Anda di halaman 1dari 13

A.

Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama

: Tn. P

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswata

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Desa Guwang, Banjar Buluh

Tanggal Masuk

: 1 Januari 2015

Tanggal Pengkajian

: 8 Januari 2015

Sumber Informasi

: Klien, Keluarga klien, RM

Diagnosa Masuk

: Ikterus obstruksi ec CBD Stone

Penanggung
Nama

: Tn. H

Hubungan Dengan Pasien

: Anak Klien

2. Riwayat Keluarga

Genogram (kalau perlu)

Keterangan:

Klien

mengatakan

dirinya

merupakan

anak

ke-3

dari

bersaudara.Kedua orang tua klien telah meninggal. Klien menikah dan memiliki 4
orang anak 2 perempuan dan 2 laki-laki. Klien tinggal bersama istrinya dan kedua
anak laki-lakinya.
Keterangan Genogram
: Laki-laki
: Perempuan
: Sudah Meninggal
---------- : Tinggal Serumah
: Klien
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama :
Saat MRS

: Klien mengatakan merasa nyeri perut, demam

hingga menggigil, dan kulitnya berwarna kekuningan.


Saat pengkajian

: Klien mengeluh masih nyeri pada perut dan

masih merasa lemas.


P : Nyeri post op laparatomy
Q: Seperti tertusuk pisau
R: Perut atas sedikit ke kanan dari sumbu garis umbilicus
S: Skala 5 ( skala 1-10)
T: Saat bergerak
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:
Klien datang ke RS Ganesha dengan keluhan demam dan kulitnya
berwarna kekuningan. Sebelum dirawat di ruang Mawar RS Ganesha
klien sempat di rawat di ruang Cempaka RS Ganesha dengan keluhan
yang sama selama 8 hari. Setelah pulang keadaan klien makin buruk
kulitnya semakin berwarna kuning sehingga tanggal 1 Januari 2015

klien kembali ke RS Ganesha dengan diagnosa Ikterus obstruksi ec


CBD Stone.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sebelum klien dibawa ke RS Ganesha, untuk mengatasi penyakit yang
dialaminya, klien biasanya berobat ke dokter dan kadang-kadang di
bawa ke puskesmas.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
Pernah dirawat
Sebelum dirawat di ruang Mawar RS Ganesha klien sempat di rawat di
ruang Cempaka RS Ganesha dengan keluhan yang sama selama 8 hari.
Riwayat alergi

: Ya

Tidak

Jelaskan : px mengatakan dirinya tidak ada alergi obat maupun


makanan
Riwayat tranfusi

: Ya

Tidak

Kebiasaan :
Merokok

: Ya

Tidak

Sejak: muda- berhenti sejak sakit DM


Minum kopi
Ya
Sejak: sejak kecil
Penggunaan Alkohol

Jumlah: Tidak

Jumlah: 3 gelas/hari
Ya
Tidak

Sejak: muda- berhenti sejak sakit DM

Jumlah: -

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak terdapat penyakit menular
seperti Hepatitis, HIV/AIDS, dan TBC. Keluarga klien juga mengatakan
bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan yang dialami klien.
5. Diagnosa Medis dan therapy :
Post op Laparatomy ec. CBD Stone. Tumor Caput Pankreas. DM tipe II
Therapy:
Tanggal

Nama Obat

Dosis

Rute

Fungsi

08-01-215

IVFD NaCl 0,9%

20 tpm (makro)

IV

Balance cairan

Vitamin K

1x 10mg

Perset infus Pembekuan darah

Rocer

2x 40mg

Perset infus Antiinflamasi

Ranitidin

2x 50mg

Perset infus Mual, tukak lambung

Novorapid

5 unit

SC

Paracetamol flas

3x 500 mg

Perset infus Antiemetik

Levofloxacin

1x 500 mg

Perset infus Antibiotik

Kambiven

3x 1 gr

IV

Mengontrol glukosa

Nutrisi parental

6. Pola Fungsi Kesehatan


a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan itu merupakan hal yang


penting. Ketika ada salah satu dari anggota keluarga yang sakit,
biasanya langsung dibawa ke puskesmas atau ke dokter

Keluarga klien percaya bahwa penyakit yang dialami oleh klien saat ini
memang murni karena penyakit medis.

