MINISTERIO

DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/6

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Registro de presentacin

(Hoja 1/2)

Registro de entrada

SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -SOCIOS/AS DE COMUNIDADES
DE BIENES, SOCIEDADES CIVILES, COLECTIVAS O COMANDITARIAS1. DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

1.1 PRIMER APELLIDO

1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

CAADILLA

FERNNEZ-PEINADO

FECHA DE NACIMIENTO

1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

DISCAPACIDAD

Da
1.7 DATOS 1.6 DOMICILIO
TELEMTICOS

10

Mes

Ao

1992

D.N.I.:

112215498754

JUAN RAMN

1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

45700

GENERAL

70214521J

NM.

BLOQUE

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

CONSUEGRA

TOLEDO

CORREO ELECTRNICO

juanramon@gmail.com

ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SI

TELFONO MVIL

NO

621002012

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

ALTA

BAJA

Da

FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIN DE DATOS

VARIACIN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIN DE DATOS

Mes

10

Ao

2015

2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LA ACTIVIDAD

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECONMICA - COLEGIO PROFESIONAL

3.2 I.A.E.

COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUC ALIMENTICIOS,BEBIDAS Y TABACANO

472

3.3 NOMBRE COMERCIAL

3.4 DOMICILIO

TIPO DE VA

NM.

BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

CRISTO

CNAE 2009

3.5 MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO

DESPUS DE MATERNIDAD

PUB PLAY

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

45700

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

CONSUEGRA

TOLEDO

652012015

3.6 MARQUE CON X EL TIPO DE SOCIEDAD A QUE PERTENECE EL SOCIO/A

SOCIEDAD COLECTIVA O COMANDITARIA

COMUNIDAD DE BIENES O SOCIEDAD CIVIL

IDENTIFICACIN DE LA COMUNIDAD DE BIENES, SOCIEDAD CIVIL, COLECTIVA O COMANDITARIA

C.C.C. PRINCIPAL

C.I.F.

RAZN SOCIAL

151646555

P1486794

COMUNIDAD DE BIENES

DATOS DE LA CONSTITUCIN
FECHA DE CONSTITUCIN

TIPO DE REGISTRO

NMERO

02/01/2015
PROVINCIA

TOMO

LIBRO

FOLIO

SECCIN

ACTIVIDAD ECONMICA DE LA SOCIEDAD

I.A.E.

COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUC ALIMENTICIOS,BEBIDAS Y TABACANO

472

HOJA
CNAE 2009

4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES (I.T.C.C.) Y DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES (A.T./E.P.)
IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA
5.27526'$726
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

JUAN RAMN CAADILLA

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

70214521J

112215498754

NMERO DE LA AUTORIZACIN

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6)

DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4)

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

DOMICILIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

OTRO DOMICILIO

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CRISTO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

45700
TELFONO

PROVINCIA

CONSUEGRA

CD. POSTAL

652012015

TOLEDO

APARTADO DE CORREOS

CDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)

1 2 3 4

1 2 3 4

7 8 9 7

1 4 8 9

9 8 7 9

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

(12-01-2015)

TA.0521/6 (Hoja 1/2)

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

D.N.I.:

C.I.F.:

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

TARJETA
EXTRANJERO:

PASPRT.:

9 8 7 4

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

P1486794

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN

BOLETINES DE COTIZACIN RECIBIDOS:

DE
A
Fecha:

Fecha:

D.N.I.:

D.N.I.:

FIRMA:

FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/6

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Registro de presentacin

(Hoja 2/2)

Registro de entrada

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS

NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)

JUAN RAMN CAADILLA FERNANDEZ-PEINADO

70214521J

112215498754

OPCIONES
4.1. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN

BASE MNIMA

BASE MXIMA

OTRA BASE

4.2. MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL QUE DA COBERTURA A LA INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
MUTUA N

NOMBRE

4.3. OPCIN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
Y/O CESE DE ACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE

A la cobertura de las contingencias profesionales.

