AIDS, TB dan malaria. Akibat kanker sebanyak 7. 000.000 kematian

setiap tahunnya.
Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakitpenyakit kardiovaskular. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun
dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta
di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang. Di Indonesia
penyakit kanker merupakan penyebab kematian ke-5 (SKRT 2001) dan mengalami peningkatan
secara bermakna.

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang banyak dijumpai pada wanita. Setiap tahun
terdapat 100.000 penderita baru dan 30.000 wanita meninggal dunia karena karsinoma duktal
payudara di Amerika Serikat dan merupakan penyakit keganasan terbanyak di Amerika dan Eropa.
Sampai sekarang ini masih terus dijumpai angka kejadian dan kematian karena kanker payudara yang
cukup tinggi, baik di Amerika Serikat maupun di Eropa.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 1

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Kanker payudara pada umumnya ditemukan pada kondisi yang sudah lanjut dan berderajat
keganasan yang tinggi. Proliferasi sel kanker yang berlebihan dibandingkan dengan sel yang mati,
akan membuat fraksi pertumbuhan lebih tinggi dan menyebabkan tumor tumbuh lebih cepat, yang
diduga akan tumbuh lebih progresif. Kasus kanker payudara baru yang terdiagnosis umumnya telah
memasuki stadium lanjut, hanya 15% yang terdiagnosa pada stadium I-II sehingga tumor cukup
lambat terdeteksi.
Penderita yang terserang umumnya wanita muda/dewasa dalam rentang usia 20-85 tahun.
Penderita termuda dilaporkan berusia 20-29 tahun, usia tersering 40-49 tahun dan yang tertua berusia
80-89 tahun. Terdapat kecenderungan kasus yang terdiagnosis pada usia semakin muda.
Kanker payudara juga merupakan kanker yang terbanyak ditemukan pada wanita hamil dan
menyusui, dengan angka kejadian 1 kasus dalam 3.000 kehamilan, penelitian lain menyebutkan 3
pasien dalam 10.000 kehamilan, dan 3% dari seluruh penderita kanker payudara merupakan wanita
hamil.
Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali, hanya seperti fibroadenoma atau penyakit
fibrokistik yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi
padat keras. Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi,
retraksi puting susu, seperti kulit jeruk (peau'd orange), benjolan-benjolan di kulit (satellite nodule)
sampai dapat dijumpai ulserasi. Karsinoma duktus invasif merupakan group terbesar tumor ganas
payudara lebih kurang 65-80% dari tumor payudara.
Gejala permulaan kanker payudara sering terjadi tidak disadari/dirasakan dengan jelas oleh
penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang
menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat
kanker masih dapat dicegah. Sehingga penting untuk penemuan secara dini (early detection) gejalagejala yang mengarah ke kanker payudara karena dengan pengobatan yang adekuat pada stadium dini
maka prognosis lebih baik. Selain itu penting juga untuk penentuan staging dan pengenalan sifat-sifat
biologis kanker yang baik, ini berguna untuk menentukan jenis pengobatan dan tindakan yang akan
diambil.
Sampai saat ini etiologi dari kanker payudara belum dapat diketahui secara jelas karena belum
terbukti ada sesuatu yang secara pasti dapat mencetuskan timbulnya kanker payudara tersebut.
Perubahan gaya hidup di antaranya konsumsi makanan berkadar lemak tinggi diduga dapat sebagai
pemicu.
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan.
Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan/atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini
untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75%. Pengobatan pada penderita kanker
memerlukan teknologi canggih, keterampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 2

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit karena jumlah penderita terus menerus meningkat,
terlebih menyangkut golongan umur produktif.
Sebagai tolok ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk kanker payudara, biasanya
adalah 5 years survival. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan harapan hidup penderita
kanker payudara adalah besar tumor, status Kelenjar Getah Bening (KGB) regional, skin oedema,
status menopause, perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis patologinya,
dan metastasis, terapi, serta reseptor estrogen. Selain itu, ditambahkan pula dengan umur dan besar
payudara.
Tjindarbumi (1982) melaporkan pengobatan kanker payudara dengan simpel mastektomi
tanpa radiasi memberikan harapan hidup 79% dan mastektomi radikal memberikan harapan hidup 5
tahun sebesar 70-95%. Informasi tentang faktor-faktor harapan hidup memberikan manfaat yang
besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk
memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan
serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 3

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

BAB II
PAYUDARA
II.1. EMBRIOLOGI PAYUDARA
Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat yang berkembang menjadi susunan yang
kompleks pada wanita, tetapi rudimenter pada pria. Perkembangan embriologi dari kelenjar mammae
melibatkan interaksi dari sejumlah tipe sel yang berbeda. Interaksi dari sel-sel tersebut tergantung dari
faktor-faktor sistemik dan lokal, seperti growth factor dan hormon. Pada permulaan, perkembangan
embriologi dari wanita dan pria adalah sama.
Selama minggu ke-4 gestasi, penebalan ektodermal yang membentuk mammary ridge atau
milk line terbentuk di permukaan ventral embrio dan menyebar membentuk garis midline dari aksila
ke medial paha. Ini adalah morfologi pertama dari perkembangan kelenjar payudara. Pada
perkembangan manusia yang normal, milk line akan menghilang, kecuali yang terletak di sela iga IV
di toraks anterior, dimana kelenjar payudara akan berkembang dan menjadi puting susu.

Selama minggu ke-5 gestasi, sisa dari mammary ridge ectoderm mulai berproliferasi, dan
dinamakan primary mammary bud. Primary bud ini mulai tumbuh sebagai divertikulum solid ke
dermis di bawahnya pada minggu ke-7. Pada minggu ke-10, primary bud mulai bercabang
membentuk secondary buds pada minggu ke-12 yang kadang-kadang berkembang menjadi lobuslobus pada payudara orang dewasa.
Permulaan pertumbuhan ke dalam dan percabangan menyebabkan pengaruh induktif terhadap
matriks ekstraseluler dari mesoderm dari primary mammary bud. Jaringan adiposa di bawah
mesoderm menggambarkan deposit lemak untuk produksi hormon dan growth facors, yang kemudian
dipakai untuk menunjang dan regulasi pertumbuhan kelenjar payudara.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 4

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Selama kehamilan, buds terus memanjang dan bercabang. Pada minggu ke-20, lumen kecil
berkembang di antara buds, kemudian bergabung dan memanjang untuk membentuk duktus laktiferus.
Proses kanalisasi mammary buds dengan pembentukan duktus laktiferus diinduksi oleh hormon
plasenta yang masuk ke sirkulasi bayi. Hormon-hormon ini antara lain progesteron, growth hormone,
insulin like growth factor, estrogen, prolaktin, adrenal kortikoid, dan triiodotironin. Pada janin aterm,
kurang lebih 15-20 lobus kelenjar sudah terbentuk dan masing-masing mempunyai duktus laktiferus.
Jaringan ikat fibrosa penunjang, ligamentum Cooper dan lemak dari kelenjar payudara berkembang
dari mesoderm sekitarnya.
Duktus laktiferus memiliki saluran ke ampula retroareolar. Setiap 15-20 lobus dari kelenjar
payudara mempunyai ampula yang orifisiumnya terbuka ke lekukan di bawah kulit. Dengan
rangsangan dari pertumbuhan ektoderm ke dalam, mesoderm di sekitar area ini berproliferasi,
membentuk puting susu dengan otot-otot polos sirkuler dan longitudinal. Areola di sekitarnya
dibentuk oleh ektoderm selama bulan ke-5 gestasi. Areola juga terdiri dari kelenjar-kelenjar
epidermal, termasuk kelenjar Montgomery (kelenjar sebacea yang melubrikasi areola).
Pada saat lahir, payudara terdiri dari lobus-lobus yang tersusun radier, dan salurannya mulai
dari duktus laktiferus sampai ke ampula yang kosong, kemudian diteruskan ke puting susu. Kelenjar
payudara yang rudimenter ini terdapat pada pria dan wanita. Puting susu terlihat sebagai lekukan kecil
di tengah areola yang menebal, terdapat sedikit kelenjar Montgomery. Beberapa saat setelah lahir,
puting susu eversi karena proliferasi mesoderm di sekitarnya, dan pigmen areola sedikit bertambah.
Perkembangan dari jaringan erektil di kompleks areola-puting menyebabkan puting susu menonjol
keluar.
Kegagalan eversi puting susu menyebabkan inverted nipples, yang biasanya disebabkan
jaringan fibrosa dan duktus yang hipoplastik yang menarik puting sehingga tetap dalam keadaan
inverted. Keadaan ini 50% familial, dan didapatkan baik dari pria maupun wanita, dan hanya menjadi
masalah jika menyebabkan gangguan menyusui pada wanita. Inverted nipple yang baru didapatkan
pada masa remaja atau dewasa mengindikasikan adanya infeksi atau keganasan.
Level estrogen maternal yang turun mendadak pada neonatus merangsang hipofisis
menghasilkan prolaktin. Ini menyebabkan pembesaran payudara unilateral atau bilateral pada 70%
neonatus. Secara histologi, terjadi hipertrofi dan duktus. Terlihat kelenjar acini dan peningkatan
vaskularisasi kelenjar. Hal ini sering bersamaan dengan sekresi witch's milk, cairan keruh yang sama
dengan kolostrum, terutama terdiri dari air, lemak, dan debris seluler. Perubahan-perubahan ini dapat
terjadi pada pria dan wanita, dan spontan menghilang dalam beberapa minggu, seiring dengan
berkurangnya produksi prolaktin.
Perkembangan kelenjar payudara dimulai dari masa embriologi dan baru dikatakan lengkap
setelah laktasi postpartum pada wanita dewasa. Setelah sekresi air susu yang dirangsang oleh
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 5

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

prolaktin pada masa neonatus, kelenjar mammae tidak berkembang sampai masa pubertas. Selama
masa ini, struktur stroma dan duktus membesar sesuai dengan ukuran tubuh individu, tetapi tidak
terjadi perkembangan lobular.
Pada wanita pertumbuhan payudara waktu lahir belum selesai, dan pertumbuhan berjalan
terus hingga masa pubertas. Pada pria pertumbuhan berhenti pada waktu lahir. Pada wanita menjelang
menarche pertumbuhan bertambah dengan timbulnya percabangan duktus dan proliferasi stroma di
antara duktus. Pada masa pubertas stroma bertambah dan duktus terminal yang kecil rudimenter.
Telarche merupakan awal perkembangan dari payudara pada masa pubertas, dimana terjadi
deposit lemak dan perkembangan periductal connective tissue, elongasi dan penebalan dari duktus.
Pertumbuhan duktus terjadi di bawah pengaruh estrogen, growth hormone, dan prolaktin, tetapi tidak
tergantung progesteron. Perkembangan mulai pada awal pubertas, dan umumnya terhenti sebelum
usia 20 tahun.
Jika terjadi kehamilan, kelenjar berdiferensiasi sempurna, dan mencapai fungsi matur dengan
terbentuknya alveoli sekretori dari buds yang dibentuk dari cabang-cabang duktus intralobuler. Hal ini
dipengaruhi oleh peningkatan level progesteron, estrogen, prolaktin dan plasental laktogen dalam
darah. Sel-sel epitel dari alveoli mulai mengakumulasi organel sitoplastik yang penting untuk
mempertahankan laktasi pada periode postpartum.
Setelah melahirkan, laktasi dimulai sebagai respon terhadap rangsangan lingkungan dan
withdrawal progesteron. Prolaktin yang dihasilkan hipofisis anterior dan somatomammotropin dari
plasenta menstimulasi epitel alveolar untuk memproduksi dan sekresi protein susu, terutama kasein
dan alpha-lactalbumin, dan lemak sebagai respon terhadap isapan atau tangisan bayi. Oksitosin yang
dihasilkan hipotalamus, dan disekresi oleh hipofisis posterior menyebabkan kontraksi sel mioepitelial
yang mengelilingi dinding alveoli.
Dengan terhentinya proses menyusui, produksi air susu juga terhenti karena menurunnya
prolaktin dan efek inhibisi dari air susu yang tidak dikeluarkan. Alveoli kembali ke keadaan
nonfungsional seperti sebelumnya. Pada usia 40 tahun, kelenjar mammae mulai atrofi. Selama dan
setelah menopause, perubahan hormonal mengakibatkan proses penuaan, dengan terjadinya involusi
komponen glandular, dan diganti dengan jaringan ikat dan lemak.

II.2. LETAK PAYUDARA


Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri, dengan batas-batas :

Superior

: Iga II atau iga III

Inferior

: Iga VI atau iga VII

Medial

: Mid sternum

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 6

Karsinoma Payudara

Lateral

Rita Taolin (406100126)

: Garis axilaris anterior

II.3. STRUKTUR PAYUDARA

Parenkim epithelial. Parenkim ini terdiri dari 15-20 lobus, dimana tiap lobus ini memiliki
saluran yang disebut duktus laktiferus akan bermuara ke puting susu. Tiap lobus terdiri dari
beberapa lobulus, dan tiap lobulus terdiri dari 10-100 asini yang merupakan struktur dasar
dari kelenjar payudara.

Lemak, pembuluh darah, syaraf dan saluran getah bening.

Otot dan fascia. Untuk fascia, payudara dibentuk oleh fascia pectoralis superficial dimana
bagian anterior dan bagian posterior akan dihubungkan oleh ligamentum cooper yang
berfungsi sebagai penyangga.

II.4. VASKULARISASI PAYUDARA


II.4.1 Arteri
Payudara mendapat pendarahan dari :

Cabang-cabang perforantes arteri mammaria interna I, II, III, dan IV, memperdarahi
glandula mammae bagian medial

Rami pectoralis a. thorako-akromialis, memperdarahi glandula mammae bagian dalam


(deep surface)

A. thorakalis lateralis (a. mamaria eksterna). Memperdarahi bagian lateral glandula


mammae

A.thorako dorsalis. Arteri ini tidak memperdarahi glandula mammae, tapi memiliki

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 7

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

peranan yang sangat penting pada tindakan mastektomi radikal. Jika arteri ini terpotong
maka pendarahan sulit dikontrol yang disebut the bloody angle.

1.
II.4.2. Vena
Terdapat tiga kelompok vena :
1. Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna. Vena ini merupakan cabang vena
terbesar yang mengalirkan darah dari payudara.
2. Cabang-cabang vena axilaris yang terdiri dari :

Vena thorakalis lateralis

Vena thorako akromialis

Vena thorako dorsalis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada vena intercostalis yang akan bermuara pada vena
vetebralis, kemudian akan bermuara pada vena azygos (melalui vena-vena inilah terjadi
metastasis langsung dari payudara ke tulang-tulang vertebrae).

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 8

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

II.5. SISTEM PERSARAFAN PAYUDARA


Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus intercostalis.
Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Nervus intercostobrachialis dan nervus
cutaneus brakhius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan bagian medial lengan atas.
Pada diseksi aksilla saraf ini sukar disingkirkan sehinga sering terjadi mati rasa didaerah tersebut.
N.Pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, N.torakodorsalis yang mengurus
latissimus dorsi dan N.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin
dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksilla.
II.6. Sistem aliran limfe

Pada parenkim payudara dan dermis banyak terdapat aliran limfatik. Aliran

limfatik

berkelompok di bawah puting dan areola membentuk Sappey's plexus. 75% aliran limfe dari payudara
menuju ke nodul limfatici aksila, dan sejumlah kecil mengalir ke m. pektoralis dan kelompok limfe di
medial. Metastasis utama kanker payudara adalah secara limfogen, sehingga anatomi sistem limfatik
juga turut menentukan lokasi tersering penyebaran kanker regional.
Apeks aksila ditandai oleh ligamentum kostoklavikula (Halsted's ligament), dimana pada titik
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 9

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

tersebut v. aksilaris masuk ke dalam toraks dan menjadi v. subklavia. Noduli limfatici di rongga antara
m. pektoralis mayor dan minor disebut kelompok interpectoral atau Rotter's nodes.
Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing
payudara melewati sepanjang KGB aksila ipsilateral
yang merupakan suatu rantai yang bermula pada KGB
aksila anterior (pektoral) dan berlanjut ke KGB aksila
sentral dan apikal. Selanjutnya drainase ke KGB aksila
subskapular dan interpektoral.
Ada 3 rute drainase KGB aksila yaitu : aksilari,
transpektoral

dan

mammaria

interna.

KGB

intramammaria ditandai untuk keperluan staging. KGB


supraklavikula diklasifikasikan sebagai KGB regional, juga untuk maksud staging. Metastasis ke
KGB yang lain termasuk servikal atau KGB mammaria interna kontralateral diklasifikasikan sebagai
metastasis jauh (M1).
Pembuluh limfe payudara adalah sebagai berikut:
1. Pembuluh limfe aksila
Kelompok dari kelenjar limfe aksila utama terdiri dari:
a. Level I (low axilla) KGB terletak di sisi lateral dari m. pektoralis minor.
a) Kelompok mammaria eksterna
Sejajar dengan perjalanan a. torasika lateralis dari kosta IV sampai v. aksilaris
dan menempati tepi lateral m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris medial.
Kelenjar limfe tingkat I dalam aksila lateral, lateral terhadap m. pektoralis
mayor dan minor.
b) Kelompok subskapularis (skapularis)
Dekat cabang torakodorsalis dari pembuluh darah subskapularis, terbentang
dari v. aksilaris sampai dinding toraks lateral.
c) Kelompok v. aksilaris
Terletak paling lateral dan banyak kelompok kelenjar limfe aksila, sentral dan
kaudal terhadap v. aksilaris.
b. Level II (mid axilla) KGB terletak sisi lateral dan medial m. pektoralis minor dan
interpektoral (Rotter's node).
d) Kelompok kelenjar limfe sentral
Terletak sentral antara lipat aksila anterior dan posterior serta menempati posisi
superfisialis di bawah kulit dan fascia medioaxilla. Kelenjar limfe tingkat II
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 10

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

profunda terhadap insersi m. pektoralis minor pada prosesus korakoideus.


