Anda di halaman 1dari 17

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

BAB I
LAPORAN KASUS
I

IDENTITAS

No.Rekam Medis

Nama

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Umur

Agama

Pekerjaan

Alamat

: RSUS. 00-63-22-31
: Ny. S
: Perempuan
: 8 November 1979
: 35 tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Pasar Kemis Kampung Putat RT/RW. 01/01

Sindangsari, Tangerang
II ANAMNESA
Secara Alloanamnesa dengan suami pasien, 26 Januari 2015 pada pukul 17.45

WIB di IGD Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS).


Tanggal Masuk
: 26 Januari 2015
Tanggal Keluar
: 3 Februari 2015
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS.

b RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS.
Menurut suami pasien ketika pasien dibangunkan saat itu tidak ada respon an
terjatuh dari tempat tidur dikarenakan menurut suami pasien terdapat
kelemahan anggota tubuh bagian kanan. Tidak ada benturan pada kepala saat
jatuh dari tempat tidur. Pasien juga berusaha untuk berbicara namun sulit.
Pasien mengeluh nyeri kepala bagian kiri yaitu dengan menunjukkan bagian
yang sakit pada kepala pasien. Mual disangkal, namun terdapat muntah

kali berisi makanan. Batuk, pilek, demam, kejang disangkal. BAB & BAK
normal, nafsu makan baik.saat 2 hari SMRS pasien mengeluh pusing namun
tidak berobat ke klinik/rumah sakit.
c

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien memiliki riwayat penyakit jantung pada tahun 2012 dan sempat
dirawat inap. Pasien juga memiliki riwayat DVT dan sudah dioperasi pada
tahun 2012 namun kini tidak dalam pengobatan lagi. Pasien juga memiliki

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

riwayat D & C pada tahun 2013. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma,
batuk kronik, alergi baik makanan maupun obat disangkal oleh pasien.
d RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada yang menderita hal serupa di keluarga pasien. Riwayat
hipertensi terkontrol pada ibu pasien & riwayat diabetes mellitus pada kakek
pasien. Sedangkan riwayat batuk kronik, asma, atau alergi disangkal oleh
pasien.
e

RIWAYAT SOSIAL, KEBIASAAN, POLA HIDUP


Pasien tidak mengkonsumsi rokok maupun alcohol. Tidak dalam
pengobatan apapun. Nafsu makan normal seperti biasanya.

III PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
o
Keadaan Umum
o
Kesadaran
o
Tekanan Darah
o
Denyut Jantung
o
Laju Pernapasan
o
Suhu
o
Kepala
o Mata
o

o
o
o
o

: Tampak Sakit Berat


: Somnolen
: 104/58 mmHg (140/80 mmHg)
: 80 x/menit
: 24 x/menit
: 36.20C
: Normosefali
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex

cahaya langsung +/+


THT
: T1T1, tidak hiperemis, faring tenang
o Leher
: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
pembesaranTiroid, tidak ada deviasi trakea.
Thorax
:
a. Jantung
: S1 S2 regular, gallop (-), murmur sistolik (+)
b. Paru
: Suara Nafas Vesikular, Ronchi -/-, wheezing -/Abdomen
: Datar, supel, BU (+) Nornal, NT (-), timpani
Punggung
: Tidak ada deformitas
Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema

(-)
b. Status Neurologis
GCS
: E3M6V afasia global
Tanda Rangsang Meningeal
:
a. Kaku kuduk
:b. Tanda Lasegue : >70 / >70
c. Tanda Kernig
: >135 / >135
d. Brudzinski I
:e. Brudzinski II
:-

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Saraf Kranialis
a. Nervus I
Gangguan menghidu
b. Nervus II
Visus
Lapang pandang
Warna
Fundus

:
: - (Normosmia)
: 6/6 6/6 (normal)
: baik
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

c. Nervus III, IV, VI


Sikap bola mata

: ortoposisi ( nasal, temporal,

nasal atas, temporal atas, temporal bawah)


Celah palpebra
: ptosis (-), eksoftalmus (-)
Pupil
: pupil bulat isokor 2mm/2mm
Refleks cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Refleks konvergensi
:Nistagmus
: -/Pergerakan bola mata
: baik ke segala arah
d. Nervus V
Motorik

Inspeksi
Palpasi
Membuka mulut
Gerakan rahang

: simetris, atrofi (-)


