Anda di halaman 1dari 10

KAJIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT ) - INSTRUMEN PENILAIAN PHBS ANTAR KEMENTERIAN/LEMBAGA

Data Unit di Kementerian/Lembaga

Kementerian/Lembaga:
Unit yang diajukan

Kementerian Kesehatan
Nama Unit:

Lokasi Unit:
Penanggung Jawab
No. HP
Jumlah karyawan yang bekerja di Unit:
Luas wilayah unit lahan & bangunan

NO

ITEM YANG DINILAI

Biro Umum dan fasilitas terkait


Gedung Prof Sujudi,
Jl HR Rasuna Said Blok X-5 Kav 4-9
Wiji Astuti
089899880012
200 orang
1.000m2 & 8.000m2

INDIKATOR

KOMITMEN KEBIJAKAN

Terdapat kebijakan KTR (Kawasan Tanpa Rokok)

Kriteria:
1. Ada kebijakan tertulis KTR
2. Ada sosialisasi kebijakan KTR
3. Ada sanksi
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Terdapat kebijakan melakukan olahraga bersama

Kriteria:
1. Ada kebijakan tertulis/peraturan internal
untuk melakukan aktivitas fisik/olahraga
teratur (minimal sepekan sekali)
2. Ada kebijakan istirahat pendek untuk
peregangan (stretching ) yang terpimpin setiap
hari (tertulis)
3. Ada kebijakan istirahat pendek untuk
peregangan (stretching ) secara teratur setiap
hari (tertulis)
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Terdapat kebijakan pengelolaan sampah

Terdapat larangan untuk tidak mengonsumsi NAPZA

Kriteria:
1. Ada kebijakan pengelolaan sampah
2. Ada pemilahan sampah organik dan
anorganik mulai dari sumber adanya sampah
3. Sampah tidak boleh bermalam di ruang kerja
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Kriteria:
1. Ada kebijakan/peraturan tentang tidak
menggunakan napza
2. Ada program pencegahan penyalahgunaan
Napza di lingkungan kerja (Inpres no 12 tahun
2011)
3. Ada sanksi
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Baik Sekali
4

SKOR

Baik
3

Cukup
2

Kurang
1

Terdapat kebijakan ASI Eksklusif

Terdapat peraturan berkaitan dengan K3

Kriteria:
1. Ada kebijakan tertulis yang mendukung ASI
Eksklusif
2. Menginformasikan kepada semua pegawai
tentang manfaat ASI Eksklusif dan manajemen
menyusui
3. Ada program pelatihan bagi semua staf
pelayanan kesehatan dalam keterampilan
menerapkan kebijakan menyusui tersebut
(PP No 33 Tahun 2012)
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas
Kriteria:
1. Ada kebijakan K3
2. Ada program pelatihan K3 secara teratur
3. Ada program simulasi keadaan darurat
secara teratur
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Terdapat kebijakan penghijauan

Kriteria:
1. Ada kebijakan penghijauan
2. Ada program penghijauan
3. Ada sosialisasi pentingnya penghijauan
Baik sekali: : memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Terdapat kebijakan penghematan energi

Kriteria:
1.Ada kebijakan penghematan energi
2. Ada program penghematan energi
3. Ada sosialisasi pentingnya penghematan
energi
Baik sekali: : memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Terdapat kebijakan kantin sehat

Kriteria:
1.Ada kebijakan kantin sehat
2. Ada program kantin sehat
3. Ada sosialisasi pentingnya kantin sehat
Baik sekali: : memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

SARANA DAN PRASARANA

Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Kriteria:
1. Ruang khusus dengan salah satu dinding
terbuka
2. Ada tulisan/tanda dilarang merokok di
seluruh fasilitas kantor
3. Ada media informasi terkait bahaya merokok
baik sekali jika tidak ada ruang khusus (tidak
terfasilitasi sama sekali untuk merokok)
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Sarana olahraga

Kriteria:
ada bukti dalam bentuk surat keputusan,
jadwal dan foto
1. Adanya sarana/fasilitas untuk
olahraga/aktivitas fisik
2. Adanya instruktur /tenaga terlatih untuk
berolahraga/aktivitas fisik
3. Ada beragam jenis olahraga/aktivitas fisik,
misalnya senam jantung sehat, senam aerobik
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Tempat Pembuangan - Pengelolaan Sampah


Sementara

Kriteria:
1. Tersedianya tempat sampah tertutup di
setiap ruang kerja
2. Tersedianya tempat sampah terpilah (organik
dan anorganik)
3. Tersedianya tempat penampungan sampah
sementara di luar/halaman gedung kantor yang
jauh dari kantin
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