Kelenjar limfe ini yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar
limfe aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.
c. Level III (apical axilla) KGB terletak di sisi medial m. pektoralis minor
e) Subklavicularis (kelompok apikal)
Kelompok kelenjar limfe tertinggi dan paling medial. Terletak pada sambungan
v. aksilaris dengan vena subklavia setinggi ligamentum Halsted. Semua
kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar limfe aksila akan masuk ke dalam
kelenjar ini. Kelenjar limfe tingkat III medial terhadap m. pektoralis minor.

d. Kelenjar limfe interpektoral (rotter's nodes) terletak di antara m. pektoralis mayor dan
minor. Jumlahnya 1-4 buah.
e. Kelenjar limfe prepektoral. Kelenjar ini tunggal dan kadang-kadang terletak
subkutis/di dalam jaringan payudara kuadran lateral superior, disebut prepektoral
karena terletak di atas fasia pektoralis.
f.

Kelenjar limfe mammaria interna, jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

2. Pembuluh limfe mammaria interna


Saluran limfe ini akan mengalirkan getah bening dari daerah medial dan bagian
dalam payudara. Pembuluh-pembuluh limfe ini akan bermuara ke kelenjar limfe mammaria
interna, kemudian ke trunkus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. cava, dan
sebagian lagi akan bermuara pada duktus torasikus untuk sisi kiri dan duktus limfatikus
dekstra untuk sisi kanan.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 11

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

3. Pembuluh limfe pada daerah tepi medial kuadran medial inferior payudara
Pembuluh-pembuluh ini akan berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior.
Saluran ini akan bermuara ke dalam kelenjar limfe preperikardial anterior yang terletak di tepi
atas diafragma di atas ligamentum falsiforme. Kelenjar-kelenjar limfe akan menerima getah
bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian anterosuperior hepar. Kemudian
akan dilanjutkan ke trunkus limfatikus mammaria interna.
Adanya pembesaran KGB belum tentu terdapat metastasis tumor ganas payudara
ataupun sebaliknya pada tumor dengan KGB yang "unpalpable" belum tentu tidak ada
metastasis. Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara
adalah adanya keterlibatan metastasis KGB aksila dan mammari interna. Kelenjar aksila
menerima kira-kira dari total aliran KGB, dan ini menggambarkan besarnya frekuensi
metastasis tumor ke kelenjar ini. Ada sekitar 20 jumlah KGB di aksila, dengan sekitar 13
KGB di level II, dan 2 KGB di level III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastasis yang
sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah
kecil (0-9%) terjadi pada level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk
pengangkatan dan pemeriksaan patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standar pada
pasien dengan karsinoma mamma invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi
rekurensi di aksila.

II.7. Fisiologi Payudara


Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan
pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke
klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang
diproduksi ovarium dan hormon hipofisis menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 12

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

menstruasi payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi
pembesaran maksimal, setelah menstruasi mulai semuanya akan berkurang.
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar
karena epitel duktus lobal dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh selsel alveolus, mengisi asinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

II.8. Histopatofisiologi
Payudara merupakan kelenjar tubuloalveoler yang bercabang-cabang, terdiri atas 15-20 lobus
yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus mempunyai duktus ekskretorius masingmasing yang akan bermuara pada puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel gepeng
berlapis. Tiap lobus terdiri atas beberapa lobulus, merupakan "collecting duct" yang dikelilingi 10-100
asinus. Jaringan ikat/stroma interlobuler mengandung lebih banyak sel daripada jaringan ikat
intralobuler yang terdiri atas jaringan miksomatosa.
Sekresi dilakukan oleh kelenjar yang dilapisi oleh membrana basalis, mioepitel dan epitel
kuboid selapis, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian bermuara ke
duktus laktiferus yang berakhir pada puting susu.
Ada 3 hal fisiologi yang mempengaruhi payudara, yaitu :
Pertumbuhan dan involusi sehubungan dengan usia
Perubahan sehubungan dengan siklus haid
Perubahan karena kehamilan dan laktasi

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 13

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Ketiga hal tersebut dipengaruhi oleh hormon ovarium dan hipofisis.


Pertumbuhan dan involusi
Perubahan ini mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas,
sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron
yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis, telah menyebabkan duktus berkembang
dan timbulnya asinus.
Kelenjar payudara berasal dari penebalan epidermis. Menjelang menarche, maka
pertumbuhan bertambah dengan dibentuknya percabangan duktus dan proliferasi stroma di
antara duktus dan pada pubertas terjadi pertambahan stroma dan duktus terminal yang kecil
tumbuh menjadi alveolus-alveolus.
Pada saat menopause, payudara mengecil dan kurang padat. Pada usia ini tampak
pengurangan jumlah dan besarnya lobulus serta tampak pertambahan jaringan elastis. Struktur
kelenjar menghilang dan hanya tampak duktus saja, seperti payudara pria.
Perubahan karena siklus haid
Sekitar hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari
sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul
benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara
menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palapasi tidak mungkin
dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras
kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Pada

masa

proliferasi,

setelah

haid

pengaruh

estrogen

yang

meningkat

mengakibatkan proliferasi duktus dan epitel alveolus, duktus melebar, dan hipotrofi. Setelah
ovulasi, akibat pengaruh progesteron, stroma menjadi sembab dan bertambah selnya.
Pada masa haid, akibat kadar estrogen dan progesteron yang menurun, terjadi
kerusakan sel epitel, atrofi jaringan ikat, edema jaringan interstitium menghilang, pengecilan
duktus dan kelenjar.
Perubahan karena kehamilan dan laktasi
Beberapa saat setelah konsepsi, akibat kehamilan akan tampak pada payudara.
Payudara akan menjadi penuh dan padat. Kelenjar payudara membesar oleh karena ukuran
dan jumlah lobulus bertambah. Jaringan payudara seluruhnya terdiri atas unsur kelenjar
sedangkan stroma hanya sedikit. Kelenjar dilapisi oleh epitel kuboid selapis dan pada
trimester III tampak adanya sekret. Vakuol lemak tampak dalam sel, dan segera setelah partus
sekresi susu terjadi. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi.
Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui
duktus ke puting susu. Setelah masa laktasi selesai, maka akan terjadi atrofi kelenjar, duktus
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 14

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

mengecil dan seluruh payudara akan mengecil lagi.


Payudara pada pria rudimenter, tidak dipengaruhi hormon endokrin. Pada wanita
menunjukkan struktur yang kompleks, volume yang lebih besar dan dipengaruhi hormon.

BAB III
KANKER PAYUDARA
III.1 DEFINISI
Kanker payudara merupakan proses keganasan pada kelenjar payudara dimana sel-sel mulai
tumbuh secara cepat dan diluar kontrol. Sel-sel kanker dapat menyebar ke seluruh tubuh secara
hematogen atau limfogen, kemudian akan mulai tumbuh di tempat lain di tubuh. Pada keganasan
payudara, terjadi pertumbuhan sel-sel baru, abnormal, progresif, dan mempunyai kemampuan untuk
bermetastasis yang dapat berasal dari sel parenkim, stroma, areola, atau papilla dari payudara.
III.2. EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun terdapat 100.000 penderita baru dan 30.000 wanita meninggal dunia karena
karsinoma payudara di Amerika Serikat dan merupakan penyakit keganasan terbanyak pada wanita di
Amerika dan Eropa. Sampai sekarang ini masih terus dijumpai angka kejadian dan kematian karena
kanker payudara yang cukup tinggi, baik di Amerika Serikat maupun Eropa yang merupakan kanker
terbanyak diderita para wanita dan nomor dua keganasan terbanyak terbanyak pada wanita di
Indonesia setelah kanker rahim
Menurut laporan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik
Indonesia dengan Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia dan
Yayasan Kanker Indonesia, dari 13 pusat patologi di seluruh Indonesia, dilaporkan bahwa kanker
payudara menempati urutan kedua terbanyak (2.598 kasus) di Indonesia setelah kanker rahim (3.862
kasus), diikuti selanjutnya oleh tumor kelenjar getah bening, kulit dan nasofaring. Tetapi hal menarik
terjadi di beberapa pusat patologi di mana ditemukan kanker payudara menempati urutan teratas
dalam jumlah, yaitu seperti di Medan (170 kasus), Padang (120 kasus), Palembang (113 kasus),
Yogyakarta (535 kasus), dan Makasar (147 kasus). Di Surabaya dilaporkan bahwa terdapat sekitar 400
sampai 750 orang penderita kanker payudara setiap tahunnya. Kanker umumnya ditemukan pada
kondisi yang sudah lanjut dan berderajat keganasan yang tinggi yakni 43% dari penderita. Kanker
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 15

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

payudara tersering pada wanita Indonesia usia 40-50 tahun, sedangkan pada negara barat yaitu antara
50-70 tahun.
Lokalisasi : 50% terdapat pada kuadran lateral superior, lalu menyusul kuadran medial
superior, kuadran inferior dan daerah subareola serta puting susu.

III.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO


Etiologi kanker payudara tidak diketahui pasti. Namun beberapa faktor risiko pada pasien
diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :
Usia
Seperti pada banyak jenis kanker, insiden meningkat sejalan dengan bertambahnya usia
terutama > 30 tahun dan risiko ini akan bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah
menopause.
Gender
Kanker payudara 100-200 kali lebih sering pada wanita dibanding pria.
Sosioekonomi
Kanker payudara lebih sering ditemukan pada wanita dari kelas sosio-ekonomi yang lebih
tinggi dan berpendidikan. Ini mungkin terkait dengan gaya hidup seperti pola makan, umur
saat melahirkan anak pertama (> 35 tahun), penggunaan hormon eksogen, dan konsumsi
alkohol.
Etnis
Insiden kanker payudara pada berbagai etnis sangat berbeda. Kelompok yang paling rendah
adalah di Asia Pasifik, sedangkan yang paling tinggi adalah Eropa Utara.
Aktivitas fisik
Aktivitas fisik regular, terutama pada masa remaja, mengurangi resiko terjadinya kanker
payudara usia dini.
Tidak kawin dan nulipara, risikonya 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang kawin dan punya
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 16

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

anak.
Usia menarche < 12 tahun, risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarche
yang datang pada usia normal atau > 12 tahun.
Usia menopause > 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi
Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara, risikonya 3-9 kali lebih
besar
Mempunyai kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
Biasanya pada wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang mempunyai
risiko tinggi mendapatkan karsinoma di payudara lain.
Pernah menjalani operasi ginekologis misalnya tumor ovarium, risikonya 3-4 kali lebih tingi.
Pernah mengalami radiasi di daerah dada, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.
Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali
lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.
Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau
pramenopause.
Pada wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang mempunyai risiko tinggi
mendapat karsinoma di payudara lain.
Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Hal
ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan
tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat
pertumbuhan karsinoma mamma. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia
muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa
hormon seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mamma pada manusia. Namun
menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian risiko.
Risiko terhadap karsinoma payudara lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama
pada usia lebih muda. Kemungkinan risiko menurun terhadap adanya kanker payudara pada
wanita yang menggunakan kontrasepsi oral selama 2-4 tahun.
Hiperestrinisme
Banyak wanita dengan karsinoma payudara menunjukkan hiperplasia korteks ovarium. Juga
terdapat hubungan yang positif antara karsinoma payudara dan karsinoma endometrium,
kedua-duanya dianggap terjadi akibat ketidakseimbangan estrogen. Analisis pada penderita
karsinoma payudara menghasilkan bahwa mereka mempunyai masa menopause yang lebih
lambat dari biasa.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 17

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Pada kehamilan, maka progesteron mempunyai efek yang menekan estrogen.


Masih diperdebatkan, apakah wanita yang tidak menikah lebih mudah terkena tumor tersebut
dibandingkan dengan yang menikah. Di Jepang, wanita-wanita yang lebih muda menikahnya
dan lebih banyak mempunyai anak dibandingkan dengan wanita-wanita di Amerika Serikat,
kematian disebabkan karsinoma payudara ialah 3,8 : 21,2 per 100.000 orang.
Diet
Masukan diet lemak yang tinggi cenderung meningkatkan insiden kanker payudara. Hal ini
dibuktikan secara tidak langsung dari observasi wanita Jepang yang mengkonsumsi diet tinggi
lemak, sehingga meningkatkan insiden kanker payudara.
Virus
Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu
mencit yang menderita karsinoma mamma. Tetapi perannya sebagai faktor penyebab pada
manusia tidak dapat dipastikan karena usaha untuk mengisolasi suatu virus dari sel-sel
karsinoma payudara belum pernah berhasil.
Sinar ionisasi
Pada hewan coba terbukti adanya peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker
payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang
setelah pajanan sinar Rontgen, peran ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih
jelas.
III.4 PENENTUAN STADIUM SECARA KLINIS DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS
III.4.1. Anamnesa yang lengkap
Untuk pasien suspek kanker payudara, anamnesis sangat membantu dalam
pendekatan pasien dan rencana terapi jika kanker dapat dibuktikan. Anamnesis juga
dapat menginformasikan faktor risiko yang membantu dokter menilai penemuanpenemuan yang mencurigakan dalam pemeriksaan fisik atau mammogram.
Pemeriksa harus menanyakan :
Umur pasien dan riwayat reproduksinya
Umur menarche, iregularitas menstruasi, dan umur pada saat menopause
Riwayat operasi, termasuk biopsi payudara, dan hasil patologinya dan apakah pernah
dilakukan pengangkatan ovarium pada saat histerektomi harus dicatat
Karena histerektomi sering dilakukan, penentuan usia menopause mungkin sulit. Dalam
keadaan ini, tanyakan gejala-gejala menopause pada pasien
Pada pasien yang lebih muda, tanyakan riwayat kehamilan dan laktasi dalam tahun-tahun
terakhir
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 18

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Riwayat konsumsi obat-obatan, terutama hormone replacement therapy atau penggunaan


kontrasepsi oral juga harus diperhatikan
Riwayat kanker payudara dan ovarium pada keluarga (orang tua, saudara kandung, dan
keturunan)
Nyeri pada payudara. Kanker payudara terutama stadium awal biasanya tidak nyeri.
Kebanyakan nyeri berhubungan dengan stimulasi hormon dan pembengkakan jaringan
payudara. Dari anamnesa yang teliti biasanya didapatkan rasa nyeri yang siklik, mulai
pada saat ovulasi sampai awal dari mensutruasi, dan biasanya paling nyeri beberapa hari
sebelum menstruasi. Rasa nyeri hilang biasanya pada hari pertama atau kedua
menstruasi, dan kembali nyeri lagi pada siklus berikutnya.
Jika terdapat massa, tanyakan bagaimana massa itu dapat teraba, sudah berapa lama, dan apa
yang dilakukan pasien sejak massa tersebut ditemukan, dan apakah ukurannya berubah
mengikuti siklus menstruasi.
Nipple discharge. Cairannya bisa bening, berwarna kuning atau kehijauan, atau
serosanguineous, atau darah. Mungkin saja discharge tersebut merupakan tanda
karsinoma. Semua discharge yang berdarah memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
III.4.2. Pemeriksaan Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan/massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan
dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi peau d'orange),
pembesaran KGB, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan
ganas sebelum dibuktikan tidak. Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya faktor-faktor risiko
pada pasien, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor.
Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan
dilakukan sekitar 1 minggu dihitung dari hari pertama haid.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 19

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

peau d'orange
Teknik pemeriksaan :
Pasien diperiksa dengan badan bagian atas terbuka.
Posisi duduk atau berdiri
1. Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas (relax) di samping tubuh.
Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangakat keatas bersama-sama.
Yang dinilai :
Kesimetrisan payudara kanan dan kiri
Letak,bentuk, dan ukuran payudara
Perubahan kulit : kemerahan, udem, peau d'orange,
skin dimpling, ulcerasi
Perubahan puting : tertarik / retraksi, edema, erosi,
krusta
Ada atau tidaknya benjolan
Ada atau tidaknya gambaran neovaskularisai
Ada atau tidaknya tanda-tanda radang
Apakah ada tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal pada
saat kedua lengan diangkat keatas.
Manuver kontraksi muskulus pektoralis dengan kedua lengan menekan di pinggang, penderita
duduk.
Yang dinilai :
Mammae yang menderita karsinoma tampak lebih menonjol daripada mammae yang normal
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 20

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

dan daerah kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksasir akan terlihat lebih jelas.

b. Posisi Berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada
sehingga kulit payudara tidak terlipat dan tepi jaringan payudara sama tebal/tipis, jika perlu
bahu/punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar.
Metode pemeriksaan:
Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV.
Lakukan pemeriksaan dengan cara melingkar, di mulai dari tengah kearah luar sampai seluruh
payudara diperiksa. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan
daerah sekitar papil.
Yang dinilai :
Massa tumor : ukuran (diameter terbesar), lokasi tumor berdasarkan kuadrannya, bentuk,
konsistensi, batas tegas/tidak, terfiksasi atau tidak ke kulit atau dinding dada.
Puting susu : ada atau tidaknya cairan (discharge) hemorrhagis, warna cairan.