: baik, tidak ada yang tertinggal
: normal
: normal

Sensorik
Sensibilitas V1
Sensibilitas V2
Sensibilitas V3

: /+
: /+
: /+

e. Nervus VII
Sikap mulut istirahat
: normal
Angkat alis, kerut dakit, tutup mata dengan kuat/kembung pipi :
simetris
Menyeringai

: tidak simetris, sudut bibir

dextra tertinggal
Rasa kecap 2/3 anterior lidah

: baik

f. Nervus VIII
Nervus cochlearis
Suara bisikan/ gesekan jari
Rinne

: terdengar baik
: tidak dilakukan
3

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Weber
Schwabach

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Nervus vestibularis
Nistagmus : -/ Berdiri dengan 1 kaki
Mata tertutup
: tidak dilakukan
Mata terbuka
: tidak dilakukan
Berdiri dengan 2 kaki
Mata tertutup
: tidak dilakukan
Mata terbuka
: tidak dilakukan
Berjalan tandem : tidak dilakukan
Fukuda stepping test
: tidak dilakukan
Past pointing test
: tidak dilakukan
g. Nervus IX, X
Arkus faring
Uvula
Disfoni
DIsfagia
Refleks faring

: tidak ada deviasi


: tidak ada deviasi
:
:: tidak dilakukan

h. Nervus XI
Sternocleidomastoid
Trapezius

: normal
: normal

i. Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi
Atrofi
Fasikulasi
Tremor

: deviasi ke sinistra
:::-

Menjulurkan lidah

: deviasi ke dextra

Kekuatan lidah

: baik

Motorik
:
Ekstremitas atas
Inspeksi
Atrofi
Fasikulasi
Palpasi (tonus)

: -/: -/: normotonus

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Kekuatan

Sendi bahu
Biceps
Triceps
Pergelangan tangan
Ekstensi jari
Menggenggam jari

:1/5
:1/5
:1/5
:1/5
: 1/5
:1/5

Gerakan involunter : -/-

Ekstremitas bawah
Inspeksi
Atrofi
: -/ Fasikulasi
: -/Palpasi (tonus)

: normotonus

Kekuatan

Gluteus
:1/5
Hip flexor
:1/5
Quadriceps hamstring :1/5
Ankle dorsi flexi
:1/5
Gastrocnemius

: 1/5

Gerakan involunter : -/ Refleks fisiologis


Biceps
: ++/++
Triceps
:++/++
KPR

:++/++

APR

:++/++

Refleks patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Becthre

: -/: -/: -/: -/: -/:-/: -/-

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Hoffman Trommer

: -/-

Sensorik :
Eksteroseptif
Raba
: /+
Nyeri
: -/Suhu
: tidak dilakukan

Proprioseptif
Posisi sendi : normal
Getar

IV

: tidak dilakukan

Koordinasi
Tes tunjuk hidung
Tes tumit lutut
Disdiadokinesis

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

: Normal
: Normal
: Normal

RESUME
Pasien perempuan berumur 35 tahun dating dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 9 jam SMRS dimana saat dibangunkan tidak berespon dan
jatuh dari tempat tidur. Terdapat hemiparesis sinistra, pasien juga mengalami
afasia global dimana ia sulit untuk mengeluarkan kata-kata, terdapat muntah

4 kali berisi makanan dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg, pada pemeriksaan jantung


didapatkan murmur sistolik sedangkan pada pemeriksaan neurologis
didapatkan GCS E3M6Vafasia, hemihipestesi sinistra, parese nervus VII
dekstra sentral, parese nervus XII dekstra sentral.
V

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
EKG
Kesan : Normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventricular
Hypertrophy
b.

LABORATORIUM DARAH
o 26 -1-2015
TES

HASIL

NILAI NORMAL

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Complete Blood Count


Hemoglobin

11.60

11.70 15.50 g/dL

Hematokrit

34.50

35.00 47.00 %

RBC

3.990

3.800 5.200

WBC

7.830

3.600 11.000 /

204.000

150.000 440.000 /

Platelet

L
L
L

MCV, MCH, MCHC


MCV

86.50

80.00 100.00 fL

MCH

29.10

26.00 34.00 pg

MCHC

33.60

32.00 36.00 g/dL

SGOT

32

5 34 u/L

SGPT

54

0 55 u/L

Ureum

20.0

< 50.00 mg/dL

Creatinine

0.56

0.6 1.1 mg/dL

eGFR

130.9

Biochemistry

Elektrolit
Natrium (Na)

139

137 145 mmol/L

Potasium (K)

4.0

3.6 5.0 mmol/L

Chloride (Cl)