RENUNCIAR

A la cobertura de cese de actividad.

4.4. OPCIN RESPECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN SITUACIN DE PLURIACTIVIDAD

SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal
NO ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

(12-01-2015)

TA.0521/6 (Hoja 2/2)

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.

A la cobertura de las contingencias profesionales.

A la cobertura de cese de actividad.

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS

EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS
-SOCIOS/AS DE COMUNIDADES DE BIENES, SOCIEDADES CIVILES,
COLECTIVAS O COMANDITARIAS- (TA.0521/6)

&RQ OD IHFKD TXH VH LQGLFD HQ HVWH GRFXPHQWR KD WHQLGR

HQWUDGD HQ HO UHJLVWUR GH HVWD 'LUHFFLyQ 3URYLQFLDO R
$GPLQLVWUDFLyQ GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO OD VROLFLWXG FX\RV
GDWRV ILJXUDQ D FRQWLQXDFLyQ
'$726 '(/ 75$%$-$'25$
$3(//,'26 < 120%5(

((12-01-2015)

TA.0521/6 (Resguardo)

JUAN RAMN CAADILLA FERNANDEZ-PEINADO

1 '( 6(*85,'$' 62&,$/

1 '( '2&80(172 ,'(17,),&$7,92

112215498754

70214521J

$/7$

%$-$

9$5,$&,1
'( '$726

)(&+$ '( $/7$%$-$9$5,$&,1 '( '$726

'tD

0HV

$xR

3/$=2 '( 5(62/8&,1 (O SOD]R Pi[LPR SDUD GLFWDU \ QRWLILFDU OD

UHVROXFLyQ VREUH OD SUHVHQWH VROLFLWXG VHUi GH FXDUHQWD \ FLQFR GtDV
FRQWDGRV D SDUWLU GH OD IHFKD GH VX HQWUDGD HQ HO UHJLVWUR GH OD
'LUHFFLyQ 3URYLQFLDO GH OD 7HVRUHUtD *HQHUDO GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO R
$GPLQLVWUDFLyQ GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO FRPSHWHQWH SDUD VX
WUDPLWDFLyQ (O SOD]R LQGLFDGR SRGUi VHU VXVSHQGLGR FXDQGR GHED
UHTXHULUVH OD VXEVDQDFLyQ GH GHILFLHQFLDV \ OD DSRUWDFLyQ GH
GRFXPHQWRV \ RWURV HOHPHQWRV GH MXLFLR QHFHVDULRV DVt FRPR HQ HO
UHVWR GH ORV VXSXHVWRV GHO DUW  GH OD /H\  GH  GH
QRYLHPEUH GH 5pJLPHQ -XUtGLFR GH ODV $GPLQLVWUDFLRQHV 3~EOLFDV \
GHO 3URFHGLPLHQWR $GPLQLVWUDWLYR &RP~Q 7UDQVFXUULGR HO FLWDGR SOD]R
VLQ TXH UHFDLJD UHVROXFLyQ H[SUHVD OD VROLFLWXG SRGUi HQWHQGHUVH
HVWLPDGD OR TXH VH FRPXQLFD D HIHFWRV GH OR HVWDEOHFLGR HQ HO DUWtFXOR
 GH OD /H\ 

'$72 '(/ 48( 6( 62/,&,7$ /$ 9$5,$&,1

Registro de entrada

"
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA, BAJA O

VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS
-SOCIOS/AS DE COMUNIDADES DE BIENES, SOCIEDADES CIVILES,
COLECTIVAS O COMANDITARIAS-(TA.0521/6)

