Transtorno obsessivo-compulsivo:
possveis subtipos
Ana Gabriela Hounie, Sergio de A Brotto, Juliana Diniz, Priscila J Chacon e
Eurpedes C Miguel
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
Abstract
Several studies suggest that OCD is probably a heterogeneous disorder with several putative subtypes. Differences
in treatment response, disease course, and clinical features are suggestive of the existence of subtypes with
specific underlying pathophysiological substrates. Whether studying OCD from a phenomenological or genetic
standpoint phenotypic characterization becomes crucial. This manuscript summarizes data that support the
existence of a subgroup of OCD related to tics, a group with an early age onset; a possible subgroup related to
rheumatic fever; and a group with poor insight. Validation of these putative subtypes may be possible with
genetic family studies and will contribute to the development of more specific treatments.
Keywords
Introduo
Diversas pesquisas indicam que o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) um transtorno heterogneo. As diferentes taxas
de resposta ao tratamento, os diferentes cursos evolutivos, as
diversas formas de apresentao da sndrome sugerem a existncia de diversos subtipos com possveis bases fisiopatolgicas
especficas. No intuito de estudar o TOC, seja do ponto de vista
fenomenolgico ou gentico, a caracterizao de fentipos clnicos mais precisos torna-se crucial. Neste artigo, enfatizam-se
subgrupos delimitados de acordo com a presena de determinadas caractersticas consideradas importantes na expresso do
fentipo. Assim, salientar-se-o as diferenas clnicas baseadas
na presena ou no de tiques, na idade de incio dos sintomas, na
presena de febre reumtica e na crtica do paciente (insight) em
relao aos sintomas obsessivo-compulsivos.
TOC associado a tiques
Pacientes que, alm do TOC, manifestam tiques crnicos ou
a sndrome de Tourette (ST) parecem constituir um grupo separado com caractersticas especficas de resposta a tratamento, clnicas e fenomenolgicas.
Esse grupo caracteriza-se por uma idade mais precoce de
aparecimento dos sintomas,1 um perfil diferente de comorbidades, por afetar predominantemente o sexo masculino e apresentar um padro distinto de resposta ao tratamento.2,3 Segundo Coffey et al,4 pacientes com TOC e ST apresentaram
taxas mais altas de comorbidades com transtorno de dficit
de ateno com hiperatividade (TDAH), fobia social,
tricotilomania e transtorno dismrfico corporal que as observadas nos pacientes com TOC, mas sem ST. Alm disso, esse
grupo apresenta maior freqncia de transtornos de humor e
de ansiedade, comportamento disruptivo e abuso de substn-
cias do que pacientes com ST ou TOC isoladamente, indicando maior gravidade (Tabela).4
Recentemente, estudos genticos no s encontraram mais
TOC clnico e subclnico em parentes de pacientes com ST
como tambm freqncias mais altas de tiques ou ST em parentes de pacientes com TOC.5,6 Esses achados reforam a idia
de que pelo menos algumas formas de TOC so etiologicamente
relacionadas ST.6
Do ponto de vista fenomenolgico, encontram-se diferenas
entre os pacientes com TOC com e sem tiques quando avaliados com a Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).7
A Y-BOCS, escala mais utilizada para a caracterizao dos
sintomas obsessivo-compulsivos (SOC), constitui-se de oito
categorias de obsesses (de agresso, contaminao, sexuais,
colecionamento, religiosas, de simetria, somticas e diversas)
e de sete categorias de compulses (limpeza, verificao, repetio, contagem, ordenao, colecionamento e diversas).