105

98 107 mmol/L

HASIL

NILAI NORMAL

438

450 - 1000 mg/dL

o 28-1-2015
TES
Biochemistry
Total Lipids
o 29-1-2015

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

TES

HASIL

NILAI NORMAL

Biochemistry
LDL

Cholesterol

92

(Direct)

Konsensus Lipid 2004


< 100 mg/dL:
Optimal
100 129

mg/dL: Near
Optimal
>=130 mg/dL :

High
Trygliceride

59

50 150 mg/dL

Blood Glucose

111

< 200 mg/dL

o 31-1-2015
TES

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

11.29

11.70 15.50 g/dL

Hematokrit

35.04

35.00 47.00 %

RBC

4.060

3.800 5.200

WBC

9.950

3.600 11.000 /

242.300

150.000 440.000 /

Complete Blood Count

Platelet

L
L
L

MCV, MCH, MCHC


MCV

86.22

80.00 100.00 fL

MCH

27.77

26.00 34.00 pg

MCHC

32.21

32.00 36.00 g/dL

137

Konsensus Lipid 2004


< 200 mg/dL:

Biochemistry
Total Cholesterol

Desirable
200-239

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

mg/dL:

HDL

Cholesterol

29

(Direct)

Konsensus Lipid 2004


< 40 mg/dL:

LDL
(Direct)

Cholesterol

89

Moderate
>=240 mg/dL : High

Low
>=60 mg/dL : High

Konsensus Lipid 2004


< 100 mg/dL:

Optimal
100 129
mg/dL: Near

b.

Optimal
>=130 mg/dL : High

XRAY THORAX AP/PA (26-1-2015)


Kesan : Tampak kardiomegali. Infiltrar pada suprahiler, perihiler &
paracardial kanan DD/ Bronkopneumonia.

c.

CT CRANIAL / HEAD SCREENING NON COTRAST (26-1-2015)

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Kesan :
o Sugestive infark acute luas mencakup lobus frontal kiri, corona
radiate kiri, parietal kiri, insula kiri dan lobus temporal kiri, ec
oklusi arteri cerebri media .
o Sinusitis ringan maxilla kanan & ethmoid anterior kiri.
o Mastoiditis chronic kanan.

ECHOCARDIOGRAPHY (31-1-15)
Kesan : Enlarged LA, Rheumatic Heart Disease with severe mitral
stenosis.

VI

DIAGNOSIS
a. Diagnosis klinis

Afasia

global,

hemiparesis

dekstra,

hemihipestesi dekstra parese nervus VII dekstra sental, parese nervus XII
dekstra sentral.
b. Diagnosis topis

: lobus frontal, parietal dan temporal hemisfer

sinistra
c. Diagnosis etiologi
d. Diagnosis patologi

: iskemik
: emboli

VII

DIAGNOSIS KERJA
CVDNH & Severe Mitral Stenosis

VIII

DIGNOSIS BANDING
CVDH

IX

PENATALAKSANAAN
o Non Medikamentosa
Rawat Inap (observasi fase akut hingga pasien stabil)
Fisioterapi
Modifikasi gaya hidup

10

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

o Pembatasan asupan makanan tinggi lemak


o Olahraga fisik 30 menit 1 -3 kali/minggu
o Medikamentosa
O2 nasal canul 3 liter/menit
NGT
Urine catheter
IVFD Asering 1000 ml/24 jam
Aspilet 1 x 320 mg (PO) saat di IGD
Aspilet 1 x 80 mg (PO)
Citicolin 2 x 1 gram (IV)
Simvastatin 1 x 20 mg (PO)
Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
X

RESUME FOLLOW UP
Perkembangan pasien pada keesokan hari setelah dirawat (27/1-15) pasien
mulai bangun namun masih tidak dapat berbicara (afasia global) dengan
kekuatan motoric yag masih sama dari saat masuk RS. Hingga pada 31/1 -15
kontak pasien baik dan mobilisasi yang baik oleh pasien dengan masih adanya
hemiparesis & hemihipestesi dekstra, parese nervus VII dekstra sentral &
parese nervus XII dekstra sentral. Sedangkan pada motoric ditemukan terdapat
sedikit peningkatan dimana pada ekstremitas atas & bawah dekstra yaitu
kekuatannya 2222. Pada tanggal 30/1-15 pasien di konsulkan pada spesialis
rehab medic untuk dilakukan fisioterapi. Pada tanggal 31/1 15 dilakukan
pemeriksaan echocardiography & didapatkan severe mitral stenosis.

