URUTAN SUSUNAN BERKAS YUDISIUM YANG HARUS MASUK KE DALAM MAP

MERAH
1. BAP IPD
2. BAP ANAK
3. BAP BEDAH
4. BAP OBSGYN
5. BAP IKM
6. BAP ANESTESI
7. BAP SARAF
8. BAP JIWA
9. BAP MATA
10. BAP THT
11. BAP KULIT
12. BAP GILUT
13. BAP RADIOLOGI
14. BAP FORENSIK
15. FORMULIR PENDAFTARAN
16. SIKLUS KEPANITERAAN (sesuai waktu pelaksanaan)
17. KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN (sesuai rapot)
18. DATA KELULUSAN MAHASISWA
19. SURAT KETERANGAN TELAH MENYELESAIKAN KEPANITERAAN KLINIK
20. BIODATA ANGKAT SUMPAH
21. SURAT KETERANGAN BAGIAN TATA USAHA
22. SLIP PEMBAYARAN TAHAP 4
23. TRANSKIP PEMBAYARAN
24. BIRO ADM. AKADEMIK
25. PERMOHONAN PEMBUATAN IJAZAH
26. SURAT KETERANGAN PERPUSTAKAAN
27. FC TRANSKIP NILAI LEGALISIR
28. FC IJAZAH SKED LEGALISIR
29. FC RAPOT
30. FC AKTE KELAHIRAN
31. FC IJAZAH SMA

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

PROFESI DOKTER

Nama Lengkap

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Tempat & Tanggal Lahir

: SUKABUMI, 16 APRIL 1987

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Agama

: ISLAM

Alamat Rumah

: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116

No. Telepon / Hp

: (0266) 221815 / 081219132421 /081297303465

Tempat Pendidikan

: FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Dinyatakan Lulus Ujian S. Ked : 28 OKTOBER 2009

Tahun dan Periode

: TAHUN 2009 / PERIODE XXIX

Nama Orang Tua

: Bapak : H. SEDARIMIN ADNAN

Ibu

Pekerjaan Orang Tua

: HJ. AMINAH S.SOS

: Bapak : WIRASWASTA
Ibu

: (PENSIUNAN) DEPARTEMEN TENAGA KERJA

Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh Kepaniteraan.

(Dilengkapi dengan Buku Laporan Pelaksanaan Kepaniteraan, disertai dengan laporan selama
melakukan kepaniteraan)

Jakarta,

Desember 2013

Mengetahui,
DEKAN

Calon Peserta Yudisium

FK UPN Veteran Jakarta

(dr. Chairunan Hasbullah, MARS)

(Farah Amsia Khodijah)

SIKLUS KEPANITERAAN KLINIK

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

VETERAN JAKARTA
NO

MATA
PELAJARAN

TEMPAT

LAMA

PERIODE

Ilmu Penyakit Mata

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

5 minggu

26 APRIL 2010 28 MEI 2010

Kedokteran Forensik &

RS POLRI RS. SOEKANTO

5 minggu

28 JUNI 2010 06 AGUSTUS 2010

Medikolegal

JAKARTA

Obstetri & Ginekologi

Penyakit Gigi & Mulut

5 Ilmu Penyakit Jiwa

6 Ilmu Penyakit THT
7 Ilmu Kesehatan
Masyarakat
8 Ilmu Penyakit Kulit &
Kelamin
9

Ilmu Penyakit Bedah

RSAL MINTOHARDJO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
RS POLRI RS. SOEKANTO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
FK- UPN
JAKARTA
RS POLRI RS. SOEKANTO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA

10 minggu

18 OKTOBER 2010 24 DESEMBER 2010

4 minggu

07 MARET 2011 01 APRIL 2011

5 minggu

18 APRIL 2011 27 MEI 2011

5 minggu

30 MEI 2011 01 JULI 2011

10 minggu

25 JULI 2011 - 17 SEPTEMBER 2011

5 minggu

21 NOVEMBER 2011 - 30 DESEMBER 2011

10 minggu

09 JANUARI 2012 - 16 MARET 2012

10 Ilmu Kesehatan Anak

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

10 minggu

28 MEI 2012 04 AGUSTUS 2012

11 Ilmu Penyakit Syaraf

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

5 minggu

06 AGUSTUS 2012 08 SEPTEMBER 2012

12 Radiologi

RSUP PERSAHABATAN
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA

5 minggu

17 SEPTEMBER 2012 19 OKTOBER 2012

10 minggu

22 OKTOBER 2012 29 DESEMBER 2012

5 minggu

22 APRIL 2013 24 MEI 2013

13 Ilmu Penyakit Dalam

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

14. Anestesi

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

No

Mata Pelajaran

Tempat

Tanggal

1. Ilmu Penyakit Dalam

2. Ilmu Kesehatan Anak
3. Ilmu Bedah
4. Obstetri & Ginekologi
5. Ilmu Kesehatan Masyarakat
6. Anestesi
7. Ilmu Penyakit Saraf
8. Ilmu Penyakit Jiwa
9. Ilmu Penyakit Mata
10. Ilmu Penyakit THT
11.