/D VROLFLWXG GH DOWD EDMD R YDULDFLyQ GH GDWRV GHO WUDEDMDGRUD SRU

FXHQWD SURSLD FX\RV GDWRV ILJXUDQ D FRQWLQXDFLyQ QR UH~QH ORV
UHTXLVLWRV HVWDEOHFLGRV SRU HO DUWtFXOR  GH OD /H\  GH  GH
QRYLHPEUH GH 5pJLPHQ -XUtGLFR GH ODV $GPLQLVWUDFLRQHV 3~EOLFDV \
GHO 3URFHGLPLHQWR $GPLQLVWUDWLYR &RP~Q \R ORV HVWDEOHFLGRV HQ HO
5HJODPHQWR *HQHUDO DSUREDGR SRU 5HDO 'HFUHWR  GH  GH
HQHUR SRU OR TXH QR VH SXHGH GLFWDU UHVROXFLyQ H[SUHVD HQ HO PLVPR
DFWR GH OD SUHVHQWDFLyQ GH OD VROLFLWXG
'$726 '(/ 75$%$-$'25$
$3(//,'26 < 120%5(

JUAN RAMN CAADILLA FERNANDEZ-PEINADO

1 '( '2&80(172 ,'(17,),&$7,92

1 '( 6(*85,'$' 62&,$/

70214521J

112215498754
$/7$

%$-$

9$5,$&,1
'( '$726

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'tD

0HV

$xR

'$72 '(/ 48( 6( 62/,&,7$ /$ 9$5,$&,1

(12-01-2015)

TA.0521/6 (Subsanacin)

'H FRQIRUPLGDG FRQ OR HVWDEOHFLGR HQ HO DUW  GH OD /H\  HQ

XQ SOD]R GH ',(= '$6 HO VROLFLWDQWH GHEHUi VXEVDQDU OD IDOWD
TXH VH LQGLFD \R DFRPSDxDU ORV GRFXPHQWRV TXH VH
UHODFLRQDQ

6L QR VH VXEVDQDUD OD IDOWD R QR VH HQWUHJDVHQ ORV GRFXPHQWRV

VROLFLWDGRV VH OH WHQGUi SRU GHVLVWLGR GH VX SHWLFLyQ GLFWiQGRVH OD
FRUUHVSRQGLHQWH UHVROXFLyQ QRWLILFiQGRVH D OD ,QVSHFFLyQ GH 7UDEDMR
\ 6HJXULGDG 6RFLDO D ORV HIHFWRV SHUWLQHQWHV

Registro de salida

3/$=2 '( 5(62/8&,1 (O SOD]R Pi[LPR SDUD GLFWDU \ QRWLILFDU OD

UHVROXFLyQ VREUH OD SUHVHQWH VROLFLWXG VHUi GH FXDUHQWD \ FLQFR GtDV
FRQWDGRV D SDUWLU GH OD IHFKD GH VX HQWUDGD HQ HO UHJLVWUR GH OD
'LUHFFLyQ 3URYLQFLDO GH OD 7HVRUHUtD *HQHUDO GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO R
$GPLQLVWUDFLyQ GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO FRPSHWHQWH SDUD VX
WUDPLWDFLyQ (O SOD]R LQGLFDGR SRGUi VHU VXVSHQGLGR FXDQGR GHED
UHTXHULUVH OD VXEVDQDFLyQ GH GHILFLHQFLDV \ OD DSRUWDFLyQ GH
GRFXPHQWRV \ RWURV HOHPHQWRV GH MXLFLR QHFHVDULRV DVt FRPR HQ HO
UHVWR GH ORV VXSXHVWRV GHO DUW  GH OD /H\  GH  GH
QRYLHPEUH GH 5pJLPHQ -XUtGLFR GH ODV $GPLQLVWUDFLRQHV 3~EOLFDV \
GHO 3URFHGLPLHQWR $GPLQLVWUDWLYR &RP~Q 7UDQVFXUULGR HO FLWDGR SOD]R
VLQ TXH UHFDLJD UHVROXFLyQ H[SUHVD OD VROLFLWXG SRGUi HQWHQGHUVH
HVWLPDGD OR TXH VH FRPXQLFD D HIHFWRV GH OR HVWDEOHFLGR HQ HO DUWtFXOR
 GH OD /H\