XI

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam

11

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

BAB II
ANALISA KASUS
Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab lain selain
gangguan vascular. Sedangkan stroke non-hemoragik atau iskemik didefinisikan
sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vascular. Gejala ini
berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya akbiat berkurangnya aliran darah ke
otak, yang menyebabkan kecacatan atau kematian.1
Pada pasien ini dengan gejala yang muncul dapat dimasukkan kedalam
definisi stroke dikarenakan sesuai dengan definisinya dimana adaya ganggaun fungsi
serebral yang terjadi secara-tiba dan terjadi 9 jam SMRS. Hal ini masih dalam periode
berlangsung stroke dimana terjadi dalam 24 jam.
Stroke dapat mengenai semua usia termasuk anak-anak namun sebagian besar
dijumpai pada pasien berusia diatas 40 tahun. Pada pasien ini belum termasuk

12

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

kedalam kategori usia tersering terjadinya stroke dimana ia masih berusia kurang dari
40 tahun.2
Faktor resiko pada stroke non-hemoragik yaitu usia lanjut, hipertensi, penyakit
jantung, hiperkolesterolemia & riwayat mengalami penyakit serebrovaskular.2 Pada
pasien terdapat factor resiko terjadinya stroke non-hemoragik yaitu pasien memiliki
riwayat penyakit jantung (severe mitral stenosis) sejak tahun 2012.
Etiologi terjadinya stroke non-hemoragik dapat disebabkan oleh 3 sumber.
Pertama yaitu oleh gangguan vascular dimana diliputi oleh atherosclerosis,
Inflammatory disease, infark lacunar, drug abuse, migraine dll. Kedua yaitu gangguan
jantung dimana terdapat mural thrombus, Rheumatic Heart Disease, aritmia,
endocarditis, dan lain-lain. Yang ketiga yakni gangguan hematologi, diantaranya
trombositosis, sickle cell disease, polisitemia, leukositosis,2 dll. Pada pasien
kemungkinan penyebab terjadinya stroke non-hemoragik yiatu karena gangguan
jantung. Hal ini disebabkan pasien memiliki riwayat severe mitral stenosis dan
dibuktikan pula pada pemeriksaan penunjang echocardiography dimana didapatkan
Rheumatic heart disease dengan severe mitral stenosis. Kejadian stroke iskemik
meningkat pada pasien dengan Rheumatic heart disease. Terutama dengan adanya
mitral stenosis dan atrial fibrillation. Hal ini dapat diakibatkan dari embolisasi. Pada
pasien ini kemungkinan penyebabnya yaitu karena emboli walaupun jika dilihat dari
serangan yang terjadi pada pasien ketika sedang tertidur dimana seharusnya penyebab
dari sumbatan yaitu oleh karena thrombus. Namun bila dilihat kearah riwayat
penyakit jantung pada pasien ini maka kemungkinan terbesar yakni karena emboli.
Emboli menyebabkan stroke ketika arteri serebral yang tersumbat oleh bagian distal
thrombus dari jantung, arkus aorta atau arteri serebral besar. Emboli dalam sirkulasi
anterior serebral paling sering menyumbat arteri media serebral atau cabangcabangnya, karena sekitar 85% dari aliran darah hemisfer dibawa oleh pembuluh
darah.2
Berdasarkan anamnesis tanda gejala yang dapat muncul pada stroke nonhemoragik yaitu kesadaran yang dapat menuun dan juga tidak dapat menurun,
kelemahan secara itba-tiba yang dapat terjadi ketika sedang istrirahat atau pun
beraktiftas, tidak terdapat nyeri kepala, muntah dan kejang. Pada pasien ini untuk
tanda dan gejala yang dapapt mengarahkan kearah stroke non-hemoragik sulit
13

