PERMOHONAN BEASISWA .

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
3
9
10
1.1

Nomor Induk Mahasiswa

Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank

:
:
:
:
:

21050112060015
41
1. PPA

:
:
:
:
:
:

1. Laki-laki
1102
3. D3

:
:
:
:
:
:
:

2. BBM *

Ramdani Alfan Subekti

2. Perempuan *
5. S1

4 (empat)
3.2
1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.
TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya
3 (Tiga)
Rp.5.000.000

: Jl.langkap No.10 RT 04/10 Gumilir,cilacap utara kab.cilacap

: 085747777865
:
BTN
/

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...............................................

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan
yang ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III
Prof.Dr.Ir.Abdullah,MS
NIP. 195512311983031014

Semarang,
Pemohon

Pas
Photo

NIM.