Anestesi Spinal pada

Bursitis Intra Patellar

Dextra

Identitas
Nama: Tn. S
Tgl lahir: 29 September 1966.
Suku Bangsa: Indonesia
Status: Menikah:
Agama: Islam
Alamat: Jl. Pondok Sambi
Tanggal masuk RS: 03 Januari 2015

Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 05 Januari 2015
Keluhan utama:
Ada benjolan pada lutut kanan bawah pasien sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 1 bulan SMRS, lutut kaki kanan pasien teraba ada benjolan
kenyal dan tidak membesar dalam 1 bulan ini, ukuran 10x8 cm, tidak dapat
digerakkan
tidak terasa nyeri, merah dan teraba panas.
demam, malaise, mual, muntah dan pusing tidak ada.
Benjolan muncul setelah pasien olahraga (jalan pagi) dan melakukan
gerakan ulang pada sendi tersebut.

Riwayat penyakit dahulu:

DM, HT, Alergi obat dan makanan tidak ada. Trauma pada lutut kanan
3 bulan yang lalu.

Habit:
Tidak minum alkohol, atau merokok.
Sering olahraga dan makanan tidak teratur.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 148/ 118mmHg

Frekuensi nadi

: 76x/menit

Frekuensi nafas

: 18x/menit

Suhu

: 37,4o C

Kepala
: Normosefali, konjungtiva
tidak anemis, skelra tidak ikterik.
Mulut dan gigi geligi : buka mulut >3 jari, gigi
goyang (-), gigi palsu (-)
Leher
: tidak pendek, trakea ditengah,
kelenjar getah bening tidak membesar.

 Thoraks
: Gerakan simetris, SN: vesikuler,
rhonchi -/-, wheezing -/-. BJ I- II murni reguler,
murmur -, gallop -.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan. Bising
usus 12x/ menit. Hati dan limpa tidak teraba
Ekstremitas

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, teraba

massa 10x8 cm dibawah sendi lutut kanan bagian
lateral, tidak ada tanda-tanda radang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, mobile, dan
ekstremitas llain dalam batas normal
Gerakan : tidak terbatas, aktif dan sendi lutut
bilateral tidak kaku, krepitasi +/+
Kekuatan : +5/+5

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 03 Januari 2015
Hematologi:
Hb:

15.3 g/dl

(L:11-18.5)

Ht:

42.0%

(35-45)

Eritrosit:

5.32 juta/unit

(4-5)

Trombosit:

235,000 ribu

Leukosit:

7,810 /ul

(150-450)
(4000-10000)

Hemostatis
BT

2 menit

<5

CT

11 menit

<5

Gula Darah

95 mg/dl

<140

Fungsi Hati
Ast

26 U/L

<40

ALT

32 U/L

<41

Fungsi Ginjal
Ureum

31 mg/dl

15-50

Kreatinine

0.97 mg/dl

0.6-1.3

ASA
I

: Normal healthy patient.

II

: Patient with mild systemic disease

III

: Patient with severe systemic disease

IV
: Patient with sever systemic disease that
is a constant threat to life.
V
: Moribound patient who is not expected
to survive without the operation
VI
: Declared brain dead patient whose
organs are being removed for a donor
E

: Emergency.

Diagnosis Kerja
Bursitis Intra Patelar Dextra
Dasar Diagnosis Kerja :
Anamnesis :
Benjolan muncul setelah pasien olahraga. Benjolan tidak
membesar, tidak ada nyeri dan teraba panas. Benjolan tidak
dapat digerakkan dan pergerakan kakinya tidak terbatas. Ada
riwayat trauma pada lutut kanan 3 bulan yang lalu. Keluhan
tambahan tidak ada.
Pemeriksaan fisik :
Pada inspeksi didapatkan benjolan pada bagian distal patella
ukuran 10x8 cm
Pada palpasi didapatkan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
panas dan tidak ada gerakan terbatas.