Pada pemeriksaan secara palpasi dapat dibedakan tumor jinak dan ganas.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 21

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Tumor ganas : keras, tidak nyeri, irregular, melekat pada kulit atau dinding dada, skin dimpling,
retraksi putting, bloody discharge.
Tumor jinak : kenyal, sering nyeri, batas tegas, tidak melekat pada kulit atau dinding dada
(mobile), tidak terdapat skin dimpling, tidak terdapat retraksi putting, tidak
terdapat bloody discharge.
c. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Regional
1. Aksila, yang ditemukan kelompok kelenjar :
Mamaria eksterna di anterior, dibawah tepi otot pektoralis
Subskapularis di posterior aksila
Sentral dipusat aksila
Apikal diujung atas fascia aksilaris
2. Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama
Pemeriksaan sebaiknya posisi duduk, karena dalam posisi ini fosa aksila jatuh ke bawah
sehingga mudah untuk diperiksa. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita
dilatakkan/jatuh lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan
tangan kiri pemeriksa. Demikian sebaliknya pada aksila kiri.
Yang dinilai
Status kelenjar getah bening : jumlah, lokasi, ukuran, konsistensi, terfiksasi satu dengan
yang lain atau sekitar.

Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru.
Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut :
otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
paru : efusi, sesak nafas
hati : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruktif
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 22

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

tulang : nyeri, patah tulang

Yang diperhatikan pada cairan dari payudara


sifat cairan (serous, hemoragik susu)
ada/tidaknya sel tumor
unilateral atau bilateral
dari satu atau beberapa duktus
keluar spontan atau setelah dipijat
keluar bila seluruh mamma ditekan atau dari segmen yang tertentu
berhubungan dengan daur haid
pramenopause atau pascamenopause
penggunaan obat hormon
III.4.3. Pemeriksaan Penunjang
Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnosa akhri suatu tumor payudara.
xerografi, dan seintimammografi untuk menunjang diagnosis. Untuk menentukan
metastasis dapat dilakukan foto toraks, bone survey, USG abdomen/hepar.
Mammografi
Tujuan utama pemeriksaan mamografi adalah untuk deteksi dini keganasan
payudara. Mamografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan
lemak dominan serta jaringan fibroglanduler yang relative lebih sedikit.
Posisi utama yang digunakan adalah kraniokaudal dan mediolateral dengan posisi
dan kompresi yang benar serta baik untuk mendapatkan hasil yang optimal, dimana
penderita berdiri atau duduk di depan alat mamografi, dengan meja yang dapat
digerakkan, lalu penderita meletakkan payudara yang akan diperiksa di atas meja
tersebut. Pemotretan dengan arah sinar vertical untuk posisi kraniokaudal dan arah
sinar horizontal untuk posisi mediolateral.
Juga dikenal posisi lateromedial dan untuk melihat aksila bebas dari tulang iga
yaitu axillary projection.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 23

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Pada pemeriksaan mammografi, payudara ditekan di antara 2 plat untuk


diratakan dan untuk melebarkan jaringan payudara. Walaupun pada proses
pemeriksaan ini, pasien merasa tidak nyaman, hal ini harus tetap dilakukan untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan yang baik. Penekanan terhadap payudara ini
dilakukan selama beberapa detik. Seluruh proses mammografi dilakukan dalam
waktu 20 menit. Hasil mammografi kemudian diinterpretasikan oleh radiolog.
Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor payudara yang secara palpasi tidak
teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Pemeriksaan gabungan
USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang tinggi.
Indikasi pemeriksaan mammografi:
Benjolan pada payudara
Rasa tidak enak pada payudara
Resiko tinggi kanker payudara
Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan
Penyakit paget pada puting susu
Kanker metastasis tanpa tumor primer diketahui

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 24

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Gambaran mammografi normal (kiri) dan kanker (kanan)

A stellate mass in the breast

Kalsifikasi

Clustered microcalcifications

Kelainan yang dapat ditemukan pada mammografi:


Tumor ganas
Tanda-tanda primer:
Kepadatan rontgenologik dari tumor
Pertumbuhan solid sel-sel ganas menyebabkan fibrosis reaktif. Bayangan keganasan
payudara yang disebabkan karena sel-sel karsinoma berisi lebih banyak mineral
daripada jaringan sekitarnya, vaskularisasi pada karsinoma meninggi, adakalanya
terjadi perdarahan dan oleh karena itu terdapat endapan hemosiderin. Mineral-mineral,
peningkatan vaskularisasi, hemosiderin dan kalsifikasi dalam fokus-fokus nekrotik
menyebabkan lebih banyak diabsorbsi oleh sinar rontgen sehingga kontras karsinoma
payudara terhadap jaringan sekitarnya meninggi, makin ke pusat akan makin padat
dibandingkan dengan perifernya.
Batas-batas tumor
Aspek bayangan keganasan payudara tergantung dari infiltrasi dalam jaringan
sekitarnya dan fibrosis reaktif sehingga batas-batas menjadi tidak teratur, kurang jelas
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 25

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

dan kabur. Kadang-kadang terdapat komet sign yaitu tanda yang menyerupai buntut
suatu komet yang yang disebabkan oleh kombinasi infiltrasi sel-sel karsinoma dalam
jaringan sekitarnya dan retraksi pada dinding di belakang tumor.
Perbedaan besarnya tumor pada pemeriksaan klinik dan rotgenologik
Biasanya volume tumor ganas lebih besar pada palpasi dibandingkan dengan
bayangannya pada foto rontgen. Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan infiltrasi, reaksi
jaringan sekitarnya, dan penebalan kulit. Pada umumnya makin besar perbedaan
besarnya tumor pada pemeriksaan klinik dan rontgenologik maka makin ganas
tumornya.
Perkapuran pada payudara
Kriteria dalam diagnostik rontgenologik tumor ganas berdasarkan klasifikasi, yaitu:
Mikrokalsifikasi yang relatif kecil
Mikrokalsifikasi ini selalu terdapat pada daerah terbatas, oleh karena itu selalu diperlukan dua
buah mammogram dengan posisi kranio kaudal mediolateral
Mikrokalsifikasi ini tidak terhitung banyaknya dan dapat berbentuk; bentuk tanah, bentuk
bizarre, bentuk benang berombak-ombak, bentuk bundar dan sama besarnya.
Tanda-tanda sekunder:
Retraksi kulit
Penebalan kulit
Perubahan posisi papilla/areola (retraksi papila)
Kepadatan jaringan subareolar seperti jembatan (bridge of tumor tissue)
Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur lagi
Infiltrasi dalam jaringan lemak di belakang payudara
Metastasis di kelenjar limfe aksiler (tidak khas, hanya pada infiltrasi yang sudah luas).
Tumor jinak
Lesi dengan densitas meningkat, batas tegas, licin dan teratur.
Adanya halo yang disebabkan oleh karena pendesakan jaringan sekitar tumor terutama jaringan
lemak yang menyebabkan gambaran hitam melingkar seluruh atau sebagian tumor.
Kadang-kadang tampak perkapuran yang kasar dan umumnya dapat dihitung.
Mammografi tidak dapat membuktikan bahwa daerah yang abnormal pada payudara itu
merupakan suatu kanker. Untuk memastikan apakah hal tersebut adalah suatu kanker atau
bukan, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu pemeriksaan biopsi.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 26

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Mammografi kurang efektif pada wanita muda karena payudaranya masih padat sehingga
dapat menyamarkan suatu benjolan pada payudaa. Hal ini juga berlaku pada ibu hamil dan
menyusui. Jadi pada wanita muda, ibu hamil dan menyusui, pemeriksaan payudara tidak cukup
hanya dengan mammografi. Pemeriksaan dengan MRI dapat dilakukan sebagai pemeriksaan
tambahan.
Screening Mammography
Prinsip dilakukannya skrining adalah untuk mendeteksi kanker payudara lebih awal sehingga
dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Screening mammography dilakukan untuk
mendeteksi kanker payudara yang tidak menimbulkan gejala klinis. Sekarang screening
mammography dianjurkan untuk dilakukan setiap tahun pada wanita > 50 tahun, tiap 2 tahun pada
wanita berusia 40-49 tahun, interval skrining disesuaikan dengan mempertimbangkan faktor risiko
dari kanker payudara. Wanita yang lebih muda dengan riwayat penyakit keluarga positif, faktor risiko
histologi yang positif atau dengan riwayat kanker payudara dianjurkan untuk melakukan skrining tiap
tahun.
Diagnostic Mammography
Diagnostic Mammography dilakukan jika didapatkan abnormalitas dari payudara pada
pemeriksaan klinis atau screening mammography. Pada pemerksaan ini biasanya ditambahkan
ultrasound.
Termografi
Termografi merupakan suatu pemeriksaan yang menggunakan sinar infra red. Pemeriksaan ini
ditemukan oleh LAWSON tahun 1956 di mana diperlihatkan bahwa:
Suhu kanker payudara lebih tinggi dari jaringan sekitarnya.
Darah vena yang keluar dari lesi kanker lebih panas dari darah arteri yang mendarahi lesi tersebut.
Perubahan pada termogram yang dapat menimbulkan kecurigaan kepada keganasan adalah
sebagai berikut:
Adanya bintik-bintik yang mengeluarkan panas yang lebih tinggi dari 1,5 0 (hot spot)
Pendarahan yang meningkat setempat disertai lebih banyak pembuluh atau darah yang melebar
Peninggian suhu secara umum
Bertambah panasnya areola mammae

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 27

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Teknik ini tidak dipakai lagi karena tingginya false positif dan false negatifnya.

Ultrasonografi (USG)
USG payudara disebut juga sonografi. USG merupakan metode pemeriksaan payudara yang
menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi. Tidak ada radiasi dalam proses
pemeriksaan ini.
Pemeriksaan ini tidak sering dipakai dalam mendeteksi suatu kanker payudara. USG berperan
pada payudara padat yang biasanya ditemui pada wanita muda <35 tahun yang kadang sulit
dinilai dengan mamografi.
Pada beberapa penelitian, USG yang dikombinasikan dengan mammografi dikatakan dapat
membantu mendeteksi kanker payudara. Namun mendeteksi kanker payudara hanya dengan
menggunakan USG sangat tidak dianjurkan.

USG baik untuk memeriksa suatu benjolan pada payudara karena dapat mengenali apakah
benjolan tersebut lesi/tumor yang solid atau kistik, tanpa melakukan aspirasi. Pemeriksaan
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 28

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

payudara dengan USG cukup baik untuk dilakukan karena merupakan pemeriksaan non invasif,
murah, dan banyak tersedia di sarana kesehatan umum. Namun efektivitas pemeriksaan ini juga
tergantung keahlian si pemeriksa.
Indikasi pemeriksaan USG:
Wanita dengan payudara yang membesar
Wanita dengan kelainan fibrokistik mammae
Wanita dengan lesi yang tidak dapat diklasifikasikan dengan baik hanya menggunakan
mammografi
Wanita hamil, menyusui, dan remaja dengan massa di payudara
Wanita dengan implant silikon payudara
Penuntun biopsi atau aspirasi
Wanita yang menolak atau tidak boleh di x-ray
Kelainan yang dapat ditemukan pada USG:
Tumor jinak payudara
Kontur/batas lesi tegas dan teratur
Bentuk lesi bulat dan oval
Dapat dikompresi dan mobile (tidak terfiksasi)
Perbedaan perbandingan diameter anteroposterior dan transversal kecil
Efek atenuasi menengah
Tidak ada perubahan vaskularisasi
Tumor ganas
Bentuk lesi tidak tegas dan tidak teratur
Bentuk lesi bervariasi, dapat bulat, lobul-lobul, atau spikulasi
Tidak dapat dikompresi dan terfiksasi
Perbedaan perbandingan anteroposterior : transversal besar
Efek atenuasi kuat
Ada perubahan vaskularisasi (neovaskularisasi) serta adanya gambaran distorsi arsitek parenkim
Struktur echo internal lemah dan heterogen
Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tidak ada (posterior acoustic shadow)
Lesi kistik
Bentuk lesi bulat atau oval
Echo internal tidak ada atau bebas echo
Tampak posterior enhancement yang kuat
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 29

Karsinoma Payudara

Massa padat

Rita Taolin (406100126)

Massa kistik

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


Pada perempuan usia muda dan telah terbukti ada mutasi genetik maka pemeriksaan yang
dianjurkan adalah magnetic resonance imaging (MRI).
Pemeriksaan MRI menggunakan magnet dan gelombang radio. Pemeriksaan ini dapat
menghasilkan gambaran payudara yang sangat detil dan melihat potongan-potongan payudara
secara lebih terperinci. Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras. Pemeriksaan ini sering
dilakukan bersama dengan mammografi dan USG dalam mendeteksi suatu kanker payudara
terutama pada wanita dengan payudara yang padat (usia muda). Pada pemeriksaan MRI juga
dapat diketahui kelainan lain pada payudara yang bukan merupakan kanker. Namun pemeriksaan
ini membutuhkan biaya lebih mahal dan waktu lebih lama. MRI sangat bagus untuk mendeteksi
suatu ruptur dari implan payudara.

Xerografi
Xerografi adalah suatu foto-electric imaging system dengan ketepatan diagnostik cukup tinggi
(95,3%).
Duktogram
Disebut juga galaktogram. Pemeriksaan ini dilakukan dengan medium kontras. Bahan kontras
disuntikkan pada papilla mammae. Kemudian dengan pemeriksaan X-ray, dapat terlihat apakah
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 30

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

ada suatu massa atau tidak pada duktus kelenjar. Pemeriksaan ini dianjurkan untuk pasien bila
ada sekret yang keluar dari puting susu, khususnya jika berdarah.

Full-field Digital Mammograms (FFDM)


Pemeriksaan ini serupa dengan mammografi. Perbedaannya terletak pada bentuk hasil
pemeriksaan yang didapat dan cara melihat hasil pemeriksaannya. Pada mammografi, hasil
pemeriksaan berupa gambaran x-ray pada kertas film dan hasil langsung dilihat dengan
menggunakan lampu. Sedang pada FFDM, hasil pemeriksaan disimpan dalam computer dan
dapat dilakukan suatu penyesuaian terhadap hasil tersebut sehingg pemeriksa bisa mendapatkan
gambaran hasil yang lebih jelas. Pemeriksaan ini membutuhkan biaya lebih dibandingkan dengan
mammografi biasa.
Scintimammografi
Pada pemeriksaan scintimammografi, zat radioaktif Tc 99 disuntikan ke dalam vena
pembuluh darah untuk mendeteksi sel kanker payudara. Zat radioaktif ini akan melekat pada sel
kanker sehingga dapat dilihat dengan menggunakan kamera khusus. Pemeriksaan ini memiliki
sensitifitas cukup baik untuk menilai aktifitas sel kanker pada payudara, selain itu dapat
digunakan untuk mendeteksi lesi multipel dan keterlibatan KGB regional. Pemeriksaan ini masih
tergolong baru dan belum dapat dijadikan suatu patokan dalam mendeteksi suatu kanker
payudara.
III.4.4. Diagnosa pasti
Diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan
dengan:
Insisional biopsi
Dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk
tumor-tumor ganas/inoperabel atau lebih besar dari 5 cm.
Eksisional biopsi
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 31

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya
bila tumor < 5 cm. Kemudian diperiksa potongan beku atau pemeriksaan PA. Pemeriksaan
dilakukan untuk kasus yang diperkirakan operabel/stadium dini.

Biopsi aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration biopsy)


Suatu pemeriksaan sitopatologi. Cara ini masih memerlukan keahlian khusus dalam
pembacaan dan ketepatan dalam mengambil aspirasinya. Hasil pemeriksaan, masih
memerlukan konfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Jadi tindakan terapi definitif
dari suatu tumor payudara tetap memerlukan pemeriksaan histopatologi lebih dahulu, baik
dengan potongan beku maupun parafin.

