IBU HAMIL

tempat......................................

Tanggal :.......................................
Identitas ibu

Identitas suami
Riwayat Perkawinan

Nama :
Umur :

tahun

Kawin
ke

tahun

Umur
kawin

Lama
kawin

Sebab pisah
cerai meninggal

Jml
anak

Sebab
meninggal

Tempat
meninggal

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No telp :

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB

HAMIL

PERSALINAN

Komp.
K
e

AP
B

H
T

A
b

I
U
F
D

N
or
m
al

S
u

TEMPAT PERSALINAN
A
l
a
t

S
C

R
S

PK
M

BP
S

Ru
ma
h

Lai
nlain

KOMP.
PERSALINAN
p.la
ma

Infek
si

HP
P

PENOLONG
D
r

Bida
n

Lai
nlain

KEADAAN BBL
P/
L

BB
L

S
eh
at

Sa
kit

1
2
3
4
5
6
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G:
P:
Haid
Mual/muntah
Pusing
Nyeri perut
Gerak janin
Oedem
Nafsu makan
Perdarahan
Penyakit yg diderita
Ibu hami
Penyakit yg di derita
Suami
R. penyakit keluarga
Kebiasan ibu
R. Imunisasi TT
Flour Albus
Pasangan seks suami
Pasangan seks istri

Ab:
KELUHAN UTAMA PASIEN
:siklus......hari(teratur/tidak)
lama haid:.....hari
HPHT: ................HPL:.................
: tidak/kadang/terus-menerus
:tidak/kadang/terus-menerus
:ada/tidak
:aktif/jarang/tidak ada
HASIL SKOR KSPR:
: tidak/ada (tibia/umum)
RST/RT/RR
: baik/menurun
RUJUK KE :
: tidak/ada(sejak:............................................)
: paru/DM/epilepsi/hati/psikokis/ginjal/malaria/jantung/hipertensi/diare lama/panas/batuk lama/BB menurun/PMS
:PMS/tatto/Tindik/DM/Batuk lama/HIV/Diare lama/hepatitis/tumor
: hipertensi/DM/Gemeli/jantung/psikokis
: merokok/minuman keras/narkotika/obat penenang/minum jamu/pijat perut
: tidak/ pernah status :T1/T2/T3/T4/T5
:tidak/ pernah (gatal/bau/seperti susu/busa cair) warna :.......
: satu /lebih dari satu
: satu /lebih dari satu

PEMERIKSAAN

M
ati

KE
AN
S
HI
D
UP

UMUM
BB sebelum hamil : ........ kg
TB/BB/LILA :........cm/........kg/.......cm
Bentuk tubuh : normal/kel. Tlg belakang/kel.
Tungkai/bentuk panggul
Kesadaran : baik/ada gangguan
Pucat : tidak/iya
Kuning : tidak/iya
TD : ............/.......... mmHg
SUHU/NADI :............./..........
RR :...................

LABORATORIUM
Hb :....................... gr%
Albumin :................
Reduksin:..................
Gol.darahm :................
PEMBERIAN TERAPI OBAT
Imunisasi TT :
Pengobatan :
KESIMPULAN Dx :

FISIK
Kulit : ruam kulit/herpes/tatto/luka sayatan/dermatitis/bekas
tusukan jarum
Mata : normal/konjungtiva pucat/ikterus
Mulut : normal/stomatitis/tonsilitis/faringitis/
Gigi : normal/karies
Pem. Kel: leher/keriak/lipatan paha/tiroid
Dada : napas normal/napas sesak/ benjolan
payudara/kemerahan/puting masuk/kulit jeruk/keluar
cairan
Abdomen : luka bekas op :tidak/ada
Massa abdomen : tidak/ada
Tangan /tungkai normal/oedem

KEBIDANAN
TFU :
UK :
LETAK JANIN
- <36 minggu : bujur/lintang
- >36 minggu : kepala/lintang
/sungsang/gemeli
DJJ :