Rencana Tindakan Bedah

Eksisi dan Biopsi

Rencana tindakan anestesi

Preoperasi
Anamnesis :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan
makanan.
Pasien tidak memiliki penyakit jantung, DM, hipertensi,
penyakit paru-paru, dan riwayat penyakit lainnya.
Pasien tidak pernah menjalani operasi dan anestesi
sebelumnya
Pasien mulai puasa 6-8jam sebelum rencana operasi
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum
operasi

Rencana tindakan anestesi

Pemeriksaan Fisik:
Airway paten, nafas spontan, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Mallampati 1 (pilar faring, uvula dan palatum molle terlihat)
Leher bebas, jarak tiromental >7cm,, buka mulut >3 jari
Tidak ada gigi goyang, dan pemakaian gigi palsu.
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 148/ 118mmHg, Frekuensi nadi: 76x/menit
Frekuensi nafas: 18x/menit, Suhu : 37,4o C
Berat badan : 85 kg

Rencana tindakan anestesi

Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap

Hemostatis

Hb: 15.3g/dl

BT : 2menit

Ht: 42.0 %

CT :1menit

Eritrosit: 5.32 juta/unit

Kimia klinik

Trombosit: 235,000 mm3

Gula Darah

Leukosit: 7810 mm3

Gula darah sewaktu 95 mg/dl

Rencana Operasi
Jenis Anestesi

: Regional Anesthesia

Teknik Anestesi
: Spinal anesthesia L3-L4,
atraucan 26G, LCS (+), darah (-)
Lama Anestesi

: 1 jam 40 menit

Lama Operasi

: 1 jam 10 menit

Obat-obat/ medikasi yang digunakan di pasien ini:

Bupivacain 15mg
Fentanyl 25 mcg
Ondansentron 4mg
Midazolam 1mg
Ketorolac 30mg

Prosedur Pelaksanaan

Pasien dipersiapkan di ruang operasi dengan duduk pada meja

operasi
Pasien dipasang manset, EKG, oxymeter pulse sebelum
dilakukan tindakan anestesi.
Alat spinal anestesi dipersiapkan (handschoen steril, spuit 3cc,
spuit 1cc, jarum spinal, lidocain HCl, Bupivacaine, Fentanyl,
kapas steril, dan alcohol+ betadin spray)
Menentukan lokasi crista iliaca kanan dan kiri lalu ditarik garis
ke medial dan diberi tanda dengan menggunakan marker.
Melakukan tindakan sepsis antisepsis dengan menyemprotkan
alcohol+ betadine pada daerah yang akan ditusuk.
Dengan spuit 1cc diambil lidocain HCl sebanyak 1cc
Dengan spuit 3cc diambil fentanil 25mcg dan bunascan 15mg.
Melakukan inform consent pada pasien dan meminta pasien
membungkukkan posisi badannya.

Prosedur Pelaksanaan

Dengan lidocain HCl 1cc disuntikkan didaerah yang sudah

diberi tanda
Introducer dimasukkan dengan bevel menghadap ke atas
secara perlahan pada L3-L4
Jarum spinal beserta mandrinnya dimasukkan secara
perlahan sambil memastikan keluarnya LCS berwarna jernih
tanpa darah.
Memasukkan bupivacaine 15mg dan fentanyl 25mcg ke
dalam rongga subarachnoid secara perlahan didahului
aspirasi.
Jarum spinal dan introducer dilepaskan secara perlahan.
Daerah bekas penyuntikan disemprot dengan
alcohol+betadine spray, kemudian ditutup dengan kasa
steril serta diplester, dan pasien dibaringkan di meja operasi.

Intraoperative
Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah,
frekuensi pernapasan, nadi dan saturasi oksigen
selama operasi.
Diberikan oksigen canul 2 liter/menit
Obat ondancentron 4mg, midazolam 1mg dan
ketolorac 30mg dimasukkan melalui intravena.
Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah HES
500cc, Ringer Laktat 500cc, Ringerfundin 100cc
Perdarahan 50ml
Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang
PACU.

Postoperative
Keluhan pasien: nyeri di tempat operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (+),dingin (-)
Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum

: compos mentis, baik

Aldrete Score:

Kesadaran

: 2 (sadar penuh)

Respirasi

: 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)

Sirkulasi

: 2 (tekanan darah naik/turun berkisar 20 %)

Warna Kulit

: 2 (merah muda, capillary refill <3 detik)

Aktivitas

: 1 (anggota tubuh bergerak aktif/diperintah)

VAS : 1 (tidak ada nyeri)

Perdarahan (-) dan Urin Output (100cc)
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 138/102 mmHg

Nadi

: 74x/menit

SpO2

: 100 %

VAS (Visula Analogue

Scale)

Aldrete score

Terima Kasih