III.5. Penentuan Stadium pada kanker payudara


Berdasarkan sistem TNM kanker payudara (AJCC 1992)
Tumor primer (T)
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 32

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Tx

Tumor primer tidak dapat diduga

T0

Tumor primer tidak dijumpai

Tis

Karsinoma insitu

T1

Tumor 2 cm
T1mic

Mikroinvasi <0,1 cm

T1a

Tumor 0,1 cm, tapi 0,5 cm

T1b

Tumor 0,5 cm, tapi 1 cm

T1c

Tumor 1 cm, tapi 2 cm

T2

Tumor >2cm, tapi <5 cm

T3

Tumor >5 cm

T4

Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan kulit
T4a

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b

Edema (termasuk peau'd orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit
nodul pada kulit

T4c

Gabung T4a dan T4b

T4d

Karsinoma inflamasi

Kelenjar getah bening (N)


Nx

KGB regional tidak bisa diduga

N0

Tidak ada pembesaran KGB regional

N1

Dijumpai pembesaran KGB aksila ipsilateral, mobile

N2

Teraba KGB ipsilateral, terfiksasi, atau secara klinis tampak KGB mamari interna
ipsilateral dengan tidak adanya pembesaran KGB aksila
N2a

Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau ke struktur
sekitarnya

N2b

Secara klinis pembesaran hanya dijumpai pada KGB mamari interna


ipsilateral dan tidak dijumpai pembesaran KGB aksila secara klinis

N3

pembesaran pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti
adanya pembesaran aksila atau adanya pembesaran KGB supraklavikular ipsilateral
dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna.
N3a

pembesaran KGB infraklavikular ipsilateral

N3b

pembesaran pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 33

Karsinoma Payudara
N3c

Rita Taolin (406100126)


pembesaran pada KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis jauh (M)


Mx

Metastase jauh tidak dapat dibuktikan

M0

Tidak dijumpai metastase jauh

M1

Dijumpai metastase jauh

Klasifikasi Stadium Kanker Payudara (American Joint Committe on Cancer, 2002)


Stadium 0

Tis N0 M0

Stadium I

T1 N0 M0

Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran <


2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot
pektoralis, tanpa dugaan pembesaran aksila.

Stadium II A

T0 N1 M0

Tumor dengan diameter < 2 cm dengan

T1 N1 M0

pembesaran aksila.

T2 N0 M0
Stadium II B
Stadium III A

Stadium III B

T2 N1 M0

Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan/tanpa m

T3 N0 M0

pembesaran aksila.

T0 N2 M0

Tumor dengan diameter > 5 cm tapi masih bebas

T1 N2 M0

dari

T2 N2 M0

pembesaran aksila yang masih bebas satu sama

T3 N1 M0

lain; atau tumor dengan pembesaran aksila yang

T3 N2 M0

melekat.

T4 N0 M0

Tumor dengan pembesaran infra atau

T4 N1 M0

supraklavikula atau tumor yang telah

T4 N2 M0

menginfiltrasi kulit atau dinding toraks.

jaringan

sekitarnya

dengan

/tanpa

Semua T N3 M0
Stadium IV

Semua T Semua N M1

Tumor yang telah mengadakan metastasis jauh.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 34

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Stadium I

Stadium III
Stadium II

Stadium IV

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 35

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 36

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 37

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

III.6 Klasifikasi Histopatologi


Klasifikasi menurut Foote dan Stewart:
Penyakit Paget
Merupakan karsinomna intraduktus serta melibatkan epidermis puting susu dan areola disebabkan
penyebaran intraepitel. Permukaan kompleks areola membentuk krusta, bersisik, hiperemik, dan
membesar. Gejala seperti rasa terbakar, rasa gatal, nyeri tekan dan kadang-kadang perdarahan.
Sekitar 25-35% bermetastasis ke nodi lymphatici axillares, tetapi prognosis lebih baik dari kanker
payudara, karena perubahan puting susu dan areola membawa ke diagnosa dini.
Diagnosa pasti dengan biopsi puting susu, tanda khas adanya penyebukan epidermis oleh sel
ganas yang disebut sel paget atau sel yang bervakuolasi pucat dan sangat besar. Mastektomi
radikal yang dimodifikasi adalah terapi yang dianjurkan.
Karsinoma yang berasal dari duktus
Non-infiltratif
Tempatnya di dalam terminal ekstralobulus, sel-sel mempunyai sifat keganasan tetapi
tidak menginvasi membran basalis epitel duktus. Karsinoma intraduktus merupakan
kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor ganas payudara. Lesi sering multisentrik,
kekambuhan cenderung terjadi pada kuadran yang sama dengan lesi awal.
Infiltratif
Adenokarsinoma dengan fibrosis produktif (skirus, simpleks)
Adanya hialinisasi dan proses pemendekan dari ligamentum Cooper, gambaran
khas "dimpling" kulit langsung di atas tumor, serta infiltrasi difus dengan
ligamentum Cooper menyebabkan peau'd orange atau edema kulit yang luas.
Karsinoma meduler
Berasal dari duktus besar dan ditandai dengan hemoragik yang luas, mobile, dan
terletak di profunda dalam payudara. Riwayat progresivitas lambat dan
pertumbuhan jelas, tumor cepat membesar, serta terjadi perdarahan dan nekrosis.
Five years survival rate lebih baik bila dibandingkan dengan karsinoma duktus.
Prognosis lebih buruk dibandingkan kistosarkoma filoides dan metastasis ke nodi
lymphatici axillaris lebih dari 40%.
Komedokarsinoma
Karsinoma duktus invasif membentuk 5-10% dari semua kanker payudara,
terdapat cairan seperti pasta yang keluar dari permukaan tumor, disebabkan dari
sumbatan pada duktus. Secara makroskopik tumor ini berbatas tegas, kenyal, dan
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 38

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

berwarna keabu-abuan.
Karsinoma koloid
Berasal dari duktus, dikenal dengan karsinoma musinosa karena gelatin yang
membentuk bagian utama dari tumor. Relatif jarang ditemukan dan mempunyai
potensi pertumbuhan yang lambat. Secara makroskopik tumor berbatas tegas
tetapi tidak berkapsul, secara mikroskopik, banyak kista multilokular kecil yang
mengandung materi amorf yang berwarna biru dengan hematoksilin dan eosin.
Prognosis baik.
Karsinoma papiler
Berasal dari karsinoma invasif sejati, lesi biasanya besar dan terletak sentral serta
khas muncul pada usia muda (35-40 tahun), bisa timbul nekrosis dan perdarahan
sentral serta terdapat sekret puting susu. Pada histologi khas sel hiperkromatis,
dan banyak mitosis. Tumor lebih lunak dengan pertumbuhan lebih besar sebelum
bermetastase ke limfonodus, prognosis lebih baik.
Karsinoma tubularis
Lesi duktus berdiferensiasi baik, membentuk tubulus. Sering menyerupai
adenosis sklerotikans, fibrokistik. Bila lesi ganas terdiri dari 75% tubulus maka
prognosis baik. Jika mengandung 90% atau lebih komponen tubulus, dapat
dilakukan eksisi lokal dan dapat sembuh.
Karsinoma yang berasal dari lobulus
Timbul dari epiteleum duktus terminalis dan menyebar dalam bentuk seperti lembaran-lembaran.
Karsinoma ini seringkali multisentrik pada payudara yang sama dan memperlihatkan lesi invasif
bilateral kira-kira 30% waktunya. Gambaran histologi khas adalah sel tumor "Indian filling" yang
menembus stroma mammae.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 39

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

BAB IV
PENATALAKSANAAN
Adapun beberapa cara pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak bergantung
kepada stadium klinik penyakit. Cara - cara yang dikenal adalah :
Pembedahan, baik yang bersifat kuratif (menyembuhkan) maupun paliatif (menghilangkan
gejala - gejala penyakit)
Penyinaran, baik yang bersifat kuratif maupun paliatif
Kemotherapi/sitostatika yang merupakan pengobatan suportif (penunjang)
Hormonal, yang merupakan pengobatan suportif dan berupa tindakan ablasi (melenyapkan)
atau aditif (penambahan)
Imunoterapi, sebagai tindakan untuk menaikan daya tahan tubuh
Simptomatik, termasuk cara perawatan/penanggulangan keluhan-keluhan dari penderita
kanker payudara yang sudah lanjut.
Batasan stadium yang masih operable/kurabel adalah stadium IIIa. Sedangkan pada stadium
IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan paliatif.
IV.1 Protokol pengobatan kanker payudara di Bagian Bedah FKUI/RSCM
Yang dimaksud dengan kanker payudara stadium dini sebetulnya adalah karsinoma in situ
yang hampir tidak pernah ditemukan di FKUI/ RSCM. Yang kita golongkan stadium dini adalah
bilamana masih ditemukan tumor payudara stadium Portman I. Sedangkan kanker payudara stadium
Portman II dan Portman IIIa (T3 N1 M0) yang kita kategorikan juga staium dini variabel kita
masukkan dalam stadium operabel / kurabel.
Stadium I

Mastektomi radikal
Bila Kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastasis tidak perlu radiasi postoperatif
Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpleks, harus diikuti dengan radiasi "tumor bed" dan
daerah kelenjar getah bening regional (radiasi lokal dan regional)
Stadium II

Pada T0, N1 dan T1 N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi di daerah Kelenjar getah bening
regional. Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpleks, radiasi dilakukan pada daerah
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 40

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

tumor bed dan Kelenjar getah bening regional.


Pada T2 N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal di daerah tumor bed dan Kelenjar
getah bening regional
Catatan : untuk setiap tumor yang terletak pada kuadaran sentral atau medial payudara harus
dilakukan radiasi pada rantai kelenjar getah bening mammaria interna
Stadium IIIa

T3 N0-1 dilakukan mastektomi simpleks dan radiasi tumor bed dan kelenjar getah bening
regional serta dapat diberikan sitostatika adjuvan
Stadium IIIb dan IV
Pada stadium IIIb dan IV tidak lagi dimastektomi. Pengobatan disini tujuannya paliatif, bukan
lagi kuratif (menyembuhkan). Untuk stadium III b atau yang dinamakan locally advanced,
pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuit oleh modalitas lain, yaitu hormonal terapi dan
sitostatika (kemoterapi).
Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan
kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing
yang mengandung metastasis atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yang mengganggu
sekitarnya.
Tujuan perawatan paliatif pada kanker payudara adalah :
Mempertahankan kualitas hidup si penderita agar tetap baik atau tinggi dan menganggap bahwa
kematian adalah proses yang normal
Tidak mempercepat atau menunda kematian
Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu
Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya
Membantu duka cita keluarga
Perawatan paliatif pada kanker payudara biasanya dilakukan pada kanker payudara yang tidak
dapat disembuhkan lagi dengan cara operasi (operabel) saja, atau operasi dikombinasi lagi dengan
penyinaran dan kemoterapi. Termasuk disini kanker yang kambuh kembali (residif) dari pengobatan
yang semula dianggap operabel / kurabel. Semua pengobatan cara paliatif lebih banyak bersifat
memperlambat progresifiatas penyakit dan mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri dan keluhan
lain serta perbaikan dalam bidang psikologik, sosial dan spiritual.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 41

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Kanker payudara stadium lanjut belum tentu tidak "operabel", kadang-kadang masih dapat
dilakukan operasi tapi disini sifatnya paliatif, yaitu untuk mempermudah tindakan radiasi lokal atau
regional.
Pembatasan tindakan bedah kuratif akan tercapai bila pertumbuhan kanker sudah sangat luas
sehingga tidak memungkinkan lagi untuk diangkat keseluruhannya tanpa mengakibatkan
penyebaran/metastasis yang lebih luar.
Kanker payudara stadium lanjut dapat dibagi dalam :
Stadium lanjut loko-regional tanpa metastasis jauh (locally advanced)
Stadium lanjut loko-regional dengan metastasis jauh (distant metastasis)
Stadium lanjut residif, yaitu kanker payudara stadium I, II, dan IIIA yang telah mengalami
pengobatan sebelumnya tetapi kemudian residif.
Tindak Lanjut Pengobatan
Setiap penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan lokal dan sistemik harus
diikuti untuk menilai apakah pengobatan memberikan respon atau tidak. Petanda tumor yang dapat
digunakan untuk menilai apakah penderita ini sudah bebas penyakit atau belum adalah MCA dan CA
15-3.
IV.2. Terapi Operatif pada Kanker Payudara
Terapi operatif pada kanker payudara sangat bervariasi, sebagai berikut:
Breast Conserving Therapy (BCT)
Pada tumor yang kecil dapat dilakukan teknik "Breast Conserving Therapy" (BCT), yaitu
pengangkatan tumor saja (tumorektomi), ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif (ukuran
tumor <3 cm) dengan syarat tertentu, yaitu:
Tumor tidak lebih dari 2 cm
N1B kurang dari 2 cm
Belum ada metastasis jauh
Tidak ada tumor primer lainnya
Payudara kontralateral bebas tumor
Payudara bersangkutan belum pernah mendapat

pengobatan sebelumnya

(kecuali

lumpektomi)
Tidak dilakukan pada payudara ukuran kecil
Tumor primer tidak terletak di belakang puting susu
Metode "Breast Conserving Surgery" (BCS) dilakukan dengan:
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 42

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Eksisi baji
Reseksi segmental
Reseksi parsial
Kuadranektomi
Lumpektomi biasa

Diikuti dengan diseksi kelenjar getah bening aksila secara total. Tujuannya adalah untuk:
Mengetahui prognosis
Sebagai indikasi untuk terapi adjuvan sistemik
Kemudian didapatkan kesepakatan bahwa minimal 5 kelenjar getah bening harus dapat
dikeluarkan sebelum kita dapat menentukan terapi adjuvan sistemik.
Keuntungan utama dari BCT ditambah terapi penyinaran bersifat kosmetik. Angka harapan
hidup kurang lebih sama dengan pasien yang di mastektomi.
Kerugian BCT terutama kekambuhan lokal. Selain itu diperlukan terapi yang lebih lama
untuk memberikan sinar radioterapi yang adekuat. Juga terdapat efek samping radiasi terhadap organorgan seperti paru-paru dan hati, agar didapatkan efek penyinaran yang menyeluruh pada payudara.
Terapi adjuvan :
Radioterapi dianjurkan untuk segera diberikan pada hari ke 7 post operasi dan selambatlambatnya hari ke 21 post operasi. Dosisnya adalah 4500-5000 cGy. Umberto Veronesi dkk dari
National Cancer Institute Milan tahun 1973 memperkenalkan metoda QUART sebagai salah satu
modalitas "Breast Preserving Surgery" di dunia. QUART adalah singkatan dari Quadrantectomy Axillary Dissection - Radiotherapy. Kelompok ini membandingkan hasil cara pengobatan ini dengan
Halsted radical mastectomy selama tahun 1970-1980.
Verones dkk dengan ini ingin membuktikan bahwa penderita kanker payudara dengan tumor
primer kurang dari 2 cm tanpa kelenjar getah bening regional yang palpabel bila dilakukan tindakan
QUART mempunyai daya ketahanan hidup (survival rate) dan insidens rekurensi lokal dan metastasis
jauh yang sama dengan mereka yang mendapat pengobatan cara mastektomi Halsted.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 43

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Mastektomi Simple (Mc Whirter)


Mengangkat seluruh jaringan payudara dalam bentuk elips atau oval dengan seluruh kulit dan
puting susu, dengan garis tengah minimal 10-15 cm, tanpa mengangkat kelenjar getah bening
regional tetapi dilakukan pengangkatan fasia pektoralis. Pada stadium I luka operasi masih dapat
ditutup secara primer. Pada stadium II dan III harus dilakukan tandur alih kulit untuk menutup
luka operasi bila prinsip memotong 5 cm lateral dan medial dari letak tumor diikuti, kecuali bila
penderita mempunyai payudara yang besar sekali sehingga flap kulit dapat dijamin ditutup secara
primer tanpa tegangan. Pasca bedah harus diikuti dengan penyinaran, yang sebaiknya segera
dimulai 7-10 hari setelah operasi. Penanggulangan radiasi berminggu-minggu sesudah operasi
akan mempengaruhi harapan hidup si penderita sampai 10-15%. Five years survival rate yang
dapat dicapai adalah 70-78%.

Manfaat mastektomi simpel:


Morbiditas lebih sedikit daripada mastektomi radikal
Kemungkinan penyebaran sel kanker selama operasi lebih sedikit karena waktu operasi lebih
pendek
Edema lengan pasca bedah lebih sedikit
Deformitas berlebihan pada dinding toraks tidak terjadi
Operasi dapat dilakukan tanpa darah
"10 years survival rate overal" adalah 62%
Kekurangan mastektomi simpel:
Akibat radiasi, morbiditas 5-10% berupa penyembuhan luka yang terhambat atau
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 44

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

teleangiektasia
Tidak berdaya terhadap sel-sel kanker yang resisten terhadap radiasi
Dosis sinar untuk orang yang gemuk berkurang
Masa perawatan lama

Mastektomi radikal (Halsted & Meyer)


Bila Halsted banyak mengangkat kulit lemak sehingga memerlukan transplantasi kulit sedangkan
aksila dibersihkan setelah pektoralis mayor dan minor dibebaskan maka Wily Meyer mengangkat
lebih sedikit kulit, lemak ditinggalkan lebih banyak dan pembersihan kelenjar getah bening aksila
dilakukan pada permulaan operasi. Pada mastektomi radikal yang klasik, selain diseksi kelenjar
getah bening aksila yang harus dilakukan secara sempurna juga muskulus pektoralis mayor dan
minor, bagian atas aponeurosis muskulus obliquus abdominis eksternus dan anterior digitation
muskulus serratus anterior harus diangkat seluruhnya. Kedua-duanya mencatat "5 years survival
rate" yang cukup tinggi tanpa penyinaran, yaitu 70-95%.