Ilmu Penyakit Kulit &

Kelamin

12. Penyakit Gigi dan Mulut

13. Radiologi
14.

Kedokteran Forensik &

Medikolegal

Mulai

Selesai

22 OKTOBER 2012

29 DESEMBER 2012

28 MEI 2012

04 AGUSTUS 2012

09 JANUARI 2012

16 MARET 2012

18 OKTOBER 2010

23 DESEMBER 2010

25 JULI 2011

17 SEPTEMBER 2011

22 APRIL 2013

24 MEI 2013

06 AGUSTUS 2012

08 SEPTEMBER 2012

18 APRIL 2011

27 MEI 2011

26 APRIL 2010

28 MEI 2010

30 MEI 2011

01 JULI 2011

RS POLRI RS. SOEKANTO

JAKARTA

21 NOVEMBER 2011

30 DESEMBER 2011

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

07 MARET 2011

02 APRIL 2011

17 SEPTEMBER 2012

19 OKTOBER 2012

28 JUNI 2010

06 AGUSTUS 2010

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
RSAL MINTOHARDJO
JAKARTA
FK- UPN
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
RS POLRI RS. SOEKANTO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA

RSUP PERSAHABATAN
JAKARTA
RS POLRI RS. SOEKANTO
JAKARTA

DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

Fakultas Kedokteran : UPN VETERAN JAKARTA

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :

Nama Kepaniteraan

: MATA

Tanggal

: 26 APRIL 2010 28 MEI 2010

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang terakhir diikuti :

Nama Kepaniteraan

: ANESTESI

Tanggal

: 22 APRIL 2013 24 MEI 2013

Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked)

: TAHUN 2009 / PERIODE XXIX

Tanggal Yudisium Sarjana Kedokteran

: 28 OKTOBER 2009

Jakarta,

Desember 2013
DEKAN

FK UPN Veteran Jakarta

(dr. Chairunan Hasbullah, MARS)

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket /

/ 2013 / FK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyelesaikan Kepaniteraan Klinik (Junior, Senior) Program Studi Profesi Dokter.
Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta,

Desember 2013

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter

Koordinator Kepaniteraan Klinik

FK UPN Veteran Jakarta

FK UPN Veteran Jakarta

(dr. Ria Maria Theresa, SpKJ)

(dr. Winda Lestari)

BIODATA ANGKAT SUMPAH PROFESI DOKTER

No.

Nama Lengkap

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Tempat & Tanggal Lahir

: SUKABUMI, 16 APRIL 1987

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Agama

: ISLAM

Alamat Rumah

: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116

No. Telepon / Hp

: (0266) 221815 / 081219132421 /081297303465

Tempat Pendidikan

: FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Tahun dan Periode

: TAHUN 2009 / PERIODE XXIX

Nama Orang Tua

: Bapak : H. SEDARIMIN ADNAN

Ibu

Pekerjaan Orang Tua

: Bapak : WIRASWASTA
Ibu

Alamat Orang Tua

: HJ. AMINAH S.SOS

: (PENSIUNAN) DEPARTEMEN TENAGA KERJA

: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116

Anak Ke

: 2 dari 2 bersaudara

FK UPN "VETERAN" JAKARTA

BAGIAN TATA USAHA

SURAT KETERANGAN
No.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan Klinik

Program PSPD)
Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta,

Desember 2013

Kabag Tata Usaha

FK UPN Veteran Jakarta

(Etik Sutoto, SE)

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

Biro Administrasi Akademik

1.

NAMA LENGKAP

FARAH AMSIA KHODIJAH

2.

NRP

092.022.1152 / 205.311.148

3.

JENIS KELAMIN

PEREMPUAN

4.

TEMPAT LAHIR

SUKABUMI

5.

TANGGAL LAHIR

16 APRIL 1987

6.

ALAMAT LENGKAP

7.

NO. TELEPON

8.

TANGGAL YUDISIUM

JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116
(0266) 221815 / 081219132421 /081297303465
DESEMBER 2013

Jakarta,

Desember 2013

(Farah Amsia Khodijah)

PERMOHONAN PEMBUATAN IJAZAH DOKTER

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Tempat / Tgl. Lahir

: SUKABUMI, 16 APRIL 1987

Agama

: ISLAM

Alamat

: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116

No.Telepon / Hp

: (0266) 221815 / 081219132421 /081297303465

Tanggal Yudisium

DESEMBER 2013

Jakarta,

Desember 2013
Pemohon

(Farah Amsia Khodijah)

FK UPN "VETERAN" JAKARTA

BAGIAN PERPUSTAKAAN

SURAT KETERANGAN
No.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAH

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyerahkan / mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah dipinjam.

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta,

Desember 2013

Kabag Perpustakaan
FK UPN Veteran Jakarta

(Bintarti Yusriana, S.Si, M.Si)