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

dikarenakan pada memiliki nyeri kepala dan muntah, dimana keluhan tersebut
biasanya muncul pada stroke hemoragik. Sedangkan pada pemeriksaan fisik yang
didpaatkan pada stroke non-hemoragik yaitu untuk pemeriksaan neurologis komponen
yag penting yakni dapat terjadi perubahan tingkat kesadaran, kelemahan anggota
gerak, adanya parese nervus kranial, gangguan fungsi motoric dan sensorik, reflex.
Pada pasien ditemukan Afasia global, hemiparesis dekstra, hemihipestesi dekstra
parese nervus VII dekstra sental, parese nervus XII dekstra sentral.
Gejala neurologi yang timbul biasanya bergantung pada arteri yang tersumbat.
Pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan penunjang (CT-Scan Head dengan kontras)
didapatkan terdapat sumbatan pada arteri serebri media sinistra sehinga dengan
sumbatan ini maka pada pasien terjadi hemiparesis dekstra dan terjadi afasia global
(hemisfer dominan). .3
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan
laboratorium darah yakni untuk menyingkirkan kemungkina penyebab stroke yang
berasal dari gangguan hematologi. Pemeriksaan laboratorium lain yaitu gula darah,
elektrolit, profil lipid, selain itu pula dapat dilakukan pemeriksaan fungsi hati dan
ginjal. Pada pasien dilakukan pemeriksaan diatas dan tidak didapatkan hasil yang
cukup bermakna. 2
Sedangkan untuk pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan yaitu CT-Scan
kepala nonkontras/kontras atau MRA. CT-Scan kepala merupakan modalitas yang
baik yang dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan non-hemoragik
secara tepat. Selain itu juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke
dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain (hematoma, neoplasma, abses).
Adanya perubahan hasil CT scan pada infark serebri akut harus dipahami. Setelah 612 jam setelah stroke terbentuk daerah hipodense regional yang menandakan
terjadinya edema di otak. Jika setelah 3 jam terdapat daerah hipodense yang luas di
otak maka diperlukan pertimbangan ulang mengenai waktu terjadinya stroke. Tanda
lain terjadinya stroke non hemoragik adalah adanya insular ribbon sign, hiperdense
MCA (oklusi MCA), asimetris sulkus, dan hilangnya perberdaan gray-white matter.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala tanpa kontras dan didapatkan
sugestif infark akut yang mencakup lobus frontal, parietal, temporal, corona radiate,
insula sinistra ec. Oklusi arteri cerebri merdia sinistra. 2
14

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan Echocardiography guna


membuktikan terdapatnya gangguan jantung pada pasien dikarenakan pasien memiliki
riwayat penyakit jantung dan pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan
murmur sistolik pada pemeriksaan jantung.
Pada pasien ini di diagnosis bandingkan dengan stroke perdarahan karena jika
dilihat dari tanda dan gejala yang terjadi pada pasien dapat diarahkan pada stroke
perdarahan. Namun diagnosis banding ini dapat disingkirkan setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala yang menunjukkan stroke iskemik.
Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu pemberian O2 nasal canul 3 liter/menit
saat pertama kali pasien masuk ke IGD. Hal ini tidak sesuai dengan tatalaksana stroke
berdasarkan guideline dimana menurut guideline pemberian oksigen tambahan tidak
danjurkan pada non-hipoksia.4 Pasien dipasang NGT & urine catheter dikarenakan
pasien mengalami penurunan kesadaran. Dilakukan pemantauan jantung yaitu dengan
melakukan pemeriksaan fisik status generalis didukung dengan pemeriksaan rekam
jantung dengan EKG. Pasien diberikan oral aspirin sekali saat di UGD dengan dosis
320 mg hal ini sesuai dengan guideline diaman pemberian antikoagulan (aspirin)
dengan dosis awal 325 mg dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah onset stroke.
Pemberian citicoline pada pasien berperan sebagai neuroprotektor, memang belum
menunjukkan hasil yang efektif namun masih memberikan manfaat pada stroke akut.
Sedangkan pemberian simvastatin digunakan untuk menurunkan tingkat lipid, untuk
mengurangi juga resiko stroke berulang dan penyakit kardiovaskuler. Terapi asering
bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Untuk nonmedikamentosa yaitu pasien perlu dilakukan fisioterapi guna melatih kelemahan
anggota gerak yang terjadi. Sedangkan tatalksanan non medikamentosa lainnya yaitu
nantinya pasin perlu menjaga makanan yaitu pembatasana makanan berlmak dan
diperlukan olahraga fisik.

15

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A. Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media


Aesculapius FKUI; 2000.
2. Greenberg D, Aminoff M, Simon R. Stroke. Clinical Neurology. 5th ed.
North America: McGrawHill; 2002. p. 282-314.
3. Bronstein SC, Popovich JM, Stewart-Amidei C. Promoting Stroke
Recovery. A Research-Based Approach. St.Louis, Mosby-Year Book, Inc.,
1991:13-24.
4. Jauch E, Saver J, Adams H, Demaerschalk B, Khatri P. Gudelines for the
Early Management of Patient With Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA.
2013;1:1-8.

16

Case Report CVDNH & Severe Mitral Stenosis

17