Manfaat mastektomi radikal:


Pengangkatan sel kanker dapat dilakukan secara total
Dengan melakukan diseksi kelenjar getah bening regional dapat diketahui apakah sudah ada
metastasis kelenjar getah bening atau tidak
Dosis radiasi pasca bedah pada stadium II dapat dikurangi
Masa perawatan seluruhnya lebih cepat
"10 years survival rate" adalah 78%
Kekurangan mastektomi radikal
Deformitas dinding dada yang buruk
Edema lengan pasca bedah
Rekonstruksi plastik lebih sulit
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 45

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Tangan terasa menebal


Tidak dianjurkan pada penderita di atas 65 tahun karena tingkat mortalitas yang tinggi
(12,9%)

Mastektomi radikal yang dimodifikasi (Modified Radical Mastectomy)


Di mana muskulus pektoralis mayor yang dipertahankan, sedangkan muskulus pektoralis minor
dibuang, sedangkan kelenjar getah bening aksila didiseksi seluruhnya. Metode ini menurut Patey,
sedangkan ada juga yang mempertahankan muskulus pektoralis mayor dan minor sedangkan
kelenjar getah bening tetapi didiseksi seluruhnya, metode menurut Auchincloss. Selain hasil
"survival" yang cukup tinggi (80-85%), metode ini mempermudah rekonstruksi kosmetik.
Kekurangan dari kedua metode di atas tersebut adalah bahwa kelompok kelenjar getah bening
sepanjang vena aksilaris yang berbatasan dengan kelompok kelenjar getah bening di
thoracoacromialis tidak dapat dicapai. Karena itu baik Patey maupun Auchincloss harus mutlak
diikuti penyinaran setelah operasi.
Setelah itu periksa kelenjar getah bening. Bila terdapat metastasis maka akan dilanjutkan dengan
radiasi regional dan kemoterapi adjuvan. Khusus untuk kanker payudara pada kuadran sentral dan
medial harus dilakukan radiasi kelenjar getah bening regional.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 46

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB)


Gambaran kelenjar limfe menggunakan Sentinel Lymph Node Biopsy adalah kemajuan
teknologi yang mengagumkan pada bidang onkologi sekarang ini. Namun saat ini di Indonesia,
masih menggunakan cara Axillary Lymph Node Dissection untuk kemudian diperiksakan ke
bagian Patologi Anatomi.
Sentinel Lymph Node Biopsy memiliki dua tujuan utama yaitu membuang sel-sel kanker payudara
yang mungkin telah menyebar ke aksila dan untuk menentukan seberapa jauh sel-sel kanker telah
menyebar. Ada dua cara untuk membuang dan menguji kelenjar getah bening:
1.Axillary Lymph Node Dissection
Dengan cara ini dilakukan pengangkatan setidaknya enam dari kelenjar getah bening di
daerah aksila. Kelenjar getah bening tersebut kemudian dikirim ke laboratorium. Axillary lymph
node dissection sangat handal tetapi memiliki pemulihan lebih lama dan menimbulkan komplikasi
seperti lymphedema atau kerusakan saraf.
2. Sentinel Lymph Node Biopsy
Kalau dengan cara ini dilakukan biopsi yang menggunakan bantuan pewarna biru khusus dan
/ atau zat radioaktif, dengan tujuan untuk mewarnai kelenjar getah bening yang telah mengandung
sel-sel kanker. "Sentinel node" adalah kelenjar limfe pertama yang menerima aliran limfe dari
kanker payudara.
Pada cara ini biasanya hanya satu sampai tiga sentinel node yang diangkat dan diuji untuk
melihat adanya sel-sel kanker. Jika terdapat sel-sel kanker, maka seluruh kelenjar getah bening
akan dibuang. Pada cara ini didapatkan komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan
axillary lymph node dissection. Tapi dokter yang melakukan prosedur ini harus memiliki
pelatihan khusus.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 47

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Prinsip dari Sentinel Limph Node Biopsy adalah pengangkatan nodus limfe secara selektif,
didasari dari mikroanatomi dari sistem limfe, di mana sentinel telah mewarnai nodus limfe yang
positif sebagai saluran untuk metastase dari sel tumor primer (payudara).
Pedoman pelaksanaan sentinel lymph node biopsi ini adalah menggunakan 2 pengusut (blue
dye dan radio aktif 99m Tc Sulfur colloid). Kurang lebih 45 menit sampai 8 jam sebelum
dilakukan operasi, disekitar tumor disuntikan radioaktive 99m Tc sulfur koloid, yang kemudian
dilanjutkan dengan lymphoscintigraphy dan probe. Alat tersebut akan mendeteksi dimana
terdapat radioaktif yang jumlahnya besar, disitulah sentinel nodenya. Juga digunakan tinta blue
dye (isosulfan) yang disuntikkan beberapa saat sebelum operasi. Larutan tersebut akan larut dan
mengalir melalui kelenjar limfe hingga ke sentinel node. Nodus memberikan pewarnaan dari blue
akan dilakukan pengangkatan pada saat operasi dan operasi mastektomi tetap dilakukan.
Hasil yang didapat setelah ditemukan dan dilakukan sentinel limfe biopsi, angka kekambuhan
pada pasien kanker payudara menurun. Karena itu Sentinel limfe biopsi merupakan pilihan yang
menjanjikan untuk penderita kanker payudara yang memiliki resiko untuk terjadinya
kekambuhan.
Kelebihan dari Sentinel lymph node biopsy dibandingkan dengan Axillary Lymph Node
Dissection adalah SLNB lebih tidak invasif karena tidak mengambil semua kelenjar limfe di
aksila, komplikasi operasi lebih sedikit daripada ALND, efek samping juga lebih sedikit, dan yang
terakhir, karena kelenjar limfe yang diambil lebih sedikit, maka potongan yang akan diperiksa
sitologinya lebih banyak, sehingga lebih teliti dalam mencari adanya metastasis ke kelenjar getah
bening. Tabel di bawah ini adalah perbandingan antara SLNB dan ALND.
ALND
removing all (usually 10-30) of the lymph

SLNB
Only 1 to 5 lymph nodes

nodes in the armpit


Few histologic section in a large number of

Single node is assessed extensively

lymph nodes
Significant morbidity

Minimally invasive procedure

More complication :

Less complication :

Movement problems in the shoulder

Bluish color on the Breast

Wound infection

Urine and stool may turn green for

Nerve damage

24 hours

Lymphedema

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 48

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

IV.3. Kemoterapi
Karsinoma mammae dengan diameter 1 cm diperkirakan pada 20% pasien telah terjadi
mikromestastasis. Sehingga pada pasien tertentu pemberian terapi lokal dan regional saja tidak
memadai. Terapi tambahan sistemik, telah terbukti memperpanjang waktu bebas tumor dan
harapan hidup pada pasien dengan KGB positif dan publikasi pertama yang menunjukkan
keuntungan tersebut diajukan pada tahun 1960. Bonadonna, Brusamolino, dan Valagussa, 1976,
membuktikan bahwa karsinoma mammae operabel dengan KGB positif, dengan pemberian
kemoterapi kombinasi CMF, memberikan perbedaan DFS yang kuat, yaitu 5,3% (tanpa
kemoterapi) dan 24% (dengan CMF).
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara
sistemik dan juga dipakai sebagai terapi adjuvan (tanpa metastasis jauh). Obat yang diberikan
adalah kombinasi dari:
Siklosfosfamid (Cytoxan), metotreksat, dan 5-fluorouracil (CMF)
5-fluorouracil, doxorubicin (adriamycin), dan siklosfosfamid (FAC)
Perkembangan selanjutnya agen kemoterapi bertambah banyak antara lain
penggunaan anthracyclines, kemudian taxanes, dan pada beberapa tahun terakhir muncul
penggunaan gemzitabine, gapecitabine, dan vinorelbine.
Kemoterapi dapat diberikan sebagai terapi pelengkap sesudah pembedahan (terapi adjuvan) dan
sebagai terapi aditif yang diberikan sebelum metastasis jauh yang dapat dideteksi secara klinik
bisa meningkatkan kelangsungan hidup untuk pasien kanker payudara (terapi neoadjuvan). Selain
itu juga diberikan sebagai Sandwich Therapy, yang diberikan sebelum pembedahan selama 3
siklus (1 siklus = 3 minggu) untuk memperkecil ukuran tumor sehingga memudahkan tindakan
pembedahan, kemudian diberikan lagi setelah pembedahan selama 3 siklus dan dilanjutkan
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 49

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

dengan radiasi.
Kemoterapi adjuvan diberikan kepada pasien yang padanya ditemukan metastasis di
sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pasca bedah mastektomi.
Tujuannya adalah untuk menghambat mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat
pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Kemoterapi paliatif dapat
diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik.
Kemoterapi neoadjuvan (NAC = Neo Adjuvan Chemotherapy) sering juga disebut kemoterapi
induksi, kemoterapi preoperatif atau kemoterapi primer, pertama kali dipublikasikan sekitar
tahun 1970. Cara pemberian kemoterapi ini adalah dengan memberikan kemoterapi (terapi
sistemik) lebih dahulu sebelum terapi loco-regional; awalnya lebih ditujukan pada kanker
payudara stadium lanjut lokal, namun pada beberapa keadaan dapat dilakukan pada stadium yang
lebih dini. Tujuan awal dari kemoterapi neoadjuvan ini adalah pengecilan masa tumor di
payudara dan di KGB aksila sehingga dapat dilakukan operasi lebih sederhana. Keuntungan
lainnya adalah terapi sistemik sedini mungkin, dapat menilai respon obat kemoterapi dengan
melihat efek pada tumor yang masih ada. Respon terhadap pemberian kemoterapi neoadjuvan
pada kanker payudara dapat dijadikan sebagai faktor prognostik atau prediktor terhadap adanya
kekambuhan lokal dan survival.
Angka kejadian kanker payudara lanjut lokal di Indonesia saat ini masih cukup tinggi,
menurut laporan dari beberapa pusat layanan kesehatan (40-60%). Kemoterapi neoadjuvan saat
ini sudah luas digunakan sebagai terapi standar untuk kanker payudara lanjut lokal di klinikklinik, tetapi masih menarik untuk diteliti berbagai aspek yang berhubungan dengannya. Adanya
respon komplit patologis berkaitan dengan peningkatan survival yang bermakna; sehingga dapat
dikatakan bahwa adanya respon komplit patologis dapat dijadikan sebagai surrogate marker
untuk efektivitas terapi.
Pemberian kemoterapi adjuvan pada kanker payudara adalah pasca tindakan operasi.
Pada strategi neoadjuvan, kemoterapi diberikan sebelum tindakan operasi baik secara sebagian
atau keseluruhan.
Beberapa keuntungan dari kemoterapi neoadjuvan:
Pemberian terapi sistemik lebih dini sehingga dapat mengeradikasi mikrometastasis sebelum ada
manipulasi lokal.
Masih baiknya vaskularisasi di sekitar tumor membuat suasana kondusif untuk transportasi obat
kemoterapi ke tumor.
Penilaian respon kemoterapi secara in vivo dengan melihat efeknya pada tumor yang masih ada.
Pengurangan besar tumor dan kelenjar getah bening yang termetastasis sehingga dimungkinkan terapi
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 50

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

operasi yang lebih sederhana.


Beberapa kerugian yang mungkin ditimbulkan akibat pemberian kemoterapi neoadjuvan:
Terlambatnya pemberian terapi lokal pada grup yang tidak respon dan masih operabel.
Masih adanya masssa tumor yang besar sehingga merupakan beban yang berat bagi obat kemoterapi.
Kemungkinan adanya peningkatan resiko terhadap operasi dan atau terapi radiasi yang akan
dikerjakan nantinya.
Kemoterapi neoadjuvan ini awalnya ditujukan pada kanker payudara lanjut lokal namun
secara perlahan meluas ke penderita kanker payudara dengan tumor besar tetapi operabel. Cara ini
memungkinkan terjadinya pengecilan ukuran tumor primer sehingga mastektomi bisa dihindari
memungkinkan dilakukan operasi BCS. Cara ini juga memungkinkan akan didapat informasi tentang
keadaan klinis, patologis dan biomolekuler sebagai surrogate marker; biasanya diperoleh dalam
jangka lama pada terapi adjuvan. Posisi anatomi dari payudara sendiri juga memungkinkan akan dapat
dilakukan biopsi serial, sehingga akan diperoleh data perubahan biomolekuler selama pengobatan.
Pemberian kemoterapi neoadjuvan pada kanker payudara lanjut lokal dan juga kanker paudara
yang lebih dini ternyata cukup aman meskipun beberapa studi tidak menunjukkan harapan survival
yang lebih baik dibandingkan dengan cara pemberian pasca operasi (=adjuvan). Keuntungan lain yang
didapat adalah meningkatnya BCS rate dan adanya potensi penggunakan dari respon sebagai shortterm surrogate untuk menilai efektivitas terapi.
NASBP-B 18 menyatakan lamanya/jumlah pemberian kemoterapi neoadjuvan sebaiknya
diberikan 4 siklus NAC. Pemberian yang lebih banyak hanya terbatas atau full cycle NAC hanya
diberikan pada wanita muda yang ER (-)/prognostik jelek atau pada penderita yang telah mempunyai
respons tetapi tidak cukup untuk dikerjakan BCS.
Menurut WHO dalam "WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment", evaluasi
respon pengobatan kanker meliputi 3 aspek:
Evaluasi respon obyektif
Acuan yang dipakai adalah yang diusulkan oleh "The Treatment Committe of the Breast Cancer
Task Force" di Amerika Serikat dan UICC. Untuk kanker payudara sebagai tumor/neoplasma
yang dapat diukur maka pengukurannya adalah bidimensional seperti yang tersebut pada "WHO
Handbook for Reporting Breast Result of Cancer Treatment". Semua pengukuran dalam satuan
metrik dengan menggunakan alat pengukur garisan atau kaliper. Daerah yang diukur adalah jarak
terpanjang dikalikan jarak terlebar tegak lurus dari jarak terpanjang tersebut.
Kriteria respon obyektif untuk tumor yang dapat diukur adalah:
Respon komplit (CR = complete response)
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 51

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Tidak ditemukannya lagi penyakit, ditentukan dari 2 pemeriksaan dan paling sedikit
dipertahankan selama 4 minggu.
Respon parsial (PR = partial response)
Pengecilan volume >50%, ditentukan dari 2 pemeriksaan dan dipertahankan paling
sedikit 4 minggu, serta tidak ditemukannya tumor baru di tempat lain.
Tak ada perubahan (NC = no change = stable disease)
Pengecilan masa/volume tumor kurang dari 50% atau bila ada peningkatan masa tumor
tidak lebih dari 25%.
Penyakit progresif (PD = progressive disease)
Didapatkan peningkatan masa tumor lebih dari 25% atau ditemukannya pertumbuhan
tumor baru.
Evaluasi respon subyektif
Penentuan respon subyektif sebenarnya sangat sukar oleh karena banyak faktor yang tidak dapat
dikendalikan akan mempengaruhi penilaian respon tersebut. Namun beberapa kriteria dapat
dipakai sebagai kriteria respon subyektif; oleh karena akan mempengaruhi penderita dan
perubahan terapi. Menurut WHO disepakati perubahan status penampilan dan berat badan dapat
dipakai sebagai kriteria penentuan respon subyektif.
WHO merekomendasikan penentuan derajat status penampilan dalam 5 derajat.
Derajat

Penampilan

Keterangan

Baik

Dapat bekerja normal tanpa hambatan

Cukup

Adanya keterbatasan dalam pekerjaan fisik yang berat, tetapi dapat


bekerja ringan tanpa hambatan (dapat tegak dan jalan/ambulatory)

Lemah

Tidak dapat bekerja, tetapi dapat melayani dirinya sendiri. Dapat tegak
lebih dari 50% dari waktu sadar.

Jelek

Terbatas dalam melayani diri sendiri. Lebih dari 50% waktu sadarnya
berada di kursi roda atau tempat tidur.

Jelek sekali

Tidak dapat bangun dan merawat dirinya sendiri. Hanya dapat tiduran
sendiri.