Klien mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatannya, biasanya


dirinya pergi berobat ke dokter dan kadang-kadang ke puskesmas.
Namun jika sakitnya tidak sembuh, maka px akan segera pergi ke
rumah sakit.

b. Nutrisi/ metabolic:
SMRS :

A:

B:-

C : klien mengatakan postur tubuhnya ideal

D : klien mengatakan di rumah biasanya makan sebanyak

BB : -

TB : -

kali/hari dengan porsi habis dan minum air sebanyak 5 gelas/hari


(1000cc)
MRS :

A:

B : HGB : 11,1 g/dL (normal : 12,0-16,0 g/dL)

C : postur tubuh klien tampak ideal

BB : -

TB : -

D : Saat di RS klien sempat puasa 6 jam sebelum operasi dan boleh


minum 2 jam sebelum operasi. Selama dirawat di RS, klien hanya
mengkomsumsi makanan yang disediakan oleh RS, klien menerima diet
bubur saring. Klien makan sebanyak 3 kali/hari namun klien hanya bisa
menghabiskan bubur saringnya 5 sendok saja karena setiap makan klien
merasa mual. Klien minum air sebanyak 2 gelas/hari (500cc). Klien
mengatakan tidak minum jika tidak merasa haus dan bila banyak minum
klien merasa mual.
c. Pola eliminasi:
SMRS :
Klien mengatakan biasanya di rumah BAB sebanyak 1 kali/hari dengan
konsistensi lembek, warna kecokelatan, nyeri (-), darah (-), lendir (-). Px
BAK di rumah sebanyak 10 kali/hari dengan warna kekuningan, nyeri (-),
darah (-), klien mengatakan sering kencing dimalam hari.
MRS :
Keluarga klien mengatakan selama dirawat di RS, BAB sebanyak 1
kali/hari dengan konsistensi sedikit keras, warna kecokelatan, nyeri (-),
darah (-), lendir (-). Klien BAK dibantu dengan kateter dengan warna
kuning pekat, nyeri (-),darah (-).
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.

Keterangan :

Untuk aktivitas dan latihan, seperti makan/minum, mandi,berpakaian,


berpindah, mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi ROM, klien dibantu
oleh keluarga. Sedangkan toileting klien dibantu keluarga dan alat.
e. Pola tidur dan istirahat:
SMRS :
Klien mengatakan sebelum di rawat di RS, klien hanya tidur pada malam
hari selama 8 jam dari pukul 22.00 06.00 WITA. Klien biasanya tidur
dengan nyenyak
MRS :
Keluarga klien mengatakan, selama di rawat di RS, klien tidur siang 2
jam setelah makan siang. Pada malam harinya, biasanya klien tidur dari
pukul 22.00 05.00 WITA. Klien mengatakan tidur dengan nyenyak di
RS.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien tidak mengalami gangguan pada proses pikir, klien dapat menjawab
sesuai pertanyaan yang diberikan, klien juga dapat mengingat kejadian
yang terjadi kemarin
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pada indera pendengaran,
pengihatan, penghidu, peraba, dan pengecap
Klien mengeluhkan nyeri pada perutnya dan tampak meringis
P : klien mengatakan nyeri pada daerah perut
Q: klien mengatakan nyeri seperti tertusuk
R: klien mengatakan nyerinya pada perut atas
S: klien mengatakan skala 5 dari rentang (0-10)
T: klien mengatakan nyeri saat klien bergerak
g. Pola persepsi diri/konsep diri

Citra tubuh : klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak dia
sukai.

Peran : klien mengatakan dirinya merupakan seorang ayah bagi ke 4


anakanya dan kakek dari 8 orang cucunya.

Ideal diri: klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan


beraktivias seperti semula.