NAPZA

Kriteria:
1. Ada tempat konseling atau pemeriksaan
NAPZA rutin
2. Ada media informasi bahaya NAPZA
3. Ada tulisan/simbol untuk tidak menggunakan
NAPZA
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Ruang ASI

Kriteria:
1. Tersedia ruang khusus untuk menyusui/
memerah ASI dengan kursi, meja, kulkas khusus
untuk penyimpanan ASI, wastafel dan sabun
cuci tangan
2.
Tersedia media informasi tentang ASI
3. Adanya tenaga terlatih/konselor ASI di
tempat kerja
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Sarana K3

Kriteria:
1. Tersedia smoke detector, sprinkler dan APAR
(alat pemadam api ringan)
2. Tersedia tangga darurat yang bebas
hambatan
3. Sistem instalasi kabel listrik yang aman,
terlindungi oleh media pelindung
4. Tersedia rambu-rambu K3, evakuasi exit,
meeting point, dll
5. Tersedia kotak P3K/Obat
Baik sekali: memenuhi 5 kriteria di atas
Baik: memenuhi 4 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 3 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas

Penghijauan

Penghematan Energi

Kantin Sehat

10 Ruang kerja

11 Toilet

12 Koridor

Kriteria:
1. Tersedia tanaman hidup di setiap lantai
2. Tersedia beragam jenis tanaman hidup
pencegahan pencemaran, nyamuk, serangga dll
3. Tersedia taman di halaman
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas
Kriteria:
Kriteria:
1.Tempat tersendiri dan terlindung dari sumber
pencemaran : debu, asap, serangga dan tikus.
2. Tidak berhadapan langsung dengan
WC/Kamar mandi
3. Alat pengolah makanan harus bersih, tidak
retak, tidak luntur, tidak berkarat.
4. Tersedia lap/ serbet yang bersih, tidak kotor
5. Tersedia lemari peralatan
6. Tidak dekat dengan tempat sampah
7. Tidak menjual dan menyiapkan tempat
merokok
Baik sekali: memenuhi 7 kriteria di atas
Baik: memenuhi 6 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 4 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 3 kriteria di atas
Kriteria:
1. Tersedia tempat sampah
2. Tersedia tanaman hidup
3. Pencahayaan, kebisingan, suhu dan debu
sesuai standar
4. Tersedia ventilasi, menggunakan AC yang
bersih
5.
Ruang tertata dengan rapi dan bersih
Baik sekali: memenuhi 5 kriteria diatas
Baik: memenuhi 4 kriteria diatas
Cukup: memenuhi 3 kriteria diatas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas
Kriteria:
1. Tersedia tempat sampah
2. Tersedia air bersih, tisue WC, sabun cuci
tangan
3. tersedia pengering tangan berupa mesin
pengering/kertas pengering/ tissue di wastavel
4. Adanya media informasi tentang 7 langkah
cuci tangan yang baik dan benar
5. Toilet pria dan wanita terpisah
6. Tempat wudhu terpisah
7. Tidak berbau, kering dan cahaya cukup
8. Terdapat ventilasi/exhause
Baik sekali: memenuhi 8 kriteria di atas
Baik: memenuhi 6 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 4 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas
Kriteria:
1. Tersedia tanaman hidup
2. Tersedia penerangan yang cukup baik
3. Tersedia tempat sampah
4. Tersedia petunjuk ruangan
Baik sekali : bila memenuhi semua kriteria
Baik : bila memenuhi 3 kriteria
Cukup : bila memenuhi 2 kriteria diatas
Kurang : hanya memenuhi 1 kriteria

13 Lobi

14 Taman

15 Tempat parkir

Kriteria:
1. Tersedia tanaman hidup
2. Tersedia penerangan yang cukup baik
3. Tersedia tempat sampah
4. Tersedia petunjuk ruangan
5. Tersedia media informasi yang jelas
6. Tersedia car call
7. Tersedia ruang tunggu tamu kantor
Baik sekali: memenuhi 7 kriteria di atas
Baik: memenuhi 4 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 3 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas
Kriteria:
1. Tersedia bunga dan tanaman hijau
2. Tersedia tempat sampah
3. Tersedia tanda kawasan tanpa rokok
4. Penataan taman bersih dan rapi
5. Ada lubang resapan air (biopori)
Baik sekali: memenuhi 5 kriteria di atas
Baik: memenuhi 4 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 3 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 1 kriteria di atas
Kriteria:
1. Tersedia tempat parkir kendaraan bermotor
2. Adanya tempat tunggu sopir
3. Adanya toilet berserta perlengkapan standar
air bersih, sabun, pengering (kertas /mesin
pengering), wastavel, tempat sampah,
penerangan.
4. Tanda kawasan tanpa rokok
5. Tersedia ventilasi
6. Tersedia tempat parkir khusus sepeda
7. Tersedia petunjuk alur kendaraan yang jelas
Baik sekali: memenuhi 7 kriteria di atas
Baik: memenuhi 5 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 4 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 3 kriteria di atas