Evaluasi toksisitas atau efek samping pengobatan


Pemakaian kemoterapi pada kanker yang bersifat sitotoksik juga mengenai sel-sel normal lainnya.
Efek samping ini harus dipertimbangkan dengan efektifitas obat pada tumornya sendiri. Oleh
karena itu catatan tentang adanya efek samping sangat diperlukan pada laporan pemberian terapi
penderita kanker. Untuk tujuan mengklasifikasi efek samping dari pengobatan kemoterapi
menurut WHO dibagi dalam akut, subakut, dan kronis. Efek samping akut dan subakut dibagi
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 52

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

menurut gradasi ringan, sedang, dan berat; atau menurut gradasi 0-4. Efek samping kronik
biasanya ditemukan pada penderita yang mempunyai survival yang lama. Tetapi tidak mudah
untuk membuktikan atau membedakan dengan akibat dari penyakit kankernya sendiri. Oleh
karena itu sangat dianjurkan untuk mencatat perubahan dari semua organ yang mungkin dicurigai
menjadi target dari efek samping kronik kemoterapi dan juga adanya keganasan yang timbul.
Respon obyektif dari pemberian NAC diukur secara klinis dan patologis. Secara klinis dengan
pengukuran bidimensional sesuai dengan keputusan WHO dan dengan pencitraan (mamografiUSG dan MRI). Secara patologis adalah dengan melihat secara histologis hasil dari spesimen
operasi atau dari hasil biopsi multipel bila tidak dilakukan operasi.
Toksisitas yang berhubungan dengan obat sitotoksik untuk kanker payudara serupa dengan
kemoterapi untuk keganasan lain, yaitu mual, muntah, mielosupresi, trombositopenia, alopesia,
dan peningkatan fagabilitas. Tetapi efek toksik ini reversibel bila obat ini dihentikan.
IV.4. Radioterapi
Radioterapi sudah sejak lama dilakukan sebagai terapi adjuvan setelah mastektomi.
Radioterapi dianggap dapat menurunkan rekurensi lokal dan regional, dan juga meningkatkan
survival. Tetapi penelitian terbaru menduga radiasi dari mammaria interna anterior menyebabkan
peningkatan insidensi dari miokard infark.
Radioterapi ini perlu untuk dilakukan terutama untuk tumor primer yang lebih besar dari 5
cm, dengan 4-5 KGB aksila yang termetastasis, karena dapat menurunkan rekurensi lokal.
Alasan utama dilakukan radioterapi adjuvan setelah mastektomi adalah karena kanker
payudara menyebar dari tempat primer ke kelenjar limfe regional sebelum bermetastasis jauh. Pada
kanker stadium awal, kelainan yang terjadi hanya di daerah mammae kelenjar limfe regional. Jika
daerah ini sudah dibersihkan, survival akan meningkat. Radiasi dinding dada bermanfaat pada high
risk patient (tumor primer 5cm dengan 4-5 KGB aksila yang postisf) untuk mencegah rekurensi,
tetapi tidak meningkatkan survival.
IV.4.1 Palliative radiotherapy
Kanker payudara yang sudah metastasis memberikan respon yang baik terhadap radioterapi.
Karena radioterapi bersifat lokal, respon terhadap terapi ini selalu lebih cepat daripada terapi sistemik.
Metastasis kanker ke tulang dan fraktur patologik dari tulang yang tidak menahan berat badan
memberikan respon yang baik jika dilakukan radioterapi dengan dosis 3000-3500cGy yang dibagi 1014 kali.
Radioterapi juga dapat bersifat pain relief karena mencegah dan memperbaiki defisit
neurologik akibat kompresi epidural medula spinalis akibat metastasis kanker payudara.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 53

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Kortikosteroid dan radiasi dosis tinggi harus diberikan untuk mencegah pembesaran kanker secepat
mungkin. Radioterapi juga digunakan untuk metastasis intracranial multiple, yang tidak dapat
dikontrol terapi sistemik. Dosisnya 3000cGy dibagi 10-12 kali.
IV.4.2 Pemberian radiasi
1.Radiasi prabedah
Untuk mengecilkan jaringan tumor sehingga memudahkan operasi (debulking),
menghindari metastasis iatrogenik'
Indikasi: tumor besar.
2.Radiasi pascabedah
Membersihkan daerah operasi dan atau kelenjar getah bening regional untuk mencegah
kekambuhan lokal.
Indikasi: tepi sayatan operasi tidak bebas sel tumor ganas, ditemukan metastasis ke
kelenjar getah bening regional, pembuluh limfe sekitar atau pembuluh darah sekitar.
3.Radiasi intrabedah
Pada karsinoma dengan lokasi/anatomis sulit.
IV.4.3 Efek samping radioterapi
Kulit. Efek samping akut yang tersering adalah eritema, kering, deskuamasi.

Fibrosis dan

telangiektasia adalah efek samping lanjut yang jarang dijumpai. Efek kosmetik tergantung
dari teknik dan besarnya reseksi yang dilakukan oleh ahli bedah.
Paru. Efek samping terhadap paru jarang ditemukan. Pneumonitis dan atau fibrosis sering
ditemukan di apex paru yang asimptomatis pada radioterapi kelenjar getah bening
supraklavikula. Hal ini harus dibedakan dengan tuberculosis.
Jantung. Peningkatan insiden infark miokard ditemukan pada pasien yang mendapatkan
radioterapi en face internal mammary portal.
Sistem saraf. Radiasi pada fossa supraclavicula dimana terdapat pleksus brachialis hanya
dilakukan pada stadium locally advanced. Radiation induced peripheral neuropathy jarang
ditemukan. Hal ini sulit dibedakan dengan rekurensi tumor karena keduanya memberikan
gejala yang sama, yaitu adanya indurasi supraklavikular, parestesi, sensory loss, paresis
lengan dan edema.
IV.5. Kombinasi Kemoterapi dan Radiasi
Untuk meningkatkan hasil pengobatan penyakit keganasan, dilakukan upaya pengobatan
multimodalitas. Selain untuk meningkatkan respon pengobatan, pengobatan multimodalitas ini juga
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 54

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

bertujuan untuk menurunkan morbiditas yang dapat terjadi sebagai akibat pengobatan tunggal, dan
kemampuan mempertahankan keutuhan organ.
Radiasi merupakan salah satu modalitas untuk pengobatan keganasan secara lokal dan
lokoregional, tetapi angka kegagalan masih cukup tinggi, terutama untuk tumor-tumor yang besar dan
stadium lanjut sehingga overall cure rate dan survival rate pasien menurun. Berbagai cara dalam
radioterapi terus berkembang untuk memperbaiki therapeutic ratio. Di antara semua strategi dalam
radioterapi untuk memperbaiki hasil pengobatan, kombinasi radiasi dengan kemoterapi mempunyai
dampak yang kuat dalam pengobatan penyakit keganasan. Kedua kombinasi tersebut sudah lama
digunakan, tetapi saat ini menjadi pilihan dalam pengobatan.
Berbagai hasil penelitian yang terbaru, menunjukkan bahwa konkuren radiasi dan kemoterapi
lebih superior bila dibandingkan dengan radiasi saja dalam memperoleh kontrol lokal dan perbaikan
survival. Radioterapi setelah mastektomi menurunkan risiko kekambuhan lokal dari 30% menjadi
10% pada pasien-pasien kanker payudara yang invasif. Pasien resiko tinggi, premenopause dengan
kelenjar getah bening positif, penambahan kemoterapi menurunkan metastasis jauh. Kombinasi
radiasi dan kemoterapi post operatif akan menurunkan kekambuhan lokoregional. Menurut Elkhuizen
dan kawan-kawan (2.000), kombinasi radiasi dan kemoterapi juga akan menurunkan resiko
kekambuhan lokoregional untuk kanker payudara stadium dini sesudah breast conserving therapy
(BCT).
Prinsip dasar kombinasi kemoterapi dan radiasi
Masalah biologi pada kombinasi pengobatan perlu diperhatikan. Radiasi sendiri menyebabkan
perubahan yang kompleks baik pada tumor maupun pada jaringan normal sekitar dan radiasi pada
dasarnya adalah cell cycle spesific. Demikian juga halnya dengan kemoterapi. Apabila keduanya
dikombinasikan, akan diperoleh suatu interaksi yang kompleks.
Waktu pemberian pada kombinasi kemoterapi dan radiasi ditentukan berdasarkan prognostik
karakteristik dari tumor. Pasien dengan resiko rendah metastasis maka terapi pertama adalah radiasi,
sedangkan pasien yang mempunyai resiko tinggi metastasis, kemoterapi diberikan lebih dulu.
Menurut National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-15 Trial,
kemoterapi (CMF) diberikan 1 siklus (3 minggu) kemudian dilanjutkan radiasi dan pemberian
kemoterapi (CMF) selama 5 siklus. Selain itu bisa juga diberikan kemoterapi (AC) selama 4 siklus
dan dilanjutkan dengan radiasi. Menurut Danish Breast Cancer Cooperation Group, kemoterapi (CAF)
diberikan selama 7 siklus kemudian diikuti dengan radiasi selama kurang dari 6 bulan.
Aplikasi Klinis Kemoradiasi pada Kanker Payudara
Tergantung dari tujuan pengobatan, kemoterapi dapat diberikan: sebelum radiasi
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 55

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

(neoadjuvan), selama radiasi berlangsung (konkomitan/konkuren, radiosentizitiser), atau sesudah


radiasi (adjuvan).
Adjuvan kemoterapi dan radiasi
Apabila pasien kanker payudara post operasi memerlukan adjuvan kemoterapi dan radiasi, ada
berbagai cara kedua modalitas diberikan bersama-sama secara konkomintan, yaitu:
Cara sequential radiasi diberikan sebelum atau sesudah kemoterapi
Cara sandwich radiasi diberikan di antara kemoterapi
Urutan pemberian yang optimal sampai saat ini belum ditetapkan secara pasti. Bagaimanapun pada
pasien-pasien dengan resiko tinggi, kemoterapi diberikan lebih dulu.
Kombinasi Kemoterapi dan Radiasi pada Stadium Lanjut
Untuk mencapai hasil pengobatan yang optimal pada pasien dalam stadium lanjut diberikan
kombinasi kemoterapi dan radiasi secara konkomitan, tetapi kelemahannya adalah toksisitas akan
meningkat. Akibat efek samping ini, seringkali radiasi dihentikan untuk sementara waktu. Hal ini
tentunya akan mengurangi efektivitas radiasi. Untuk menghindari efek toksik, diusahakan
memberikan kemoterapi dengan dosis yang lebih rendah, yang mana tujuannya hanya untuk
meningkatkan sensitivitas sel terhadap radiasi. Umumnya hanya digunakan satu macam sitostatika,
biasanya diberikan seminggu sekali selama radiasi berlangsung.
IV.6. Terapi Hormonal
Sejak penemuan Beatson 50 tahun yang lalu, bahwa ovarektomi dapat mengecilkan
karsinoma mammae, dan diketemukannya reseptor estrogen dan progesteron diketahui bahwa
estrogen merupakan faktor karsinogen terhadap karsinoma mamma, dan bahwa estrogen memerlukan
reseptor estrogen untuk bekerja sebagai faktor transkripsi.
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit telah sistemik berupa metastasis
jauh. Terapi hormon adalah terapi aditif, diberikan sebagai adjuvan kepada pasien pascamenopause
dengan ER (estrogen receptor) dan PR (progesterone receptor) positif dan pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang sudah terdapat metastasis. Terapi hormonal awal adalah
dengan memberikan obat tamoxifen (SERM = selective estrogen receptor modulator) yang akan
terikat pada reseptor estrogen dan mempunyai afinitas lebih tinggi dibandingkan estrogen sendiri,
yang akan bekerja sebagai inhibitor kompetitif. Tamoxifen akan diberikan selama 5 tahun dan bukti
ilmiah menunjukkan bahwa pemberian tamoxifen pada KGB positif pada karsinoma mammae yang
mengekspresikan ER, akan memberikan hasil bermakna. Demikian juga pemberian tamoxifen sebagai
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 56

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

adjuvan berperan cukup bermakna untuk mencegah terjadinya karsinoma mammae kontralateral
(menurunkan insiden 50%), dan menurunkan insiden infark miokard, dan stroke, serta mengurangi
terjadinya osteoporosis. Keuntungan tamoxifen yang paling menyolok adalah hampir sama sekali tak
ada efek samping. Mungkin ada nyeri tulang dan hiperkalsemia sewaktu terapi tamoxifen dimulai,
tetapi efek ini berlangsung singkat.
Beberapa hal penting yang berhubungan dengan terapi hormonal pada karsinoma mammae
adalah adanya efek estrogen agonis dari tamoxifen, yang meningkatkan insiden karsinoma
endometrium, adanya tamoxifen resiten, adanya 2 tipe reseptor yaitu reseptor estrogen alfa dan beta,
dan adanya crosstalk antara reseptor estrogen growth factor, yang menyebabkan munculnya obat-obat
SERM yang baru, kombinasi/perubahan pengobatan hormonal pada reseptor estrogen positif pada
wanita premenopause dan postmenopause.
Adanya publikasi sifat kemoprotektif dari tamoxifen, bersamaan dengan hasil penelitian
raloxifen jenis SERM yang lain, yang menunjukkan bahwa raloxifen mempunyai efek estrogen agonis
yang lebih rendah dibandingkan dengan tamoxifen. Raloxifen sebelumnya digunakan untuk terapi
osteoporosis, dan mempunyai mekanisme kerja menyerupai tamoxifen. Raloxifen juga menurunkan
insiden kanker payudara, dan penggunaan raloxifen menunjukkan bahwa penggunaan terapi pengganti
hormon dapat digunakan tanpa meningkatkan resiko meningkatnya kanker payudara yang berarti.
Respon terhadap tamoxifen tidak saja tergantung dari reseptor estrogen tetapi juga pada status
reseptor progesteron. Karsinoma mammae dengan ER dan PR positif akan memberikan respon lebih
baik dibandingkan ER positif dan PR negatif. Bukti menunjukkan bahwa karsinoma mammae dengan
ER positif dan PR negatif relatif resisten dan mempunyai respon yang kurang baik terhadap SERM.
Pasien pramenopause mempunyai insiden aktivitas positif ER lebih rendah (30%) dibandingkan
dengan pasien pascamenopause (60%). Data ini menunjukkan bahwa pasien premenopause
mempunyai respon jauh lebih rendah terhadap manipulasi hormon. Tidak jarang pasien pramenopause
akan menderita suatu tumor yang positif PR kuat, namun bisa negatif ER. Profil biokimia ini
menunjukkan korelasi tinggi untuk respons keganasan terhadap terapi hormon. Tetapi bila ER negatif,
berikan kemoterapi.
Ovarektomi, adrenalektomi, dan hipofisektomi merupakan tindakan ablatif endokrin yang
lazim digunakan untuk mengobati penyakit metastatik. Ovarektomi digunakan sebagai terapi untuk
pasien pramenopause yang menderita kanker payudara dengan metastasis.
IV.7. Rehabilitasi dan Rekonstruksi Payudara
Penderita harus mendapatkan sepenuhnya fungsi lengan pada sisi pembedahan, walau
pengobatan fisik dapat memberikan keuntungan. Latihan, elevasi, dan pompa kompresi sekuensial
membantu menurunkan limfedema. Wanita yang telah menjalani pembedahan payudara membantu
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 57

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

memberikan dukungan fisiologis pada orang lain.


Dalam beberapa tahun terakhir rekonstruksi payudara post mastektomi telah diterima sebagai
salah satu prosedur dalam terapi kanker payudara. Tujuan rekonstruksi pasca mastektomi adalah
mengganti semua jaringan yang hilang dan menciptakan keadaan yang simetris pada daerah dada
melalui 1 atau 2 tahapan operasi. Tujuan utama rekonstruksi payudara adalah mendapatkan integritas
kepercayaan diri kembali. Dampak emosional yang besar akibat mastektomi dapat dikurangi dengan
rekonstruksi dini, semakin cepat rekonstruksi payudara dilakukan dapat menurunkan depresi
emosional akibat operasi yang ablatif tersebut. Rekonstruksi payudara terutama banyak diminati oleh
wanita yang berumur 30-55 tahun.
Memperbaiki diagnosis awal terutama pada wanita muda memberikan tempat yang penting
bagi rekonstruksi dalam tahap rehabilitasi. Tetapi sebelum rekonstruksi post operasi kanker, beberapa
pertimbangan dari sudut pandang onkologi harus dipikirkan terlebih dahulu. Harus dilakukan
penilaian lokasi, ukuran tumor, histologi, dan jumlah KGB yang terkena metastasis. Paling baik
rekonstruksi pada tumor kecil dan KGB aksila negatif.
Konsep lama bahwa rekonstruksi harus menunggu sampai penyembuhan sempurna (3-5
tahun) sudah tidak dipegang lagi. Lainnya (Urban, 1973) menganggap bahwa rekonstruksi harus
dilakukan sedikitnya 6 bulan ketika kulit yang menutupi daerah operasi mastektomi telah menjadi
halus dan dapat diregangkan.
Saat ini banyak pihak yang mempercayai keefektifan dan keamanan akan rekonstruksi dini
payudara dapat memberikan keuntungan-keuntungan berupa:
Dampak psikologis yang berat akibat kehilangan payudara dapat dikurangi
Biaya rekonstruksi post mastektomi dapat diturunkan
Dimensi payudara yang direkonstruksi lebih tepat karena adanya spesimen mastektomi dan
menghasilkan kontur payudara yang lebih mendekati payudara asli sebelum mastektomi
dilakukan.
Rekonstruksi payudara jika dikehendaki, dimulai pada pembedahan terapeutik dini atau
ditunda sampai selesainya kemoterapi. Rekonstruksi payudara paling mudah dilakukan dengan
implant silastik submuskular atau melalui flap-flap miokutaneus (musculus latissimus dorsi atau
rektus transversus). Selain itu pemasangan protesa payudara ditempatkan di bawah musculus
pectoralis mayor. Rekonstruksi segera pada saat mastektomi telah menjadi prosedur standar. Bila
rekonstruksi langsung tidak dapat dilakukan, rekonstruksi yang direncanakan dilaksanakan setelah
penyembuhan luka yang lengkap. Sebaiknya rekonstruksi yang tertunda dilakukan 3 bulan post
mastektomi.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 58