Harga diri : klien mengatakan tidak merasa malu terhadap penyakit


yang dialaminya.

h. Pola seksual dan reproduksi


Saat ini klien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak .
i. Pola peran-hubungan
SMRS :
Klien mengatakan jika ada kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar
rumahnya, klien sering hadir. Klien juga memiliki hubungan yang baik
dengan anak dan anggota keluarga lainnya
MRS :
Klien mengatakan selama dirawat di RS, klien tidak bisa ikut kegiatan
keagamaan karena kondisinya yang tidak memungkinkan. Klien juga
tidak memiliki masalah dengan anggota keluarganya. Klien selalu
ditemani oleh anaknya dan dikunjungi oleh sanak keluarganya.
j. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan, jika mengalami stress, biasanya menceritakannya
dengan istri atau anaknya dan jika klien jenuh, biasanya diatasi dengan
melakukan aktivitas lain, seperti jalan jalan disekitar lingkungan
rumahnya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien mengatakan beragama Hindu
SMRS :
Klien mengatakan sebelum di rawat di RS, klien sembahyang saat ada
rahinan dan hari raya.
MRS :
Klien mengatakan setelah dirawat di RS, dirinya hanya berdoa di tempat
tidur. Keluarga klien juga sering menghaturkan sesajen di RS
7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
TTV

Sedang

Lemah

Kesadaran: CM

TD: 125/78 mmHg, Nadi : 77 x/menit, Suhu: 37,40C, RR: 22 x/menit

Keadaan umum klien lemah , kesadaran CM dan TTV klien secara


keseluruhan masih dalam rentang normal, hanya RR klien diatas rentang
normal (normal : 10 20 x/menit). Klien dipasang monitor TTV.
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut : penyebaran rambut merata dengan warna putih bercampur
hitam
Lesi

Ya

Tidak

Warna kulit

Ikterik

Sianosis

Kemerahan Pucat

Akral

Hangat

Panas

Dingin kering

Dingin
Turgor: > 3 detik
Oedem

Ya

Tidak

Lokasi: perut sebelah kanan

Warna kuku:

Pink

Sianosis

lain-lain

Inspeksi : warna kulit pucat, lesi (-), oedem perut sebelah kanan, warna kuku
pink, distribusi rambut merata dengan warna putih bercampur hitam
Palpasi : akral hangat, turgor kulit > 3 detik.
b. Kepala dan Leher
Kepala

Simetris

Asimetris

Lesi

ya

Tidak

Deviasi trakea

Ya

Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid

Ya

Tidak

Inspeksi: kepala simetris, lesi (-), nodul (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
oedem (-)
Palpasi : deviasi trakea (-), nyeri tekan pada kepala (-)
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan

Ya

Tidak

Menggunakan kacamata

Ya

Tidak

Isokor

Anisokor

Sklera/ konjungtiva

Anemis

Ikterus

Gangguan pendengaran

Ya

Tidak

Visus: (pemeriksaan tidak dilakukan)


Pupil
Ukuran: (pemeriksaan tidak dilakukan)

Menggunakan alat bantu dengar

Ya

Tidak

Tes weber: (pemeriksaan tidak dilakukan)


Tes Rinne: (pemeriksaan tidak dilakukan)
Tes Swabach: (pemeriksaan tidak dilakukan)
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran,
tidak menggunakan kacamata/alat bantu dengar. Pupil isokor, warna sklera
ikterus, konjungtiva berwarna pink, strabismus (-), lesi (-)
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:

Ya

Tidak

Sesak:

Ya

Tidak

Inspeksi:
Bentuk dada simetris, lesi (-), nodul (-), massa/benjolan (-), RR : 23
x/menit, menggunakan alat bantu napas, otot bantu pernapasan (+),
pernapasan cuping hidung (+), batuk (-), klien tampak sesak (+).
Palpasi :
Nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, taktil fremitus simetris (tidak
ada getaran yang dominan)
Perkusi :
Suara perkusi paru pekak

, sonor

Auskultasi :
Suara vesikuler

suara ronkhi

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada

Ya

Tidak

Palpitasi

Ya

Tidak

CRT

< 3 dtk

> 3 dtk

Inspeksi:

+
+

+
+
-

+
+
-

Ictus kordis tidak tampak, dinding dada simetris, pelebaran vena


jugularis di leher (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-), pelebaran vena jugularis (-), nadi arteri karotis teratur
Perkusi :
Suara perkusi jantung pekak
Batas jantung: batas atas pada ICS 2 dextra dan ICS 2 sinistra
midclavicula. Batas bawah pada ICS 5 sinistra midclavicula
Auskultasi :
Suara auskultasi jantung S1S2 tunggal reguler, suara murmur (-)
f. Payudara Wanita dan Pria:
Payudara klien tampak simetris, lesi (-), nodul (-), oedem (-), pigmentasi
abnormal (-).
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut

Bersih

Kotor

Mukosa

Lembab

Kering

Pembesaran hepar

Ya

Tidak

Abdomen

Meteorismus

Asites

Berbau
Stomatitis

Nyeri tekan

Peristaltik: 15 x/mnt
Inspeksi : mulut kotor, mukosa kering, abdomen simetris, lesi/nodul (-)
Auskultasi : bising usus 15 x/menit (normal 5 35 x/menit)
Perkusi : tidak dikaji karena nyeri
Palpasi : nyeri tekan (+), bengkak (+)
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter

Ya

Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan

Ya

Tidak

Gangguan

Retensi

Anuria

Oliguria

Nokturia

Lain-lain:

Inkontinensia

Klien mengatakan tidak memiliki ganguan pada sistem urinarinya,


menggunakan alat bantu/kateter, nyeri tekan pada kandung kencing (-)
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

Klien saat ini sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Organ sistem
reproduksi klien tidak dikaji.
j. Sistem Saraf:
GCS: 15

Eye: 4

Verbal: 5

Rangsangan meningeal

Motorik: 6
Kernig

Brudzinski I

Brudzinski II

Patela

Trisep

Bisep

Achiles

Babinski

Chaddock

Refleks fisiologis

Kaku kuduk

Refleks patologis

Oppenheim Rossolimo Gordon


Schaefer

Stransky

Gonda

Gerakan involunter : (-)


Lainnya :
Tingkat kesadaran px normal dengan GCS : E4V5M6. Gerakan involunter
(-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis (-), refleks meningeal (-)
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Deformitas

Ya

Tidak

Lokasi: Fraktur

Ya

tidak

Lokasi: Kekakuan

Ya

Tidak

Nyeri sendi/otot

Ya

Tidak

Kekuatan otot : 555 555


555 555
Lainnya : klien terpasang infus pada tangan kanan pada tanggal
1 Januari 2015
Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi bebas, deformitas (-), fraktur (-)
Palpasi : kekuatan otot 555 555 , kekakuan (-), nyeri sendi/otot (-).
555 555

l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi

Ya

Tidak

Perdarahan lama

Ya

Tidak

Pembengkakan KGB

Ya

Tidak

Lokasi: Keletihan/kelemahan

Ya

Tidak

Lainnya :
Secara keseluruhan sistem imun klien tidak mengalami gangguan. Klien
hanya mengalami keletihan akibat kadar gula darahnya tinggi. Perdarahan
gusi (-), perdarahan lama (-), pembengkakan KGB (-)
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia

Ya

Tidak

Hipoglikemia

Ya

Tidak

Luka gangrene

Ya

Tidak

Lainnya :
Pada sistem endokrin, klien mengalami gangguan, dimana dari hasil
pemeriksaan lab, kadar glukosa darah sewaktu klien saat pengkajian yaitu
204 mg/dL (normal : < 140 mg/dL). Luka gangrene (-)
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal: 7 Januari 2015
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Pemeriksaan
WBC
LYM
MID
GRAN
LYM%
MID%
GRA%
HGB
HCT
RBC
MCV
MCH
MCHC
RDW%
RDWa

Hasil
19.0 10/l
1.9 10/l
2.9 10/l
14.2 10/l
10.4 %
14.7 %
74.9 %
11.1 g/dl
33.3 %
3.66 10 /l
90.9 fl
30.3 pg
33.3 g/dl
14.8 %
88.4 fl

Batas normal
4.8-10.8
0.8-4.8
0.1-7.0
2.0-7.0
20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0
15.4-18.0
42.0-52.0
4.70-6.10
79.0-99.0
27.0-31.0
33.0-37.0
11.5-14.5
30.0-47.0

interpretasi
Hight
Normal
Normal
Hight
Low
Hight
Hight
Low
Low
Low
Normal
Normal
Normal
Hight
Hight

16
17
18
19
20

PLT
MPV
PDW
PCT
LPCR

386 10/l
6.6 fl
10.3 fl
0.25 %
8.0 %

b. Pemeriksaan radiologi
c. Hasil konsultasi
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
-

150-450
7.2-11.1
10.0-17.0
0.15-0.40
0.1-99.9

Normal
Low
Normal
Normal
Normal