16 Poliklinik

Kriteria:
1. Ada poliklinik
2. Ada informasi tentang hidup bersih dan
sehat
3. Tersedia tempat sampah yang terpilah (ada
tempat sampah khusus untuk sampah medis)
4. Adanya toilet berserta perlengkapan standar
air bersih, sabun, pengering (kertas /mesin
pengering), wastavel, tempat sampah,
penerangan.
5. Pembuangan limbah poliklinik
6. Tersedia tenaga medis yang cukup
Baik sekali: memenuhi 6 kriteria di atas
Baik: memenuhi 4 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 3 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas

17 Tempat Ibadah

Kriteria:
1. Tersedia tempat ibadah yang memadai
2. Tersedia ventilasi
3. Tersedia penerangan yang cukup baik
4. Tersedia tempat sampah
5. Tersedia tempat wudhu yang terpisah
dengan kamar mandi/toilet
6. Tersedia air bersih
Baik sekali: memenuhi 6 kriteria di atas
Baik: memenuhi 4 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 3 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas

18 Pantry

Kriteria:
1. Tersedia pantry
2. Tersedia penerangan yang cukup baik
3. Tersedia tempat sampah
4. Tersedia wastavel
5. Tersedia rak penyimpanan peralatan pantry
Baik sekali: memenuhi 5 kriteria di atas
Baik: memenuhi 4 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 3 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 2 kriteria di atas

19 Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Kriteria:
1. Tersedia instalasi pengolahan air limbah
2. Tempat tersendiri
3. Bebas banjir
4. Proses pengolahan air limbah baik/lancar
5. Ada tanaman air dan ikan sebagai indikator
pengolahan
6. Ada rambu/larangan berperilaku tidak bersih
(membuang sampah di IPAL)
7. Ada petugas yang terlatih
Baik sekali: memenuhi 7 kriteria di atas
Baik: memenuhi 6 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 5 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 4 kriteria di atas

PERILAKU

Tidak merokok

Berolahraga / aktivitas fisik rutin

Kriteria:
1. Staf/Karyawan mengetahui ada kebijakan
tentang KTR
2. Staf/Karyawan tidak merokok selama di
kantor
3. Merokok di tempat yang disediakan
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria diatas
Kriteria:
1. Staf/Karyawan melakukan aktivitas
fisik/olahraga teratur (minimal sepekan sekali)
2. Staf/Karyawan pada saat istirahat pendek
melakukan peregangan (stretching ) yang
terpimpin setiap hari
3. Staf/Karyawan pada saat istirahat pendek
melakukan peregangan (stretching ) secara
teratur setiap hari
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria diatas

Pemilahan dan pengelolaan sampah

Kriteria:
1. Staf/Karyawan membuang sampah
ditempatnya
2. Staf/Karyawan melakukan pemilahan
sampah organik dan anorganik saat membuang
sampah
3. Ada petugas yang mengumpulkan sampah
dari seluruh ruang kerja ke penampungan
sampah sementara di luar/halaman gedung
kantor yang jauh dari kantin
4. Ada pengelolaan khusus untuk sampah
medis
Baik sekali: memenuhi 4 kriteria di atas
Baik: memenuhi 3 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 2 kriteria di atas
Kurang: memenuhi 1 kriteria di atas

NAPZA

Kriteria:
1. Staf/Karyawan mengetahui/membaca media
tentang bahaya NAPZA
2.Staf/Karyawan mengetahui simbol untuk
tidak menggunakan NAPZA
3. Staf/Karyawan memanfaatkan media
konseling atau pemeriksaan NAPZA rutin
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Ruang ASI

Kriteria:
1. Staf/Karyawati yang mempunyai bayi
memanfaatkan ruang khusus untuk
menyusui/memerah ASI
2. Staf/karyawati menyimpan hasil perahan
(ASI) di tempat penyimpanan yang tersedia
3. Staf/Karyawati mencuci tangan dengan
sabun sebelum dan sesudah
menyusui/memerah ASI
4. Mengikuti/mendengarkan edukasi tenaga
terlatih pemberian ASI di tempat kerja
Baik sekali: memenuhi 4 kriteria di atas
Baik: memenuhi 3 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 2 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