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Hal-hal yang harus diperhatikan:


Mengganti kulit yang hilang
Membentuk kontur payudara yang diinginkan
Merekonstruksi kembali lipatan aksila bagian anterior dengan kompresi eksavasasi dari regio aksila
Kompensasi cacat infraklavikula dengan menggantinya dengan musculus pectoralis
Rekonstruksi dari puting susu dan areola
Restorasi dari simetri payudara
Komplikasi dari rekonstruksi payudara dengan penggunaan implan payudara:
Infeksi
Perdarahan
Kebocoran/mengecilnya implan
Silikon migrasi
Kontraktur pada kapsulnya
Kalsium deposit
Hilangnya sensasi puting susu
Gangguan penilaian mamografi

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 59

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

IV.8. TARGETED THERAPY PADA KANKER PAYUDARA


Targeted therapy adalah salah satu cara pengobatan dalam kanker yang ditujukan pada
proses spesifik dari pertumbuhan sel kanker, siklus kehidupannya (pada beberapa kasus juga pada
pembuluh-pembuluh darah yang memberi makan tumor). Targeted therapy untuk kanker payudara
antara lain : HERCEPTIN, AVASTIN, TYKERB, IRESSA. Masing-masing obat bekerja secara
spesifik dalam sel kanker. Perbedaan targeted therapy dengan standard therapy (Operasi,
Chemotherapy, Radiasi) adalah bahwa pada targeted therapy mereka hanya focus pada molekul yang
spesifik menyebabkan perkembangan dan penyebaran sel kanker. Sedangkan pada standard therapy,
jaringan sehatpun terkena akibat dari pemberian obat tersebut. Targeted therapy ini bisa digunakan
sendiri atau dikombinasikan dengan obat chemotherapy agar memperoleh hasil yang efektif dalam
memblok sinyal pertumbuhan dari pada sel kanker.
Sebagaimana diketahui bahwa tubuh kita terdiri dari sel-sel yang tumbuh, mati dan membelah
untuk membuat sel-sel baru yang kita perlukan. Sel yang lebih tua akan mati, sel baru akan
menggantikannya. Pada kanker, telah terjadi perubahan dalam proses normal pembentukan sel. Pada
formasi sel kanker, terlalu banyak sel baru yang dibentuk, sedangkan sel yang lama tidak mati
sebagaimana seharusnya. Grup dari sel ekstra ini akan berkumpul disatu tempat, menjadi tumor.
Malignant tumor adalah terdiri dari sel-sel yang cepat sekali membelah dan menggandakan diri
dengan cara yang salah. Targeted therapy untuk kanker payudara focus pada protein yang memberi
sinyal pada sel kanker agar tumbuh dan membelah secara tak terkontrol. Sebagai contoh, cara bekerja
tiap obat-obat Targeted Therapy adalah sbb :
IRESSA : Memblok factor pertumbuhan sel

AVASTIN : Mengikat protein dan mencegah terjadinya pembuluh Darah baru yang menyuplai
makanan ke tumor. Digunakan untuk pasien HER2 negatif.

HERCEPTIN & TYKERB : Menyerang receptor-receptor HER2 yang berada didalam sel
kanker dan memblok agar tidak menerima sinyal yang memerintahkan sel untuk membelah.
IV.9. Kanker Rekuren
Kekambuhan lokal dapat diobati dengan eksisi. Kekambuhan regional atau metastasis tulang
terlokalisisr dapat dibantu dengan pengobatan radiasi. Pengobatan kekambuhan adalah bersifat paliatif
dan bukan kuratif.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 60

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Kebanyakan penderita dengan rekurensi harus mendapat pengobatan sistemik, pengobatan


hormonal jika ada indikasi, atau kalau tidak kemoterapi. Tidak ada percobaan terkontrol yang telah
mengevaluasi efisiensi kemoterapi sekuensial dan manipulasi hormonal. Penderita-penderita yang
reseptor estrogen atau reseptor progesteron positif harus diberikan percobaan manipulasi hormon.
Semua teknik memberikan regresi yang sama (sekitar 60%), yaitu:
Ablasi (ooforektomi atau adrenalektomi).
Terapi tambahan (estrogen atau progesteron dosis tinggi) untuk menghambat pengikatan estrogen
endogen dan produk sisa lainnya.
Antiestrogen (tamoksifen atau dietilstilbestrol dibandingkan zat antiadrenal aminoglutetimid).
Tamoksifen mempunyai efek samping paling sedikit (muka kemerahan/hot flashes dan sitopenia
ringan) dan merupakan pengobatan pilihan.
Penderita-penderita yang reseptor hormonnya negatif atau yang gagal untuk berespons
terhadap manipulasi hormon adalah calon untuk diberikan regimen CMF seperti yang diterangkan
sebelumnya atau doxorubicin. Perbaikan sebagian atau lengkap dicapai pada 65% penderita.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 61

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Bab V
PENCEGAHAN
Gambar pemeriksaan payudara

Periksa payudara sendiri (SADARI) adalah suatu metode memeriksa payudara sendiri yang
mudah dilakukan namun kurang akurat dalam mendeteksi adanya kemungkinan suatu kanker
payudara.
SADARI merupakan cara yang baik untuk mendeteksi adanya kanker payudara, terutama
pada wanita yang dalam keluarganya memiliki riwayat kanker payudara. Jika dilakukan dengan baik
dan teratur, cara ini dapat membantu dalam mendeteksi beberapa tipe kanker payudara. Hal ini
dilakukan dengan perabaan payudara dengan metode tertentu untuk mencari adanya perubahan atau
penonjolan abnormal pada payudara.
Pada wanita masa premenopause, SADARI paling baik dilakukan pada akhir menstruasi (3-5
hari setelah menstruasi). Hal ini dimaksudkan untuk membedakan dengan perubahan payudara yang
terjadi akibat hormonal (siklus mens). Untuk wanita menopause, SADARI harus dilakukan 1 kali
sebulan yaitu hari pertama atau hari terakhir setiap bulannya. Dan setiap terjadi perubahan pada
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 62

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

payudara, harus diperiksakan ke tenaga kesehatan yang berpengalaman.


Cara melakukan SADARI :
Posisi berdiri
Berdiri di depan cermin tanpa berbusana atas
Letakkan kedua tangan di pinggul
Perhatikan pada cermin apakah ada pembengkakan, tanda radang, ataupun kemerahan pada
semua bagian dari payudara, perubahan warna pada kulit, retraksi papilla mammae, skin
dimpling, peau'd orange. Apakah ada perubahan tekstur permukaan pada saat kedua
lengan digerakkan?
Ulangi langkah di atas dengan posisi kedua tangan diangkat ke atas.
Masih dalam posisi berdiri, raba payudara dengan tangan anda untuk mencari apakah ada
benjolan pada payudara.
Perabaan dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari telunjuk, jari
tengah, dan jari manis yang dirapatkan.
Semua bagian payudara harus diperiksa. Biasanya payudara dibagi menjadi 4 kuadran. Semua
kuadran ini harus dperiksa secara teliti. Bagian payudara yang terletak dekat ketiak juga
diperiksa. Bagian ini disebut "axillary tail".
Periksa juga puting susu dan daerah sekitarnya. Periksa apakah ada cairan yang keluar dari
puting susu (nipple discharge)
Posisi berbaring
Persiapan :
Berbaring di atas tempat tidur. Lepas pakaian atas. Letakkan bantal atau handuk di bawah
bahu dan letakkan tangan kanan di bawah kepala. Bahu harus cukup tinggi agar seluruh
lapangan mammae terpusat di tengah dada dan tidak jatuh ke deaerah ketiak. Jika mammae
tidak terletak mendatar di atas dada, maka agak sulit untuk dapat meraba benjolan yang ada,
terutama di daerah kuadran atas sebelah luar, tempat jaringan paling tipis dan tempat
predileksi dari keganasan.
Teknik :
Dengan palpasi secara sistematik akan memberikan gambaran struktur dan kondisi dari
mammae. Gunakan juga tangan kanan untuk memeriksa mammae kiri dan sebaliknya.
Gunakan dua atau tiga jari, tidak menggunakan ibu jari dan menggunakan daerah palmar
untuk meraba permukaan mammae. Jangan menggunakan ujung-ujung jari karena kurang
sensitif. Dan kuku jari sebaiknya tidak panjang. Jangan menekan mammae dengan ibu jari dan
jari-jari karena akan sulit menilai benjolan. Periksa semua area, termasuk nodus-nodus
limfatik, mulai dari tulang selangka sampai di bawah mammae, dari ketiak sampai tulang
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 63

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

dada.

Metode Pemeriksaan :
Menggunakan metode secara vertikal/linear. Tapi hal yang paling penting adalah seluruh
lapangan payudara diperiksa, dengan fokus di daerah antara mammae dan ketiak. Jika
menggunakan metode vertikal untuk pemeriksaan payudara, mulai pada daerah di dekat
ketiak dan gunakan jari-jari ke arah atas dan seterusnya sampai seluruh payudara telah
diperiksa.
Namun beberapa wanita merasa lebih nyaman menggunakan metode melingkar. Lakukan
pemeriksaan dengan cara melingkar, mulai dari tengah ke arah luar sampai seluruh payudara
diperiksa.
Jika telah selesai memeriksa mammae kiri, lakukan juga pada mammae kanan dengan
meletakkan tangan kanan di belakang kepala dan gunakan bantal di bawah bahu kanan, dan
ulangi pemeriksaan yang sama yang dilakukan pada mammae kiri.

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 64

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Bab VI
Prognosis
Angka harapan hidup 5 tahunan untuk kanker payudara dini stadium I adalah 95% dan untuk
stadium II adalah 80% dengan angka kekambuhan lokal sekitar 6% menggunakan pengobatan
adjuvan seperti dianjurkan. Penderita dengan resiko tinggi mempunyai tumor dengan diferensiasi
sitologis buruk, menembus limfatik dan pembuluh darah, sirkumskripsi buruk, indeks labeling timidin
yang tinggi (peninggian jumlah sel yang berkembang) dan negativitas RE (sekitar 50%).
Prognosis untuk penyakit stadium III telah meningkat dari 20% menjadi 40% pada 5 tahun
dengan adanya pengobatan adjuvan. Kebanyakan penderita ini dapat menerima kemoterapi
praoperasi. Penyakit stadium IV masih mempunyai harapan hidup 5 tahunan kurang dari 10 tahun.
Karsinoma peradangan (IIIb) sebelumnya dikira kanker yang paling mematikan dari semua
karsinoma, sekarang memiliki harapan hidup 5 tahunan hampir mencapai 30% pada penggunaan
pengobatan multimodal sekuensial. Penderita yang ditemukan mempunyai kanker payudara selama
masa kehamilan dan menyusui cenderung didiagnosis pada penyakit stadium lanjut daripada
kelompok kontrol umur, mungkin karena kesukaran dalam menilai ketebalan kelenjar payudara
mereka. Mereka harus diobati sesuai dengan yang diindikasikan stadiumnya.
Bagan prognosis dan tingkat penyebaran tumor
Tingkat penyebaran secara klinik

Ketahanan hidup 5
tahun (%)

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 65

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mamma)

85

T2 N1 M0 (tumor lebih besar, kelenjar terkena tetapi bebas dari

65

sekitarnya)
T0-2 N2 M0 / T3 N1-2 M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar

40

lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional)


T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional)
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan

10

organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan
kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.

BAB V
KANKER PAYUDARA DENGAN KEHAMILAN
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering pada wanita dan merupakan
keganasan terbanyak penyebab kematian pada wanita. Kanker payudara juga merupakan kanker yang
terbanyak ditemukan pada wanita hamil dan menyusui, dengan angka kejadian 1 kasus dalam 3000
kehamilan, penelitian lain menyebutkan 3 pasien dalam 10.000 kehamilan, dan 3% dari seluruh
penderita kanker payudara merupakan wanita hamil. 7% dari wanita yang telah ditangani sebagai
penderita kanker payudara akan mengalami kehamilan. Kanker payudara dalam kehamilan paling
banyak ditemukan pada wanita yang menunda kehamilan atau keinginan memiliki anak pada usia
mencapai 30 sampai 40 tahunan. Usia terbanyak kanker payudara dalam kehamilan pada 32-28 tahun.
Penanganan kasus ini melibatkan banyak ahli (Ahli Kebidanan, Bedah Onkologi, Radiolog
Onkologi). Untuk membuat suatu keputusan dalam penanganannya sering menjadi sulit, dan
memerlukan koordinasi multidisiplin yang baik untuk penanganan yang optimal.
ETIOLOGI
Kehamilan dan kanker payudara merupakan dua kondisi bilogis yaitu jaringan berupa antigen
yang ditolerir oleh sistim imun tubuh, belum ada bukti-bukti yang menunjukkan bahwa kehamilan
atau masa laktasi merupakan etiologi atau menyebabkan progresifitas kanker payudara. Perubahan
hormonal selama kehamilan seperti peningkatan sirkulasi kortikosteroid akan menyebabkan
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 66

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

imunosupresif. Perubahan ini secara teoritis mempercepat pertumbuhan tumor, tetapi bukan
merupakan penyebab utama. Diperkirakan kanker payudara telah terjadi beberapa bulan bahkan
beberapa tahun sebelum konsepsi kehamilan itu terjadi. Dan penyebab kanker payudara secara pasti
belum diketahui.
Perubahan fisiologis pada payudara yang muncul selama kehamilan :
Pertumbuhan ductal dan alveolar yang lebih jelas
Peningkatan aliran darah mammary
Peningkatan cairan interstitial dan kandungan elektrolit.
Pengaruh hormonal selama kehamilan terhadap payudara
Selama kehamilan, kadar estrogen, progesteron dan prolaktin akan meningkat dan mencapai
puncaknya pada akhir kehamilan. Pertumbuhan duktus dipengaruhi oleh hormon estrogen, growth
hormone (GH) , glukokortikoid dan relaxin sedangkan pertumbuhan lobuloalveolar dipengaruhi oleh
estrogen, GH, glukokortikoid, prolaktin dan progesteron.
Estrogen dan progesteron berperan sinergis untuk menstimulasi perkembangan
lobuloalveolar. Pada pertengahan kehamilan, kelenjar yang ada dapat mensekresi kolostrum walaupun
belum sepenuhnya berfungsi. Progesteron menghambat inisiasi laktogenesis selama periode tersebut.
Seiring kehamilan berlanjut sampai aterm, proliferasi sel melambat dan sel epitelial akan
berdiferensiasi untuk persiapan laktasi. Setelah persalinan, kadar progesteron akan menurun dan
terjadi peningkatan aliran darah, uptake oksigen dan glukosa.
Pengaruh hormonal selama kehamilan terhadap kanker payudara
Pengaruh hormon estrogen atau progesteron sebagai peran utama terhadap resiko kanker
payudara masih sering diperdebatkan. Kadar hormon selama kehamilan diduga mempengaruhi resiko
kanker payudara karena diduga memicu proliferasi sel tumor yang sudah ada dan meningkatkan
resiko kanker payudara sesaat setelah melahirkan. Estrogen diduga berperan penting dalam
perkembangan, progesivitas, terapi serta luaran kanker payudara. Faktor resiko kanker payudara
seperti usia menarke, usia menopause dan usia pertama kali hamil sangat berhubungan dengan
perubahan kadar hormon estrogen.
Sarjana Peck meneliti hubungan langsung antara kadar hormon estrogen dan progesteron
darah selama kehamilan trimester III dengan resiko kanker payudara. Peningkatan kadar progesteron
berhubungan dengan penurunan insidens kanker payudara sebesar 40-50% terutama untuk kanker
payudara yang terdiagnosa pada umur diatas 50 tahun. Sedangkan peningkatan kadar estrogen
berhubungan dengan peningkatan insiden lebih dari 2 kali lipat. Hubungan terbalik antara kadar
progesteron yang tinggi selama kehamilan dan insiden kanker payudara didukung dengan bukti bahwa
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 67

