Anda di halaman 1dari 5

Diagnosa

Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral b/d
Gangguan aliran arteri
atau vena
-

NOC
System neurologis: kesadaran;
bangkitan, orientasi, dan perhatian

terhadap lingkungan
Perfusi jaringan: serebral;

keadekatan aliran darah melewati


susunan pembuluh darah serebral
untuk mempertahankan fungsi

otak

NIC
Pantau hal-hal berikut ini:
TTV
kadar Hb untuk mnentukan pengiriman oksigen
kejaringan
Periksa pupil
Periksa mata

Sakit kepala
Tingkat kesadaran dan orientasi
Memori, alam perasaan dan afek
Reflek , batuk dan muntah
Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap
stimulus
Tinggikan bagian kepala tempat tidur hingga 45drjt
tergantung pada kondisi pasien dan program dokter
Kekurangan volume
cairan b/d kehilangan
gastric berlebihan, diare,
muntah, masukan di
batasi, kacau mental,
diuresis osmotic, intake
yang kurang

Hasil yang di harapkan dan


Kriteria evaluasi :
Mendemonstrasikan hidrasia
dekuat di buktikan oleh tanda
vital yang stabil, nadi perifer
dapat di raba, turgor kulit dan
pengisian kapiler baik, haluran
urine tepat secara individu

Intervensi
a.
Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat
sehubungan dengan lamanya/intensitas gejala seperti
muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan.
b.
Pantau tanda-tanda vital
c.
Frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan
otot Bantu nafas dan adanya periode apnoe dan
munculnya sianosis.

Rasional

d.
Suhu, warna kulit/ kelembapannya.
e.
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit
dan membrane mukosa
f.
Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat
jenis urine.
g.
Ukur berat badan setiap hari
h.
Pertahankan untuk memberikan cairan paling
sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat di
toleransi jantung.
i.
Tingkatkan lingkungan yang dapat
menimbulkan rasa nyaman
j.
Catat hal-hal yang dapat di laporkan seperti
mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.
k.
Observasi adanya perasaan kelelahan yang
meningkat edema, peningkatan berat badan, nadi tidak
teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.
l.
Berikan therapy cairan sesuai indikasi
(kolaborasi)
m. Kolaborasi untuk pemasangan DC
n.
Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui
IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.

Nutrisi, perubahan,
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d penurunan
masukan oral, anoreksia,
mual, lambung

Hasil yang di harapakan


dan criteria evaluasi : Mencerna
jumlah kaori/nutrient yang tepat,
menunjukkan tingkat energi
seperti biasanya

Intervensi
a.
Timbang BB setiap hari
b.
Tentukan program diit dan pola makan pasien
dan bandingkan dengan makanan yang dapat di
hasilkan pasien.

penuh,nyeri abdomen,
perubahan kesadaran

Infeksi, resiko tinggi


terhadap sepsis b/d kadar
glukosa darah,
penurunan fungsi
leukosit, perubahan pada
sirkulasi, infeksi
pernafasan yang
sebelumnya

c.
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
abdoment/perur kenbung, mual, muntahan makanan
yeng belum dapat di cerna.
d.
Beri diit TKTP/diit DM
e.
Identifikasi makanan yang dapt di sukai/di
kehendaki termasuk kebutuhan etnik/cultural.
f.
Libatkan keluarga pasien pada perencanaan
makan ini sesuai dengan indikasi
g.
Observasi adanya tanda-tanda hiperglikemia
h.
Lakukan pemeriksaan gula darah dengan
menggunakan finger stiek
i.
Lakukan konsultasi dengan ahli diit.

Hasil yang di harapkan dan


criteria evaluasi :
Mengidentivikasi intervensi untuk
mencegah terjadinya infeksi,
mendemontrasikan teknik, atau
gaya hidup untuk mencegah
infeksi.

Intervensi
a.
Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
b.
Tingkatkan upaya pencegahan dengan
melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang
yang berhubungan dengan pasien.
c.
Pertahankan teknik aseptic pada prosedur
invasive
d.
Pasang kateter/lakukan perawatan perineal
dengan baik
e.
Berikan perawatan kulit dengan teratur dan
sungguh-sungguh.
f.
Awasi bunyi napas
g.
Berikan tindakan kenyamanan pada pasien
h.
Bantu pasien untuk melakukan oral hygine
i.
Anjurkan untuk makan dan minum yang adekuat

Perubahan sensori
perceptual b/d perubahan
kimia endogen, ketidak
seimbangan insulin
glukosa dan atau eletrolit

Hasil yang di harapkan dan


criteria evaluasi :
Mempertahankan tingkat mental
seperti biasanya, mengenali dan
mengkompensasi adanya
kerusakan sensori

Intervensi
a.
Pantau tanda-tanda vital dan setatus mental
b.
Panggil pasien dengan nama, orientasikan
kembali sesuai dengan kebutuhan
c.
Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak
terganggu waktu istirahat pasien.
d.
Pelihara aktivitas pasien sekonsisten mungkin,
dorong untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuanya
e.
Lindungi pasien dari cidera (gunakan
pengikat)ketika tingkat kesadaran terganggu.
f.
Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai
dengan indikasi
g.
Berikan tempat tidur yang lembut
h.
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan
posisi.

Kelelahan b/d penurunan


produksi energi
metabolic, perubahan
energi darah defisiensi
insulin, peningkatan
kebutuhan energi:status
hipermetabolik/infeksi

Hasil yang di harapakan dan


criteria evaluasi :
Mengungkapkan peningkatan
tingkat energi, menunjukkan
penigkatan kemampuan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas
yang di inginkan.

Intervensi
a.
Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan
aktivitas
b.
Berikan aktivitas alternative dengan periode
istirahat yang cukup/tanpa gangguan.
c.
Pantau nadi/pernafasan dan tekanan darah
sebelum/sesudah melakukan aktivitas.
d.
Diskusikan cara menghemat kalori selama
mandi,berpindah tempat dan sebagainya.
e.
Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di

toleransi.