K3

Penghijauan

Kriteria:
1. Seluruh staf/Karyawan
mengetahui/membaca kebijakan K3
2. Staf/Karyawan mengikuti pelatihan K3 dan
memiliki sertifikat
3. Seluruh staf/Karyawan melakukan simulasi
keadaan darurat
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kebijakan di
atas
Kriteria:
1.Staf/Karyawan mengetahui tentang kebijakan
penghijauan
2. Staf/Karyawan mengetahui pentingnya
penghijauan
3. Staf/Karyawan ikut memelihara tanaman
hidup diruang kerjanya
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

Penghematan energi

Kantin sehat

INOVASI

Taman Pengasuhan Anak (TPA)

Inovasi lain yang dilakukan dalam mewujudkan


tempat kerja berPHBS

Kriteria:
1. Staf/Karyawan mengetahui pentingnya
penghematan energi
2. Staf/Karyawan mematikan listrik/komputer
sebelum pulang kerja
3. Staf/Karyawan melakukan upaya
penghematan energi lainnya, misalnya ketika
meninggalkan kantor dalam jangka waktu lama
harus mematikan listrik
Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atas
Baik: memenuhi 2 kriteria di atas
Cukup: memenuhi 1 kriteria di atas
Kurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas
Kriteria:
1. Staf/Karyawan/Petugas kantin mengetahui
pentingnya makanan sehat
2. Petugas kantin menjual makanan bergizi
seimbang
3. Staf/Karyawan hanya konsumsi makanan dari
kantin sehat
4. Petugas kantin sehat, tidak menderita
penyakit menular dan penyakit kulit
5. Karyawan/staf/petugas kantin selalu cuci
tangan pakai sabun dan air mengalir sebelum
menyentuh makanan dan setelah dari toilet/wc
6. Petugas kantin memotong kuku tangan
pendek dan bersih, tidak menggunakan
pewarna kuku
7. Petugas kantin tidak merokok, mengorek
hidung dan telinga pada saat mengelola
makanan (mengolah makanan dan melayani
pembeli)
8. Petugas kantin menggunakan alat/sarung
tangan pada saat menjamah makanan (tangan
tidak menyentuh langsung pada makanan)
9. Petugas kantin menggunakan pakaian kerja,
celemek dan tutup kepala
10. Petugas kantin tidak menggunakan
perhiasan (cincin/gelang) saat mengelola
makanan
Kriteria:
standar taman pengasuhan anak
1. Tersedia taman pengasuhan anak
2. Tersedia tempat sampah
3. Tersedia tanaman hidup
4. Pencahayaan, kebisingan, suhu dan debu
sesuai standar
5. Tersedia ventilasi, menggunakan AC yang
bersih
6. Penataan sarana bersih dan rapi
7. Ada petugas/pengasuh
8. Tersedia tempat bermain anak yang aman
dan nyaman bagi anak
9. Tersedia tempat tidur anak yang aman dan
nyaman
10. Tersedia adanya toilet berserta
Misalnya: tempat fitness, refleksi, swimming
pool, dll
baik sekali : ada 3 atau lebih 3 inovasi
baik: ada 2 inovasi
cukup :ada 1 inovasi
kurang : tidak ada inovasi

Inovasi untuk Solusi

Menggunakan teknologi tepat guna


Kriteria :
1.
Tersedia di tempat/ lokasinya
2. Mudah, murah dan terjangkau
3. Mempunyai nilai tambah dan ramah
lingkungan
Menggunakan konsep pencegahan : bersih,
bebas pencemaran, penyakit dan kecelakaan
Kriteria :
1. Bebas pencemaran baik fisik, kimia dan
biologi
2. Ada identifikasi ,analisis dan intervensi
bahaya/potensi sakit
3. Ada pengelolaan resiko sakit
Menggunakan konsep partisipasi dan
pemberdayaan pelaksana/petugas
Kriteria :
1.
Kegiatan Jum'at bersih/ Kaizen
2. Lomba kebersihan / reward-punishment
3. Ada pelatihan bagi petugas/ pelaksana

Catatan:
Diharapkan soft copy dokumen-dokumen pendukung dikirim melalui:
Email: ajires@yahoo.com, cc ke: wini_promkes@yahoo.com
CD dikirim ke alamat: Pusat Promosi Kesehatan
Gd. Prof Sujudi Lantai 10
Jl. HR Rasuna Said Blok X-5 Kav. 4-9
Jakarta Selatan
Deadline pengembalian self assessment dan penerimaan dokumen pendukung: 19 September 2014 (cap pos)