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

kadar progesteron yang tinggi menyebabkan hambatan pertumbuhan sel normal maupun kanker
payudara. Respon awal terhadap progesteron adalah rangsangan pertumbuhan tetapi paparan terhadap
kadar progesteron yang tinggi seperti dalam kehamilan terbukti menghambat proliferasi sel epitelial
payudara normal in vivo dan sel kanker payudara manusia in vitro.
Kehamilan tampaknya mempunyai dua efek terhadap resiko kanker payudara, dimana resiko
meningkat segera setelah periode persalinan tetapi resiko tersebut menurun secara bertahap dan dalam
jangka lebih lama malah mempunyai efek proteksi. Wanita dengan minimal satu kehamilan aterm
berkurang 25% resiko kanker payudara dibanding nullipara. Wanita dengan persalinan pertama di usia
<20 tahun mempunyai resiko 30% lebih rendah dibanding setelah usia 35 tahun.
GEJALA KLINIS
Kanker payudara dalam kehamilan sulit untuk didiagnosis karena pembesaran payudara
selama kehamilan dan masa laktasi, terjadi perubahan parenkim payudara dan peningkatan kandungan
air dalam payudara, mengakibatkan kesulitan dalam pemeriksaan klinis. Payudara menjadi kencang
dan konsitensi teraba mutinodular, sehingga massa pada payudara menjadi sulit untuk diraba dan
sering diragukan dengan hipertrofi payudara Selama kehamilan terjadi peningkatan hormon estrogen
dan progesteron yang akan merangsang perubahan pada payudara. Payudara akan menjadi tegang
beberapa minggu setelah konsepsi. Kelenjar Montgomery di sekitar areola menjadi hitam dan areola
sendiri akan menjadi lebih gelap. Keterlambatan dalam diagnosis mungkin merupakan alasan kenapa
kanker payudara dalam kehamilan dan laktasi memiliki prognosis yang buruk. Kanker biasanya
terdeteksi pada stadium yang sudah lanjut dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.
Keterlambatan terjadi, dilaporkan 5 sampai 15 bulan sejak keluhan pertama kali sampai diagnosis
ditegakkan. Hal ini mengakibatkan stadium klinis saat diagnosis ditegakkan lebih tinggi dibandingkan
dengan pasien tidak hamil. Bila ditemukan abnormalitas pada payudara selama kehamilan dapat
dilakukan pemeriksaan sonografi atau mammografi. Mammografi dilakukan dengan memakai
pelindung sehingga fetus terlindung dari radiasi.
DIAGNOSIS
Saat pertama kali pasien datang berobat, pemeriksaan payudara dengan seksama sangat
diperlukan sebelum payudara membesar dan sangat sulit untuk diperiksa. Seperti disebutkan
sebelumnya, dokter dan pasien sering gagal menentukan perkembangan serius pada payudara selama
kehamilan. Status sosial ekonomi, latar belakang kultural dan faktor psikososial lain diduga
mempengaruhi keterlambatan diagnosis dari sisi penderita, sedangkan pendidikan dokter terutama
pengetahuan tentang kehamilan yang berhubungan dengan kanker payudara merupakan kunci utama
yang menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 68

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Secara ideal, pemeriksaan awal dan mammografi sebelum kehamilan pada penderita dengan
faktor resiko adalah yang terbaik. Kunjungan antenatal pertama kali merupakan kesempatan yang
paling baik untuk skrining karena saat itu perubahan fisiologis payudara karena kehamilan paling
sedikit sehingga evaluasi lebih adekuat.
Peran mammografi
Efektivitas mammografi dalam diagnosis kanker payudara selama kehamilan masih
kontroversial. Sarjana Max dan Klamer melaporkan 6 dari 8 wanita hamil dengan tumor payudara
yang terbukti sebagai kanker payudara, temyata memiliki hasil mammografi yang normal (1983).
Hasil mammografi yang negatif palsu disebabkan oleh peningkatan kadar air dan hilangnya kontras
lemak pada payudara wanita hamil sehingga menyebabkan densitas radiografi yang tinggi dan
mengaburkan gambaran khas untuk keganasan
Walaupun terdapat kontroversi mengenai akurasi dan kegunaan mammografi untuk diagnosis
tumor payudara pada wanita hamil, prosedur tersebut dapat dilakukan secara aman dengan
menggunakan pelindung di abdomen dan memberikan informasi yang penting. Mammografi dapat
pula menentukan adanya microkalsifikasi dari payudara ipsilateral dan daerah yang meragukan pada
payudara kontralateral.
Ultrasonografi Payudara
USG payudara membantu membedakan apakah tumor yang terdeteksi merupakan massa solid
atau kistik. Massa solid memerlukan core needle biopsi. Sitologi aspirasi dapat mengindikasikan
keganasan. Tetapi terapi definitif tumor payudara tidak hanya bergantung pada sitologi aspirasi saja.
Dalam sebuah studi, hanya 2 dari 4 wanita hamil dengan kanker payudara menjalani USG karena
adanya tumor dengan kecurigaan keganasan. Walaupun studi tersebut kecil, USG payudara dan
kelenjar getah bening jika mempunyai indikasi klinis, masih mempunyai peran dalam staging awal
wanita hamil dengan tumor payudara.
Magnetic Resonance Imaging
Efektivitas MRI dalam diagnosis tumor payudara pada wanita hamil dan menyusui belum pernah
dilaporkan.
Biopsi
Selain hasil mammografi dan USG payudara, tumor payudara yang dicurigai secara klinis,
tanpa memandang apakah penderita itu hamil atau tidak, memerlukan biopsi untuk diagnosis definitif.
Sejumlah studi melaporkan ketepatan FNAB untuk mendiagnosis kanker payudara pada wanita hamil.
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 69

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

Ketepatan interpretasi FNAB pada wanita hamil memerlukan keahlian patolog untuk membedakannya
dengan perubahan yang terlihat pada wanita hamil dan menyusui.
EVALUASI STAGING
Bila diagnosis kanker payudara ditegakkan staging penyakit harus dilakukan sebelum
keputusan terapi diambil. Tes fungsi hepar, kalsium dan evaluasi CEA dapat memberikan sedikit
informasi tapi tidak memberikan diagnosis definitif atau lokasi metastasis yang lengkap.
Beberapa kepustakaan menyebutkan bone scaning dapat dilakukan bila didapatkan nyeri
tulang pada pasien kanker payudara dalam kehamilan setelah 25 - 30 minggu, karena janin jauh lebih
resisten terhadap kerusakan yang disebabkan oleh radiasi. Akan tetapi bone scaning tetap tidak
dianjurkan untuk menentukan keputusan terapi yang akan diambil. Jika ditemukan pasien dengan
gejala sistem nervus sentralis mungkin lebih baik dilakukan CT Scan dan hepar dapat dievaluasi
dengan ultrasonografi.
TERAPI
Selama trimester pertama Mastektomi Radikal Modifikasi merupakan terapi pilihan. Operasi
Breast conserving seperti lumpektomi dengan terapi radiasi dihindarkan karena akan menyebabkan
janin terekspose radiasi dosis tinggi. Risiko radiasi paling tinggi pada trimester pertama dan dapat
menimbulkan organogenesis atau malformasi kongenital terutama mikrosefali. Bagaimanapun risiko
radiasi tidak berkurang walaupun fetus dilindungi dengan pelindung radiasi. Sebuah alternatif
diberikan yakni dengan mengakhiri kehamilan bila radiasi sangat diperlukan. Namun tidak ada bukti
yang menunjukkan peningkatan survival dengan mengakhiri kehamilan.
Anestesi umum relatif aman untuk ibu hamil. Belum ada penelitian yang menyatakan efek
yang mengganggu perkembangan janin. Pada beberapa penelitian memperlihatkan gejala adiktif
narkotik jangka lama seperti morfin, heroin dan methadon menyebabkan berat badan lahir rendah.
Selama trimester ketiga BCS dapat menjadi pilihan terapi sebab radioterapi dapat diberikan
setelah bayi lahir. Dalam kehamilan, jika pada operasi ditemukan metastase pada KGB aksilla
dianjurkan untuk pemberian kemoterapi. Secara teori perkembangan janin memiliki risiko teratogenik
selama kehamilan trimester pertama sebab kemoterapi merupakan toksik bagi pembelahan sel yang
cepat. Antimetabolit seperti metotreksat menyebabkan abortus pada trimester pertama. Ankilating
Agent dan antimetabolit pada dosis yang rendah dapat menimbulkan malformasi. Tidak ada risiko
abnormalitas morfologi yang signifikan setelah trimester pertama. Eksposur kemoterapi pada
trimester ketiga hanya menyebabkan peningkatan insidensi perlambatan pertumbuhan intrauterin dan
persalinan prematur.
Efek jangka lama pada neonatus tidak diketahui. Perlu diwaspadai abnormalitas neurologi,
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 70

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

disfungsi gonad, dan malignansi postnatal. Keputusan pemberian kemoterapi harus dijelaskan dengan
seksama kepada pasien.
Terapi sistemik
Indikasi terapi sistemik pada wanita hamil dengan kanker payudara hampir sama dengan
wanita tidak hamil. Penggunaan kemoterapi secara keseluruhan memperbaiki angka ketahanan hidup
penderita dengan kanker metastatik yang kemosensitif termasuk kanker payudara
Efek pemberian kemoterapi kanker payudara selama kehamilan
Efek teratogenik dari obat tergantung pada waktu pemberian, dosis dan kemungkinan transfer
plasenta. Kelarutan lemak yang tinggi, berat molekul rendah dan ikatan lemah pada plasma protein
memudahkan transfer obat dari ibu ke janin. Bahan obat yang sama dapat memberikan kerentanan
berbeda pada masing-masing individu, yang mungkin disebabkan oleh predesposisi genetik.
Penggunaan kemoterapi pada trimester pertama meningkatkan resiko abortus spontan,
kematian janin dan kelainan kongenital mayor. Malformasi yang terjadi menggambarkan usia
kehamilan saat janin terpapar dengan kemoterapi. Janin rentan terhadap paparan khususnya saat
organogenesis yaitu minggu ke 2-8. Organ jantung, neural tube dan ekstremitas terpengaruh lebih
dulu daripada palatum dan telinga Periode kritis untuk perkembangan otak adalah minggu 3-16.
Setelah organogenesis, mata dan genetalia bersama dengan sistem hemopoitik dan CNS juga rentan
terhadap paparan selanjutnya. Paparan pada trimester II dan III meningkatkan resiko pertumbuhan
janin terhambat dan berat badan lahir rendah. Gangguan nutrisi ibu akibat penyakit dasarnya ataupun
anoreksia akibat kemoterapi, dapat mempengaruhi pertumbuhan dan berat badan janin. Beberapa
laporan mempublikasikan efek jangka panjang yaitu efek mental dan fisik janin yang terpapar.
Regimen kemoterapi yang sering digunakan untuk kanker payudara dalam kehamilan adalah
cyclophosphamide (bahan alkalating), adriamycin/ doxorubicin (anthracycline antibiotika), dan 5fluorouracil (antimetabolit). Pada penelitian kohort 24 wanita hamil dengan kanker payudara yang
mendapat kemoterapi selama trimester II atau III, tidak dilaporkan malformasi kongenital, stillbirth
dan abortus spontan. Masing-masing penderita mendapat kemoterapi CAF rata-rata 4 seri. Sarjana
Berry menyimpulkan bahwa kemoterapi dapat diberikan pada trimester 11 dan III dengan komplikasi
yang minimal.
Terapi Hormonal
Penderita dengan ER dan PR positif, penyakit metastatik asimtomatik, DFl (disease free
interval) yang panjang merupakan indikasi untuk terapi hormonal. Penderita dengan ER dan PR
positif biasanya mempunyai respon yang lebih tinggi terhadap terapi hormonal dibanding ER dan PR
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 71

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

yang negatif. Tindakan ovorektomi profilatik secara bermakna mengurangi resiko kanker payudara
pada wanita. Penggunaan bahan seperti SERM (selective estrogen-receptor modulator) atau aromatase
inhibitor tidak direkomendasikan, karena dapat mempengaruhi hormonal selama kehamilan normal.
Radioterapi
Radiasi lokal pada payudara diperlukan untuk melengkapi BCT dan dikontraindikasikan
karena resiko paparan pada janin. Bila kanker payudara didiagnosa pada trimester ketiga dan BCT
merupakan terapi pilihan, radiasi payudara mungkin dapat ditunda setelah persalinan. Radioterapi
mempunyai potensi menyebabkan kerusakan ireversibel padajanin ketika dosis fetal lebih tinggi dari
10 rad. Tetapi ketika radiasi ditujukan langsung pada payudara, dosis fetal lebih rendah dari rentang
teratogenik sampai beberapa kali lipat .

Monitoring Kehamilan
Wanita hamil dengan kanker payudara memerlukan monitoring kehamilan terus menerus oleh
tim medis bersama dengan onkologis untuk menentukan kesejahteraan ibu dan janin serta waktu yang
tepat untuk terminasi kehamilan. USG diperlukan untuk menentukan umur kehamilan dan perkiraan
persalinan, perkembanganjanin dan berperan dalam rencana persalinan.
Terminasi Kehamilan
Beberapa tahun yang lampau dipercaya bahwa terminasi kehamilan akan memperbaiki angka
ketahanan hidup wanita hamil dengan kanker payudara tetapi beberapa laporan kasus tidak
mendukung hipotesis ini. Dalam studi di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 24 wanita hamil
yang menjalani mastektomi radikal, angka ketahanan hidup tidak bertambah baik dibandingkan yang
mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melanjutkan atau mengakhiri kehamilan dibuat oleh
penderita dan keluarganya yang telah mendapat informasi lengkap. Pada kasus dengan kecurigaan
kelainan kongenital atau ketika kondisi ibu yang mengancam jiwa, terminasi kehamilan mungkin
mempakan saran yang lebih sesuai.
Pemberian ASI
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian ASI setelah terapi kanker payudara
yaitu: kemampuan mekanis untuk menyusui setelah radiasi dan efek dari menyusui pada resiko
timbulnya kanker payudara lagi. Secara histologi, terapi radiasi menyebabkan pengerutan duktus,
kondensasi sitoplasma yang mengitari duktus, atropi lobus, fibrosis perilobar dan periduktal
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 72

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

TERAPI MENURUT STADIUM


Stadium Dini (Stadium 1 dan 11)
Pembedahan (MRM) dianjurkan sebagai terapi pilihan utama kanker payudara pada
kehamilan. Radioterapi bila diperlukan, harus ditangguhkan dan dapat diberikan setelah bayi lahir,
karena mengganggu perkembangan janin selama dalam kehamilan

Jika kemoterapi adjuvan

diperlukan, tidak boleh diberikan pada trimester pertama untuk mencegah risiko teratogenik.
Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama, hal ini tidak menimbukan risiko yang tinggi
pada malfornasi janin, tetapi mungkin menyebabkan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah.
Penelitian tentang terapi hormonal saja atau kombinasi dengan kemoterapi pada kanker payudara
dalam kehamilan sangat terbatas.
Pada masa laktasi, bila direncanakan suatu tindakan operasi, ibu harus berhenti menyusui agar
payudara mengecil dan aliran darah payudara berkurang. Menyusui juga harus dihentikan bila
dilakukan pengobatan kemoterapi, sebab banyak obat terutama siklofosfamid dan metotreksat
ditemukan dalam kadar yang tinggi dalam air susu dan dapat menimbulkan efek pada bayi yang
disusui.
Stadium Lanjut (Stadium III dan IV)
Radioterapi pada trimeter pertama harus dihindari. Kemoterapi dapat diberikan setelah
trimester pertama seperti yang telah disebutkan di atas. Sebab ibu mungkin memiliki harapan hidup
yang terbatas (banyak penelitian menunjukkan 5-years survival rate pasien kanker payudara pada
kehamilan stadium III dan IV adalah 10%), dan kemungkinan besar kerusakan janin akan terjadi
selama terapi pada trimester pertama. Kelanjutan dari kehamilan harus didiskusikan dengan pasien
dan keluarga. Terapi aborsi tidak memperbaiki prognosis.
PROGNOSIS
Kanker payudara pada kehamilan dan laktasi merupakan kasus yang jarang. Hal ini
dibuktikan bahwa seluruh penelitian yang ada merupakan penelitian retrospektif, kebanyakan hanya
melaporkan sedikit pasien sehingga analisa statistik menjadi sukar dan tidak mungkin dilakukan.
Hampir seluruhnya mempertimbangkan kesamaan antara laktasi dan kehamilan.
Satu penelitian oleh Valentgas P, didapatkan bahwa wanita yang hamil setelah
didiagnosis dengan kanker payudara invasif stadium 1 dan II dan diterapi, tidak menunjukkan risiko
rekurensi yang lebih besar.
Berdasarkan stadium klinis prognosis kanker payudara dalam kehamilan sama dengan kanker
payudara pada wanita yang tidak hamil. Petrek mengevaluasi 56 pasien kanker payudara yang hamil
dan 166 pasien kanker payudara yang tidak hamil dan ia mendapatkan 5 dan 10 year survival rate
Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 73

Karsinoma Payudara

Rita Taolin (406100126)

yang sama.
Berdasarkan penelitian retrospektif pada 20 orang pasien kanker yang hamil dengan survival
rate yang signifikan lebih buruk pada wanita selama kehamilan, dengan membandingkan umur,
stadium, dan tahun saat didiagnosis.
Bagaimanapun, kesimpulan hampir semua laporan dari kepustakaan menyebutkan bahwa
pasien hamil ditemukan pada stadium lanjut saat didiagnosis, namun ketika ditinjau menurut stadium
penyakit didapatkan survival rate yang sama antara pasien hamil dan pasien yang tidak hamil.

DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidajat, R. Jong, W D. 1997. kanker Payudara. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 865 - 75.
Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini
Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Jaffe, B M., Berger, D H. 2005. The breast. In Schwartz's Principles of Surgery. 8th Edition.
McGraw Hill. United States of America. Page 1119 - 34.
Lally, K P., Cox, C S., Andrassy, R J. 2001. Breast. In Townsend, C M (Ed). Sabiston Textbook
of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th Edition. WB Saunders
Company. Philadelphia, United States of America. Page 917 - 26.
Craig, S. (Last updated : Januari 12th, 2010). Breast Cancere. Available at www.emedicine.com
(Last login : Mei 12th, 2011).

Kepaniteraan Ilmu Bedah R.S Sentra Medika


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 74