Embora a gravidade dos sintomas parea no diferir entre os
dois grupos,2 seu nmero e natureza podem ser discriminadores
importantes. Por exemplo, preocupaes de contaminao e
compulses de lavagem foram mais freqentemente observadas em pacientes com TOC sem tiques, enquanto os pacientes
com TOC e tiques so mais propensos a apresentar pensamentos ou imagens violentas e sexuais intrusivas, rituais de
colecionamento e contagem. Compulses tic-like, ou seja,
comportamentos semelhantes a tiques, porm precedidos de
obsesses, foram mais freqentemente encontradas em pacientes com TOC e tiques.1,8
Na tentativa de superar as limitaes dos estudos que apenas
categorizam a presena ou ausncia de sintomas, foi proposta
uma abordagem multidimensional para os sintomas obsessivos. Por meio de uma anlise fatorial dos sintomas listados na
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Y-BOCS, pesquisadores identificaram quatro dimenses de sintomas: (1) obsesses de agresso, sexuais, somticas e religiosas e compulses relacionadas; (2) obsesses e compulses
de simetria, ordenao e contagem; (3) obsesses de contaminao e compulses de limpeza; e (4) obsesses e compulses
de colecionamento. Os fatores 1, 2 e 4 foram mais freqentemente encontrados em pacientes com TOC e tiques do que
naqueles com TOC sem tiques.9
Tambm dentro da fenomenologia, outro modo de abordar a
psicopatologia do TOC e da ST a investigao das experincias subjetivas que acompanham os comportamentos
repetitivos. Uma grande variedade dessas experincias foi descrita associada aos sintomas principais. Essas experincias so
classificadas como cognitivas (pensamentos, idias ou imagens), ansiedade autonmica (sensaes somticas de ansiedade) e fenmenos sensoriais (sensaes subjetivas, sentimentos gerais, sensaes corporais) (Tabela).10
Por meio de um instrumento especfico (Entrevista de Comportamentos Repetitivos USP/Harvard)2 comparam-se as experincias subjetivas associadas aos sintomas dos pacientes com ST e
TOC e TOC apenas. Estes relataram mais fenmenos cognitivos e
de ansiedade autonmica e uma menor freqncia de fenmenos
sensoriais precedendo seus comportamentos repetitivos.2
Relao com a idade de incio do TOC
Estudos epidemiolgicos revelam uma curva bimodal para a
idade de incio dos sintomas: os homens os apresentam numa
idade mais precoce (na infncia ou adolescncia), enquanto as
mulheres, mais na idade adulta. Casos de TOC com incio precoce apresentam maior comorbidade com tiques, mais fenmenos sensoriais e mais compulses tic-like.11* Alm disso,
segundo alguns estudos,12* esses pacientes apresentam pior
prognstico, com curso crnico e pior resposta ao tratamento
com clomipramina, ao contrrio do que ocorre com pacientes
com incio mais tardio. Dada a superposio do fentipo desses dois grupos de pacientes, resta clarificar se so dois
subgrupos distintos ou se, do ponto de vista gentico e/ou
epigentico, a mesma vulnerabilidade que predispe os pacientes aos tiques os predispe a desenvolver TOC precocemen-
*Rosario-Campos MC, Leckman JF, Mercadante MT, Shavitt RG, Prado HS, Sada P, et al. Early-onset obsessive-compulsive disorder as a
possible subgroup. Am J Psychiatry (in press).
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qelas da infeco estreptoccica e de suas conseqentes anormalidades imunolgicas, mesmo na ausncia de sintomas clnicos da FR ou CS. Esses autores propuseram o acrnimo
Pandas (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal Infection) para designar esse
subgrupo de transtornos neuropsiquitricos da infncia. Esse
subgrupo tambm apresenta maior expresso do D8/17 quando comparados a controles. Se a infeco estreptoccica e suas
reaes imunes anormais forem implicadas na determinao
de subtipos clnicos do TOC, novos tratamentos podero ser
utilizados como, por exemplo, profilaxia com antibiticos,
imunoterapia ou plasmaferese20 (ver artigo de Mercadante sobre aspectos neuroimunolgicos neste volume).
.
TOC com crtica prejudicada
A capacidade crtica (insight) que o paciente apresenta em relao aos seus sintomas varia dentro de um continuum, desde
uma crtica preservada, passando por idias supervalorizadas a
delirantes.21 Esses pacientes eram descritos anteriormente como
portadores de estados esquizo-obsessivos ou psicoses obsessivas.23 Pacientes com prejuzo da crtica tendem a apresentar pior
resposta a tratamento farmacolgico e comportamental.21 Eisen
et al,23 entretanto, no encontraram correlao entre o grau de
crtica e a resposta sertralina em um estudo multicntrico. Zohar
et al24 associaram ao agente antiobsessivo a olanzapina, obtendo
melhores resultados que a associao com neurolpticos comuns.
Alguns autores propuseram que o TOC com crtica prejudicada
(poor insight) seja considerado um subtipo diferente ou fazendo
parte de um espectro esquizo-obsessivo.24
Concluso
Diversos achados amparam a noo de que o TOC associado
a tiques representa um dos possveis subtipos clnicos, apresentando algumas caractersticas em comum com outros dois poss-
Referncias
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24. Zohar J, Sasson Y, Amiaz R, Chopra M. Epidemiology and treatment
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OCD Conference February 11-13, 2000 St Thomas US Virgin Islands.
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